超聲技術(shù)診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的研究進(jìn)展

林嫻 綜述 劉雪玲 審校

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧530000)

超聲技術(shù)診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的研究進(jìn)展

林嫻 綜述 劉雪玲 審校

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧530000)

淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是一個(gè)評(píng)價(jià)惡性腫瘤患者分期及預(yù)后的最相關(guān)的指標(biāo)，術(shù)前無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)淋巴結(jié)性質(zhì)對(duì)惡性腫瘤患者非常重要。超聲技術(shù)是臨床目前最常用的術(shù)前淋巴結(jié)評(píng)判工具之一，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的二維灰階超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)是淋巴結(jié)大小、皮質(zhì)厚度、形狀、邊界、淋巴門(mén)及中心壞死區(qū)等評(píng)估，但淋巴結(jié)的血流分布及血管模式等對(duì)淋巴結(jié)疾病的鑒別有著重要的價(jià)值。本文綜述了超聲技術(shù)在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)血流顯像的研究進(jìn)展。

超聲；淋巴結(jié)；轉(zhuǎn)移

轉(zhuǎn)移是大部分惡性腫瘤的特征性表現(xiàn)，估計(jì)約有90%惡性腫瘤患者的死亡與之相關(guān)[1]。轉(zhuǎn)移的早期發(fā)現(xiàn)主要是檢測(cè)惡性腫瘤引流的區(qū)域淋巴結(jié)，即前哨淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移不但是皮膚、乳腺、結(jié)腸、頭頸和其他惡性腫瘤選擇治療方案的最重要因素之一，也是分期及預(yù)后最相關(guān)的指標(biāo)[2]。目前用于檢測(cè)前哨淋巴結(jié)非侵入性成像方式有磁共振成像、電子發(fā)射斷層掃描、計(jì)算機(jī)斷層掃描、正單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝影及超聲[3-7]。其中超聲因其經(jīng)濟(jì)、易重復(fù)、無(wú)輻射的優(yōu)點(diǎn)成為臨床目前最常用的淋巴結(jié)評(píng)判工具。研究表明新生血管與惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生及發(fā)展息息相關(guān)[8]，隨著超聲技術(shù)快速發(fā)展，對(duì)淋巴結(jié)疾病的血流顯像研究也越來(lái)越深入，本文就超聲診斷技術(shù)在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)血流顯像的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 彩色多普勒超聲

彩色多普勒超聲(CDFI)在20世紀(jì)90年代早期已經(jīng)被應(yīng)用于鑒別良惡性淋巴結(jié)[9]。雖然目前研究評(píng)估彩色多普勒超聲在檢測(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感性和特異性產(chǎn)生不一致的結(jié)果，但基本認(rèn)定它是一種鑒別良惡性淋巴結(jié)病變的重要手段[10]。正常情況下，淋巴結(jié)的血液供應(yīng)由淋巴門(mén)區(qū)的小動(dòng)脈呈分支狀供應(yīng)。當(dāng)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移后，腫瘤細(xì)胞生成血管生長(zhǎng)因子，誘導(dǎo)在癌巢間或巢周生成動(dòng)脈和靜脈，在超聲下的血流信號(hào)為邊緣血管[11]。另一方面，淋巴門(mén)血流供應(yīng)系統(tǒng)隨著腫瘤生長(zhǎng)及浸潤(rùn)逐漸被破壞，導(dǎo)致原有的淋巴結(jié)鄰近相連組織的血管或淋巴結(jié)邊緣血管得到血液供應(yīng)。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的中央血流信號(hào)基本來(lái)源于腫瘤巢間的動(dòng)靜脈，因?yàn)榱馨徒Y(jié)組織被腫瘤巢取代時(shí)，先前存在的淋巴結(jié)血管增生，形成與淋巴門(mén)并沒(méi)有關(guān)聯(lián)的中央血管。而CDFI無(wú)法顯示淋巴門(mén)血管提示淋巴結(jié)血管系統(tǒng)已經(jīng)被破壞[12]。

