西班牙醫(yī)療保險覆蓋中醫(yī)服務(wù)現(xiàn)狀及分析

周冰 南繼紅 陳薺 崔永強(qiáng) 軟洪琤

·海外中醫(yī)·

西班牙醫(yī)療保險覆蓋中醫(yī)服務(wù)現(xiàn)狀及分析

周冰 南繼紅 陳薺 崔永強(qiáng) 軟洪琤

中醫(yī)服務(wù)在西班牙并未被其國家醫(yī)療保險所覆蓋，但部分私人醫(yī)療保險公司已在嘗試覆蓋包括針灸在內(nèi)的自然療法，只是在報銷比例、次數(shù)及上限等方面有所不同。衛(wèi)生政府、醫(yī)療服務(wù)提供者、醫(yī)療保險公司及保險使用者等都是醫(yī)療保險體系的不同利益相關(guān)者，兼顧平衡各方利益，實(shí)現(xiàn)共贏合作，通過保險途徑來拓展中醫(yī)服務(wù)，可能是“中醫(yī)走出去”和中醫(yī)推廣的可行渠道之一。

中醫(yī)； 中醫(yī)服務(wù)； 針灸； 補(bǔ)充醫(yī)學(xué)； 醫(yī)療保險； 西班牙

西班牙在歷史上是絲綢之路的重要國家之一，目前仍是歐洲重要經(jīng)濟(jì)體之一，對世界經(jīng)濟(jì)格局形成具有重要影響。中醫(yī)在西班牙的發(fā)展與許多其他國家相似，近年來接受中醫(yī)藥和針灸療法的人群也在不斷擴(kuò)大。西班牙政府對針灸采取觀望或默許的態(tài)度[1]，但也在嘗試探討將包括中醫(yī)在內(nèi)的補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)(簡稱補(bǔ)充醫(yī)學(xué))納入其國民衛(wèi)生體系，如對草藥制定規(guī)章進(jìn)行監(jiān)管。目前有關(guān)中醫(yī)服務(wù)納入西班牙醫(yī)療保險的具體情況還不明朗，本文簡要概述其保險覆蓋現(xiàn)狀并通過其相關(guān)利益者分析探討中醫(yī)推廣的可能渠道。

1 西班牙醫(yī)療保險覆蓋中醫(yī)服務(wù)現(xiàn)狀

西班牙作為高社會福利制國家，其衛(wèi)生保健體系在現(xiàn)代的發(fā)展經(jīng)歷了從社會保險體制(社會籌資)到國民衛(wèi)生服務(wù)體系(國家稅收籌資為主)的改革轉(zhuǎn)變過程。隨著西班牙國民衛(wèi)生服務(wù)體系的建立，社會醫(yī)療保險(國家醫(yī)療保險)覆蓋人群比例日益增加，從1978年的81.7%增長到2005年的99.5%[2]。西班牙公民包括合法取得居留權(quán)的移民都可以享受公立醫(yī)療體系，國家醫(yī)療保險覆蓋程度較高。國家醫(yī)療保險之外，私人醫(yī)療保險(商業(yè)醫(yī)療保險)在西班牙同樣很發(fā)達(dá)，并且被民眾普遍接受，是免費(fèi)就醫(yī)的有益補(bǔ)充[3]。相關(guān)材料表明，西班牙全國99.98%的人都加入了醫(yī)療保險[4]。

