經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理的研究進(jìn)展

周 淳，張凌云

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經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理的研究進(jìn)展

周 淳，張凌云

對(duì)目前臨床上常用的口腔護(hù)理方法、頻次、口腔護(hù)理液的選用、口腔衛(wèi)生狀況的評(píng)估等進(jìn)行綜述，指出應(yīng)從減少護(hù)士操作時(shí)間、節(jié)約人力成本出發(fā)，對(duì)口腔護(hù)理用具加以改進(jìn)，同時(shí)研制有適合經(jīng)口氣管插管病人口腔衛(wèi)生狀況的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具。

氣管插管；口腔護(hù)理；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；口腔護(hù)理液；口腔衛(wèi)生狀況

隨著危重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，重癥醫(yī)學(xué)從原始的心肺復(fù)蘇轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗯K器器官功能的救治，而機(jī)械通氣作為其中主要治療手段，經(jīng)口氣管插管作為建立呼吸通道及維持生命體征的有效措施被廣泛應(yīng)用。其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是機(jī)械通氣病人臨床常見且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[1],據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道VAP發(fā)生率可達(dá)22.23%～83.33%[2-4]，死亡率高達(dá)20%～71%[5]。其中口腔衛(wèi)生狀況與VAP的發(fā)生密切相關(guān)[6-7]。因此,改善氣管插管病人的口腔衛(wèi)生狀況，提高口腔護(hù)理質(zhì)量，已越來(lái)越得到眾多學(xué)者的重視。本研究對(duì)近年來(lái)有關(guān)口腔護(hù)理方法、頻次、口腔護(hù)理液的選用、口腔衛(wèi)生狀況的評(píng)估等研究狀況進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理的重要性

經(jīng)口氣管插管病人因插管后口腔、呼吸道呈持續(xù)開放狀態(tài)，病人吞咽、咀嚼功能受到限制，無(wú)法通過口腔攝取食物和液體；因插管、牙墊等阻礙，限制了護(hù)士的操作，致使很難徹底清除牙縫、舌面、牙齦、舌苔及皺襞內(nèi)的污垢等，加之大量廣譜抗生素的應(yīng)用，反復(fù)吸痰損傷下呼吸道黏膜[2]。上述這些因素使病人口腔黏膜的屏障功能、自凈功能降低，致細(xì)菌繁殖，引起牙菌斑、口腔潰瘍、口腔黏膜破損等口腔問題。細(xì)菌沿著氣管插管壁下移，進(jìn)入肺部，引起VAP。其中革蘭陰性桿菌為主要致病菌，達(dá)63.9%～78.2%[6-7]。目前認(rèn)為口咽部定植細(xì)菌的誤吸是經(jīng)口氣管插管病人VAP發(fā)生的重要機(jī)制[8]。因此，經(jīng)口氣管插管病人口腔衛(wèi)生狀況、口腔護(hù)理質(zhì)量受到醫(yī)院感染控制、臨床護(hù)理管理人員等多方的重視，對(duì)經(jīng)口氣管插管病人進(jìn)行口腔護(hù)理具有重要意義[9]。通過提高口腔護(hù)理質(zhì)量，改善經(jīng)口氣管插管病人的口腔衛(wèi)生狀況，減少口腔內(nèi)細(xì)菌的定植，從而達(dá)到減少VAP發(fā)生的目的。