Tschammler等[13]研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的血流分布可歸類(lèi)為：邊緣血管、局灶性無(wú)灌注區(qū)、血管迷行、血管移位。具有其中任何一項(xiàng)或以上可診斷為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。并研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的阻力指數(shù)＞0.8，搏動(dòng)指數(shù)＞1.6，陽(yáng)性率為93%。我國(guó)學(xué)者周建橋等[14]認(rèn)為淋巴結(jié)中央血管和(或)邊緣血管出現(xiàn)是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的重要特征，但結(jié)核性淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)血流分布存在交叉。而良性淋巴結(jié)的重要特征是淋巴門(mén)型血流分布，但淋巴瘤的血流分布與其存在交叉。Yang等[15]和Zaleska-Dorobisz等[16]研究認(rèn)為鑒別淋巴結(jié)良惡性的可靠征象是淋巴結(jié)內(nèi)血管分布模式，而阻力指數(shù)和搏動(dòng)指數(shù)在鑒別淋巴結(jié)性質(zhì)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。散射指數(shù)是淋巴結(jié)的實(shí)質(zhì)中相隔離的血流信號(hào)單元的數(shù)目，指示在淋巴結(jié)內(nèi)血流信號(hào)散射或不連續(xù)的程度。Kagawa等[17]報(bào)道，良性淋巴結(jié)散射指數(shù)沒(méi)有變化，而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的散射指數(shù)明顯高于良性淋巴結(jié)，并且在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中散射指數(shù)隨著淋巴結(jié)大小增加而增加。

2 微血管的顯像

病理組織學(xué)已證實(shí)在轉(zhuǎn)移早期階段轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)顯示豐富的血流及新生微血管[18-19]。但彩色多普勒受限于低信噪比和角度依賴性，對(duì)血流速度在壁濾波閾值以下的血管及惡性腫瘤新生的微血管(血流信號(hào)＜1 mm，流量很低3～5 cm/s)無(wú)法完全準(zhǔn)確地顯示，進(jìn)而對(duì)血流分布類(lèi)型的判斷造成影響[20-21]。

能量多普勒超聲檢查(PDI)自從引入以來(lái)已經(jīng)常用于評(píng)估淋巴結(jié)病變，它不受探測(cè)角度的影響，靈敏度高，不受尼奎斯特極限頻率的影響，能顯示低流量、低流速的血流不出現(xiàn)混迭現(xiàn)象[22-23]。與頻譜多普勒分析的搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)區(qū)分轉(zhuǎn)移性和良性淋巴結(jié)性質(zhì)有所不同，能量多普勒超聲提供了關(guān)于淋巴結(jié)內(nèi)血管的模式。許多以前的研究報(bào)告了能量多普勒超聲的血管模式分析對(duì)于惡性和良性淋巴結(jié)分化的有效性，其可清晰顯示淋巴結(jié)內(nèi)及邊緣大小不均、彎曲走行的微小血管，顯像低速度血流的敏感性和連續(xù)性方面明顯優(yōu)于彩色多普勒超聲。但研究報(bào)告還指出PDI在分辨結(jié)核性淋巴結(jié)炎及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中的局限性，因?yàn)檫@兩種疾病的血管模式有著部分重疊[24-25]。近年來(lái)三維能量多普勒超聲廣泛應(yīng)用于臨床，三維能量多普勒超聲與二維圖像相比可以更全面的顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的血管異常如非淋巴門(mén)血流分布特征或血流增多[25]。

E-FLOW成像及ADF分別是ALOKA公司及東芝公司近年開(kāi)發(fā)新的血流成像模式，它們避免了傳統(tǒng)CDFI造成的偽像，控制了靈敏度高的同時(shí)血流的溢出情況，提高了血流的空間及時(shí)間分辨率，因此可以更加細(xì)微地動(dòng)態(tài)顯示微小低速血流的情況。它們的原理應(yīng)用復(fù)合脈沖波發(fā)射技術(shù)(短脈沖、寬頻帶)的同時(shí)寬帶接收，并抑制自相干成像中的運(yùn)動(dòng)偽差，使彩色血流信號(hào)與二維灰階信號(hào)形成更顯著的差異[26-27]。李濤等[28]認(rèn)為E-FLOW完全可以取代PDI，因?yàn)椴捎枚嗥绽粘上裨淼腅-FLOW，改善了PDI因采用具有較大動(dòng)態(tài)范圍及能量成像所造成的空間分辨率相對(duì)較差，易出現(xiàn)閃爍偽像和血流溢出等問(wèn)題。劉海峰等[29]研究提示E-FLOW能更細(xì)微的顯示腫瘤及轉(zhuǎn)移灶中的末梢血流，顯示淋巴結(jié)灌注情況。