西班牙政府至今仍然沒有承認(rèn)中醫(yī)的合法地位，也未將其納入國民衛(wèi)生服務(wù)體系，國家醫(yī)療保險并不覆蓋針灸和中醫(yī)藥。在西班牙六七十家提供商業(yè)醫(yī)療保險服務(wù)的公司中，已有部分公司開始嘗試提供覆蓋針灸服務(wù)的相關(guān)保險產(chǎn)品，一般包含在自然療法附加險之中，只是在報銷比例、次數(shù)及上限等方面略有不同。例如AXA保險公司的3種附加險中只有1種覆蓋針灸(Optima, Optima Familiar和 Optima Plus，只有Optima Plus覆蓋)，報銷比例是90%。信諾西班牙分公司只提供一種50人以上的企業(yè)團(tuán)體險，包括信諾健康計劃醫(yī)療小組和信諾健康計劃兩種，都涵蓋針灸服務(wù)，報銷比例是80%，年度上限是900歐元，年度針灸次數(shù)是20次[5]。DKV西班牙分公司的國際醫(yī)療險計劃里自然療法報銷每次最高不超過50歐元，針灸每年不超過30次[6]。保柏Sanitas公司規(guī)定針對75歲以下參保人員報銷50%自然療法費(fèi)用，每年最高400歐元，沒有次數(shù)限制，可報銷醫(yī)生認(rèn)為必要的治療設(shè)備和材料費(fèi)用[7]。保險公司通常給接受西醫(yī)醫(yī)生治療的患者報銷針灸費(fèi)用，很少有保險公司覆蓋沒有西醫(yī)背景的針灸師的服務(wù)。

2 中醫(yī)醫(yī)療保險利益相關(guān)者分析——探討保險途徑推廣中醫(yī)

2.1 政府主導(dǎo)，項目投入，互利共贏

西班牙實(shí)行衛(wèi)生系統(tǒng)分權(quán)制，衛(wèi)生部和17個自治區(qū)各司其職。西班牙衛(wèi)生部負(fù)責(zé)制定衛(wèi)生戰(zhàn)略，包括部門之間的合作和基本的衛(wèi)生立法，定義國家衛(wèi)生體系下的基本服務(wù)包，管理國際衛(wèi)生事務(wù)、藥品政策及醫(yī)學(xué)教育等。自治區(qū)享有較大的立法能力，但仍受中央政府基本法律的限制，負(fù)責(zé)各自的衛(wèi)生計劃、本地區(qū)的衛(wèi)生保健籌資、組織和管理本地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提供[2]。西班牙國民衛(wèi)生服務(wù)體系主要通過自治區(qū)的行政區(qū)進(jìn)行管理。

伴隨中醫(yī)的盛行和將補(bǔ)充醫(yī)學(xué)納入衛(wèi)生體系的發(fā)展戰(zhàn)略，西班牙政府正在逐步建立包括中醫(yī)藥在內(nèi)的補(bǔ)充醫(yī)學(xué)法律法規(guī)。如西班牙1998年建立了覆蓋草藥的上市后監(jiān)管系統(tǒng)；2007年制定專門的Directive 2001/83/EC草藥規(guī)章(根據(jù)《歐盟傳統(tǒng)草藥指令2004/24/EC》進(jìn)行修訂)，草藥被視為處方藥和非處方藥受到監(jiān)管，銷售要滿足保健品和營養(yǎng)品的要求；2009年實(shí)施“草藥產(chǎn)品的制造規(guī)則”，草藥生產(chǎn)采取與傳統(tǒng)制藥GMP相同的監(jiān)管，定期對生產(chǎn)企業(yè)和實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢查；2011年頒布的國家藥典涵蓋草藥內(nèi)容，具有法律效力[8]。

西班牙目前還沒完全走出經(jīng)濟(jì)危機(jī)，將補(bǔ)充醫(yī)學(xué)納入衛(wèi)生體系的嘗試與其縮緊支出驅(qū)動醫(yī)療體制的改革[9]一致，均是其在經(jīng)濟(jì)危機(jī)大背景下的衛(wèi)生策略。2014年11月，北京市中醫(yī)管理局與西班牙加泰羅尼亞自治區(qū)就在巴塞羅那市建設(shè)歐洲中醫(yī)藥發(fā)展促進(jìn)中心事宜的商談中，西班牙方原則上同意在免費(fèi)提供土地的基礎(chǔ)上，對原有限制中醫(yī)藥的部分政策做出變通，以滿足開辦中醫(yī)藥發(fā)展促進(jìn)中心的需要，并商定下一步雙方將就中藥使用和學(xué)歷認(rèn)定成立兩個專門工作小組，盡快組成并開展實(shí)質(zhì)性技術(shù)磋商[10]。西班牙方愿意對原有限制中醫(yī)藥的部分政策做出變通，啟示中醫(yī)立法和海外推廣還得在政府支持下開展。西班牙各自治區(qū)擁有較大的立法權(quán)力，中國衛(wèi)生部門主要還得與其各自治區(qū)衛(wèi)生部門磋商洽談，兼顧雙方利益，互惠互利，通過項目投入帶動當(dāng)?shù)禺a(chǎn)業(yè)發(fā)展，逐步推動中醫(yī)納入其醫(yī)療保險和衛(wèi)生體系，并最終推進(jìn)中醫(yī)在西各自治區(qū)的立法工作方面有更多的話語權(quán)。

2.2 醫(yī)療服務(wù)提供者借助市場作用爭取權(quán)益

西班牙三級衛(wèi)生體系包括全科醫(yī)生、基層衛(wèi)生中心和綜合醫(yī)院，是醫(yī)療服務(wù)提供者的主體，但近些年隨著醫(yī)療體制改革，私人化服務(wù)比例正在逐步提高。西班牙政府向醫(yī)院一攬子購買其醫(yī)療服務(wù)，允許除公立醫(yī)院以外的私立醫(yī)院和公私合作的混合所有制醫(yī)院加入醫(yī)療服務(wù)市場[11]。2010年，西班牙公立醫(yī)院大概只占40%，其余皆為私人醫(yī)院，私人醫(yī)院40%的出院費(fèi)用由國民衛(wèi)生體系報銷[12]。2012年12月馬德里地區(qū)議會同意私有化6個2008年根據(jù)PFI計劃(類似于英國的私人融資計劃)建立的醫(yī)院和27個基層衛(wèi)生中心[8]，使得私人醫(yī)院服務(wù)比例進(jìn)一步提高。西班牙采取以政府為主導(dǎo)的全民免費(fèi)醫(yī)療體制，在保障全體國民享受到公平醫(yī)療的同時，為了提高公費(fèi)醫(yī)療體系的效率，在醫(yī)療服務(wù)體系中又積極引入市場因素，允許成立私人醫(yī)院，私立醫(yī)院在政府的監(jiān)管下同公立醫(yī)院開展競爭，以競爭促進(jìn)效率。

西班牙部分公立醫(yī)院和私人醫(yī)院可提供針灸服務(wù)，用于鎮(zhèn)痛、治療心臟疾患和婦幼保健等方面。如部分西班牙公立醫(yī)院中設(shè)有“疼痛門診”，由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并在本國學(xué)習(xí)過針灸的醫(yī)生為諸痛患者進(jìn)行針灸治療[13]；加泰羅尼亞自治區(qū)享有聲譽(yù)的巴塞羅那兒童醫(yī)院引入針灸療法，針對青少年的疼痛、胎位不正孕婦等患者進(jìn)行治療并展開相關(guān)研究[14]。西班牙醫(yī)院中的針灸服務(wù)更多的是用于科學(xué)研究，與國家和私人保險體系沒有多大關(guān)系。在西班牙提供中醫(yī)服務(wù)的主要機(jī)構(gòu)還是中醫(yī)或針灸診所，類似于國內(nèi)的中醫(yī)保健中心，該類中心的中醫(yī)服務(wù)為部分私人保險公司覆蓋。該類診所成立須獲得當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門批準(zhǔn)，診所負(fù)責(zé)人要有西班牙認(rèn)可的自然療法的文憑，是正規(guī)大學(xué)畢業(yè)的醫(yī)生或者有合伙人是醫(yī)生。提供中醫(yī)服務(wù)的主要從業(yè)人員為中醫(yī)或針灸從業(yè)者，他們背景各異，水平參次不齊，魚龍混雜，有來自中國受過或未受過正規(guī)中醫(yī)教育的人員，也有就在西班牙受過一段時間培訓(xùn)的各行各業(yè)對中醫(yī)感興趣的人員。還有一部分提供針灸服務(wù)的人員就是一些有著西醫(yī)正規(guī)教育背景并參與過中醫(yī)針灸培訓(xùn)的西醫(yī)醫(yī)護(hù)人員和理療師等。