超微血管顯像(SMI)技術(shù)是目前全新的血流成像技術(shù)，能夠識(shí)別血流及組織運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的噪聲及與其混疊的低速、極低速血流信號(hào)，通過(guò)智能化測(cè)量及自適應(yīng)的信號(hào)處理技術(shù)去除噪聲，顯像極低速血流信號(hào)，并擁有較常規(guī)超聲檢查更少的運(yùn)動(dòng)偽影及更高的空間分辨率，從而應(yīng)用于頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管[30]，逐漸在檢測(cè)惡性腫瘤新生血管，鑒定淋巴結(jié)性質(zhì)方面得到關(guān)注，并延伸至小兒隱睪研究[31]。

Yanma等[32]研究表明CDFI表現(xiàn)為血供較少的惡性腫瘤并非真正的缺乏微小血管血流，而SMI在檢測(cè)較高級(jí)別的血流量(3級(jí))更敏感，所以更敏感地檢測(cè)到腫瘤新生的微小血管。Priscilla Machado等[33]研究表明與標(biāo)準(zhǔn)的CDI和PDI相比，SMI模式能更詳細(xì)的可視化甲狀腺的微血管血流量，更好的描述血管分支。而國(guó)內(nèi)研究，詹嘉等[34]證實(shí)SMI對(duì)極低速血管的顯像優(yōu)于能量多普勒及高級(jí)動(dòng)態(tài)血流成像(ADF)。Ryoo等[35]研究指出常規(guī)的功率多普勒超聲檢查不能在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中看到微小的慢流正弦血管，而通過(guò)SMI檢查可以使轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中具有低流速的異常竇狀新生血管結(jié)構(gòu)的可視化，有利于鑒別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)疾病和結(jié)核性淋巴結(jié)炎。金佳美等[36]發(fā)現(xiàn)雖然SMI及CDFI與CEUS對(duì)微血管分布類(lèi)型的一致性均較高(Kappa=0.672、0.793)，但SMI具有更高的Kappa值，提示SMI對(duì)于淋巴結(jié)內(nèi)微血管分布類(lèi)型的判斷更為可靠。

3 超聲造影

超聲造影(CEUS)是繼二維超聲、彩色多普勒之后超聲技術(shù)的再一次跳躍性發(fā)展。超聲造影是通過(guò)靜脈注射微泡造影劑，讓造影劑隨著血液循環(huán)到達(dá)靶器官，再利用微泡造影劑的聲散射性能，與周?chē)M織形成聲阻抗差，增加血液共振和血管化可視化[37]。因此，CEUS可以達(dá)到類(lèi)似于增強(qiáng)CT或MRI上組織血管的顯像。而且超聲造影劑直徑小于8 μm，可經(jīng)呼吸排出體外，且不漏出于血管之外，屬于純血池造影劑，不良反應(yīng)發(fā)生率極低，具有實(shí)時(shí)、無(wú)污染、無(wú)輻射等特點(diǎn)[38]。