近年，西班牙正在嘗試將補(bǔ)充醫(yī)學(xué)納入國民衛(wèi)生體系，逐步規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)學(xué)服務(wù)。在西班牙提供中醫(yī)服務(wù)的中醫(yī)診所，要了解所在區(qū)域政策，在合法范圍內(nèi)運(yùn)營，并與當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)組織、補(bǔ)充醫(yī)學(xué)研究團(tuán)隊、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及私人保險公司等建立聯(lián)系，共同開拓西班牙醫(yī)療市場，提升中醫(yī)影響力，從下而上發(fā)揮市場作用，引導(dǎo)西班牙政府部門做出有利于中醫(yī)發(fā)展的舉措，爭取更多權(quán)益。在西班牙政府宏觀調(diào)控和市場引導(dǎo)機(jī)制下，中醫(yī)服務(wù)可進(jìn)一步嘗試進(jìn)入西班牙的私人醫(yī)院、公立醫(yī)院甚或三級衛(wèi)生體系，沒有必要一定建立補(bǔ)充醫(yī)學(xué)科或針灸科，只要中醫(yī)各種醫(yī)療技術(shù)能夠用起來，為西班牙民眾提供多一種治療選擇，那么也是中醫(yī)海外推廣的成果。

2.3 中醫(yī)自身發(fā)展推動醫(yī)療保險公司承保

西班牙自2002年完成從中央到自治區(qū)的衛(wèi)生分權(quán)制度后，總的衛(wèi)生支出費(fèi)用增速加快。西班牙的公共醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支出占總衛(wèi)生支出經(jīng)費(fèi)比例自1980年到2000年逐步下降，在隨后十幾年中維持在71%左右；私人保險報銷的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支出比例自1980年到2000年都維持在4%以內(nèi)，自2005年以后增長維持在6%左右；個人自費(fèi)支出近20年逐步下降維持在21%左右。總體的私人支出費(fèi)用(私人保險和個人自費(fèi))比例在1990年是21.3%，到2005年顯著增長到30%，近些年來維持在這個水平上下，這可能與西班牙90年代后期針對保險服務(wù)提供商減免15%稅收來刺激私人保險市場發(fā)展的舉措有關(guān)[11]。西班牙的私人保險主要有3類，純個人購買保險、公務(wù)員共同基金和企業(yè)主購買保險。西班牙私人保險覆蓋人口比例在1990年大概在13.1%～18.7%，這一數(shù)據(jù)在近些年稍有上升，大概平均在15%，而部分地區(qū)如馬德里、加泰羅尼亞和巴利阿里群島比例更高，在20%以上[12]。