目前國(guó)內(nèi)臨床上最常用的是第2代低機(jī)械指數(shù)型SonoVue超聲造影劑，它的應(yīng)用可以使淋巴結(jié)中更多和更微小的血管被識(shí)別，使精確的描述內(nèi)部血管結(jié)構(gòu)以及淋巴結(jié)血管分布模式變得可能，特別是在邊界大小的淋巴結(jié)比較有價(jià)值[39]。De等[40]共收集111例患者的腫大淋巴結(jié)，將其超聲造影圖像分為4種類(lèi)型：高強(qiáng)度均勻灌注、中等強(qiáng)度均勻灌注、不均勻灌注、4.無(wú)灌注。良性主要表現(xiàn)為1型及2型灌注類(lèi)型，惡性主要表現(xiàn)為3型及4型灌注類(lèi)型。研究結(jié)果表明，CEUS的診斷準(zhǔn)確性、敏感性和特異性(80%、72%和85.2%)高于彩色多普勒檢查(63.0%、46.0%和78.6%)，且它們ROC曲線的曲線下面積(AUC)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ohta等[41]研究發(fā)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)超聲造影延遲期的灌注缺損以及快進(jìn)快退的灌注模式對(duì)于乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有很強(qiáng)的提示作用，這種技術(shù)對(duì)于確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶特別是在早期階段的轉(zhuǎn)移灶更有價(jià)值。

超聲造影的相應(yīng)時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的鑒別也是一種非常重要的方法。Sharma等[42]的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的衍生峰強(qiáng)度(DPI%)較低，區(qū)域血容量(RBV)也低。在良性和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，峰值時(shí)間(TTP，s)和曲線下面積(AUC，cm2)是相似的。增強(qiáng)模式可以最準(zhǔn)確地區(qū)分良惡性淋巴結(jié)性質(zhì)，并認(rèn)為CEUS最適用于評(píng)估在灰度和多普勒評(píng)估性質(zhì)不確定方面的淋巴結(jié)。Ouyang等[43]用Qontrax軟件分析51名腋窩淋巴結(jié)CEUS的時(shí)間-強(qiáng)度曲線，參數(shù)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)以向心性增強(qiáng)為主(66.7%)及非均質(zhì)增強(qiáng)為主(55.6%)，其中少部分可見(jiàn)充盈缺損(25.9%)；而良性淋巴結(jié)以均勻增強(qiáng)為主(80%)及離心性增強(qiáng)為主(56.0%)。兩者淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)內(nèi)高灌注區(qū)(SImax)與低灌注區(qū)的差值(SImin)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 展望

各種超聲血流顯像技術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，CEUS在淋巴結(jié)鑒別應(yīng)用上得研究尚少，并且鮮有大樣本的對(duì)比研究，目前尚未成為常規(guī)鑒別手段。SMI相比于CEUS其操作簡(jiǎn)單，無(wú)創(chuàng)，并且經(jīng)濟(jì)及可重復(fù)性高，臨床上顯像小型或微型的血流狀態(tài)，而無(wú)需造影劑存在。超聲造影技術(shù)與SMI結(jié)合，不但能通過(guò)MFI微血管造影成像更好地顯示異常病變的架構(gòu)血管，還能對(duì)有臨床價(jià)值的微小血管的顯示達(dá)到極致，也許會(huì)使下一步淋巴結(jié)血流顯像研究更進(jìn)一步，為臨床早期淋巴結(jié)性質(zhì)鑒別提供更確切的診斷依據(jù)。

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Research progress of ultrasound technology in the diagnosis of metastatic lymph nodes.

LIN Xian,LIU Xue-ling.Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning 530000,Guangxi,CHINA

Lymph node metastasis is the most relevant index to evaluate the stage and prognosis of patients with malignant tumor,and accurate prediction of lymph nodes with preoperative noninvasive or minimally invasive is very important for these patients.Ultrasound technique is one of the most commonly used preoperative lymph node evaluation tools.The criteria used for diagnosing lymph node metastasis with gray-scale sonography are lymph node size(short-axis diameter/long-axis diameter),cortical thickness,shape,nodal borders,central necrosis and absence of echo-rich hilar structures.Furthermore,the assessments of vascularity and blood flow distribution within lymph nodes on ultrasound have been reported to provide useful diagnostic information.In this paper,we review the research progress of ultrasound technology in metastatic lymph node blood flow imaging.

Ultrasound;Lymph node;Metastasis

R730.231

A

1003—6350（2017）18—3024—04

2016-11-25)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.029

劉雪玲。E-mail：nnlxl@sina.com