西班牙的私人保險公司眾多，雖對針灸服務(wù)有所覆蓋，但很少報銷中藥，一般是并入針灸費(fèi)用里。中醫(yī)險在西班牙以一種附加險的形式存在，難以進(jìn)入主流保險，更不用說推出單獨(dú)的中醫(yī)險了。雖然市場有需求，但中醫(yī)保險難以推出，與多種因素有關(guān)，其中與中醫(yī)本身發(fā)展也相關(guān)。首先中醫(yī)的理論體系與西醫(yī)理論體系完全不同，它是建立在中國古代哲學(xué)思想之上，很多內(nèi)容尚未或暫時不能用現(xiàn)代科學(xué)理論進(jìn)行闡述，所以還難以被大多數(shù)西方人所理解。其次，按照西醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)的診斷不明確也不規(guī)范，容易產(chǎn)生誤診，這也是為什么保險公司愿意為從事針灸的西醫(yī)醫(yī)生保險。如果中醫(yī)按照西醫(yī)的模式進(jìn)行診療，就會失去很多中醫(yī)特色，療效也會大打折扣，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的診療難以建立。再有，中草藥的使用千差萬別，治療同一種病癥的草藥費(fèi)用可以差之千里，保險公司很難掌控患者所需實(shí)際費(fèi)用。此外，中醫(yī)從業(yè)人員水平參差不齊，加劇保險公司的不信任。由于西班牙政府對中醫(yī)沒有行業(yè)規(guī)定，有西醫(yī)資質(zhì)和沒有西醫(yī)資質(zhì)的人都可以通過短期培訓(xùn)后就開始中醫(yī)實(shí)踐活動。有的西醫(yī)醫(yī)生在中國學(xué)習(xí)很長時間，有的可能在西班牙只參加過幾周的培訓(xùn)，造成醫(yī)療質(zhì)量差別很大。因此，中醫(yī)理論的特殊性、中醫(yī)診療的不確定性、草藥費(fèi)用巨大的差異性以及從業(yè)人員中醫(yī)水平的不同等各種因素，都增加了保險公司的風(fēng)險評估和實(shí)際操作難度。如果用保西醫(yī)的方法保中醫(yī)，顯然也不切實(shí)際，所以目前西班牙市場上保中醫(yī)的險種極為少見。

保險公司在制定費(fèi)率時，要在精算的基礎(chǔ)上測算出未來的經(jīng)營成本，然后在經(jīng)營成本的基礎(chǔ)上加上一定的利潤，作為最終的價格，以保證承保業(yè)務(wù)的盈利。中醫(yī)發(fā)展的不確定性使得保險公司在精算方面和風(fēng)險評估等方面存在不少困難，如何打消保險公司對于中醫(yī)安全性和有效性的疑慮，幫助保險精算經(jīng)營成本，中醫(yī)循證科研和衛(wèi)生費(fèi)用評估等必不可少。另外，建立中醫(yī)相關(guān)國際標(biāo)準(zhǔn)有利于中醫(yī)服務(wù)的規(guī)范化管理，目前世界中醫(yī)藥聯(lián)合會正在推進(jìn)西中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)工作，已經(jīng)出版了《世界中醫(yī)(含針灸)診所設(shè)置與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》(SCM 0004-2010)《國際中醫(yī)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職稱分級標(biāo)準(zhǔn)》(SCM 0008-2011)以及《世界中醫(yī)學(xué)本科(CMD前)教育標(biāo)準(zhǔn)》(SCM 0003-2009)等眾多標(biāo)準(zhǔn)，此舉可促進(jìn)保險公司等對中醫(yī)服務(wù)的正確認(rèn)識。此外，如果保險公司能夠借助中國大陸的中醫(yī)保險經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，設(shè)計出能夠讓政府、保險公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者等利益共享的險種，中醫(yī)保險應(yīng)該有光明的前途。

2.4 中醫(yī)宣傳告知保險使用者多一種選擇

西班牙政府采取政府統(tǒng)籌主導(dǎo)和市場機(jī)制參與的醫(yī)療保險體系，西班牙2012年皇家法令帶來改革的影響，就是公共醫(yī)療權(quán)利不再基于普通稅收而是基于個人對社會保障體系的貢獻(xiàn)，而政府也設(shè)置了新的、更高的共同支付額度來分擔(dān)成本，導(dǎo)致以前免費(fèi)的藥品和服務(wù)不再免費(fèi)[9]。目前醫(yī)療保險在全世界呈現(xiàn)“個人多掏錢”的趨勢，西班牙也不例外。西班牙民眾要想減少個人自掏腰包的醫(yī)療費(fèi)用比例，購買合適的私人保險作為有益的補(bǔ)充仍有必要，另外就是做好自我預(yù)防保健工作，防患于未然，患慢性病后采用一些保險覆蓋的安全有效的補(bǔ)充替代療法，在獲得不錯療效的同時，也能節(jié)省費(fèi)用。

中醫(yī)各種手段的宣傳對于西班牙民眾選用安全有效的服務(wù)和中醫(yī)市場拓展很有必要。西班牙歐洲中醫(yī)基金會與中國《中醫(yī)雜志》社合作，發(fā)行《中醫(yī)雜志》西文版及自辦宣傳欄目，部分中醫(yī)專業(yè)學(xué)會舉辦中醫(yī)展，部分西班牙電視臺邀請明星和中醫(yī)專家為民眾展示針灸的節(jié)目等都為中醫(yī)的普及和推廣起到了積極作用。

2.5 其他利益相關(guān)者共同參與

醫(yī)療保險體系利益相關(guān)者眾多，國內(nèi)外制藥企業(yè)及中醫(yī)學(xué)會等皆有相關(guān)。自從歐盟草藥指令生效以后，中成藥在歐洲的使用已經(jīng)呈現(xiàn)明顯下降趨勢，但樂觀的是，目前在西班牙已有GMP中藥企業(yè)可以為中醫(yī)師的中草藥處方即時配成成藥。國內(nèi)制藥企業(yè)若想進(jìn)入西班牙市場，還需了解歐盟和西班牙有關(guān)草藥的相關(guān)法律法規(guī)，按照西班牙的要求生產(chǎn)合格的產(chǎn)品。曾經(jīng)有一家阿根廷的制藥企業(yè)生產(chǎn)的中成藥因含有違禁藥物而被禁止進(jìn)入西班牙市場，制藥企業(yè)應(yīng)引以為鑒。西班牙中醫(yī)學(xué)會組織應(yīng)加強(qiáng)與中國中醫(yī)學(xué)會組織的聯(lián)系和合作，為會員們爭取和維護(hù)相關(guān)的利益，鼓勵促進(jìn)和組織他們的繼續(xù)再教育，規(guī)范會員們的中醫(yī)實(shí)踐和服務(wù)等。

3 結(jié)語及展望

中醫(yī)在西班牙越來越受到廣大民眾的歡迎，雖然現(xiàn)在仍然處于未規(guī)范行業(yè)，但是從歐洲發(fā)展趨勢來看，今后中醫(yī)作為補(bǔ)充醫(yī)學(xué)的一員，必將納入西班牙國民衛(wèi)生體系。通過中醫(yī)保險途徑來拓展中醫(yī)推廣渠道，兼顧衛(wèi)生政府、醫(yī)療服務(wù)提供者、醫(yī)療保險公司及保險使用者等各方利益，互利共贏，建立中醫(yī)藥海外推廣合作網(wǎng)絡(luò)，組建中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易智庫平臺及工作組，共同探討中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易相關(guān)熱點(diǎn)問題，各方面力量形成合力，必將促進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易工作的發(fā)展，讓中醫(yī)藥服務(wù)于世界上更多的民眾。

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(本文編輯： 韓虹娟)

北京市中醫(yī)管理局行政事業(yè)性項目——“醫(yī)療保險與海外中醫(yī)藥服務(wù)初步調(diào)查”

100053 北京，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院國際合作辦公室

周冰(1981- )，女，博士，主治醫(yī)師。研究方向：針灸推拿、中醫(yī)心理學(xué)及中醫(yī)國際化。E-mail: bingzhoutcm@yahoo.com

崔永強(qiáng)(1965- )，本科，主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥、針灸、標(biāo)準(zhǔn)研究及國際化交流與合作。E-mail: futuretcm@yahoo.com

R199

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.01.024

2016-07-06)