2 經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理現(xiàn)狀

2.1 口腔護(hù)理方法 傳統(tǒng)的經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理方法為擦拭法，即用止血鉗夾住棉球按一定順序進(jìn)行擦拭，吸引器洗凈口腔內(nèi)殘余液體。有研究表明：這種普遍應(yīng)用臨床多年的方法不易剔除牙縫中的食物殘?jiān)褒X齦槽內(nèi)的軟垢[10]；同時(shí)，由于氣管插管、牙墊的阻擋，在一定程度上影響了護(hù)士觀察的視野，限制了護(hù)士對(duì)病人口腔黏膜、牙齦、舌面、上顎等處的徹底清潔，所以，經(jīng)口氣管插管病人的口腔護(hù)理問題一直是棘手的護(hù)理問題[11]。為改善經(jīng)口氣管插管病人的口腔衛(wèi)生狀況，提高口腔清潔度，預(yù)防VAP的發(fā)生，護(hù)理人員對(duì)經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理方法進(jìn)行了改良。有研究表明：采用沖洗法預(yù)防VAP效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的擦洗法，口腔真菌、潰瘍發(fā)生率為3.33%，VAP發(fā)生率為16.67%，死亡率為3.33%[11]。但是有新觀點(diǎn)認(rèn)為牙菌斑是導(dǎo)致VAP發(fā)生的重要原因之一[12]，口腔護(hù)理的重要目的之一是清除牙菌斑[12-14]。劉瓊等[15-17]均采取了刷牙結(jié)合沖洗法。張俐等[18]采用電動(dòng)牙刷加沖洗法，使用后牙菌斑發(fā)生率減少至3.75%。王婷等[19]指出：在Penick C的研究表明電動(dòng)牙刷比普通手動(dòng)牙刷更能有效地去除牙菌斑，目前國(guó)內(nèi)尚未見到相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。上述研究均表明不論何種方法，其效果均優(yōu)于常規(guī)口腔護(hù)理，一定程度上可有效預(yù)防VAP的發(fā)生。

2.2 口腔護(hù)理液的使用 在經(jīng)口氣管插管病人中，常用的口腔護(hù)理液有生理鹽水、碳酸氫鈉、氧化電位水、氯己定等。生理鹽水是臨床常用的漱口液，曾經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床。但生理鹽水水分蒸發(fā)后易導(dǎo)致病人口腔干燥，且不能有效地改善經(jīng)口氣管插管病人的口腔衛(wèi)生狀況，現(xiàn)已不建議使用于經(jīng)口氣管插管病人。雖然有學(xué)者對(duì)碳酸氫鈉溶液進(jìn)行了研究，但并未被廣泛推薦使用。制霉菌素僅是傳統(tǒng)口腔護(hù)理中治療口腔真菌感染的藥物。其他的如過氧化氫、氧化電位水等均未廣泛應(yīng)用于臨床。近年來(lái)，有文獻(xiàn)報(bào)道0.12%～2.00%氯己定有滅菌、清除牙菌斑的作用[18]。但有文獻(xiàn)表明0.12%氯己定僅降低病人口腔異味的發(fā)生率，未能降低口腔潰瘍及真菌的發(fā)生率[19]；而另有文獻(xiàn)報(bào)道：使用2%氯己定可使VAP發(fā)生率明顯降低至10.2%[20]，有的使用復(fù)方氯己定漱口液后VAP的發(fā)生率有所下降[21-22]?？傊?，氯己定在預(yù)防VAP中的積極作用還是被廣泛認(rèn)可的，也是近幾年來(lái)被推薦使用于經(jīng)口氣管插管病人的口腔護(hù)理液。

2.3 口腔護(hù)理的時(shí)間與頻次 袁莉萍等[23]指出間隔6 h的口腔護(hù)理頻次，可保持口腔清潔度，降低VAP的發(fā)生率，此與李磊[24]的研究結(jié)果相同。但實(shí)際工作中經(jīng)口氣管插管病人的口腔護(hù)理往往需要兩人一起操作，徹底清潔口腔需要花費(fèi)較多的時(shí)間。在我院ICU的經(jīng)口氣管病人中，進(jìn)行一次徹底的口腔護(hù)理操作，需要兩個(gè)護(hù)士協(xié)同操作15 min～20 min，有時(shí)還需要醫(yī)生的配合；加之其他大量的臨床護(hù)理工作，6 h進(jìn)行口腔護(hù)理1次，護(hù)士執(zhí)行較為困難。從2013年起上海市醫(yī)院感染控制中心規(guī)定經(jīng)口氣管插管病人的口腔護(hù)理不少于每日3次。該項(xiàng)規(guī)定有利于經(jīng)口氣管插管病人VAP的預(yù)防，可臨床一線護(hù)理人員的缺乏，尤其夜間護(hù)理人員不足的情況下，采取何種方法，既可減輕護(hù)士工作量，又能切實(shí)、有效地落實(shí)該項(xiàng)規(guī)定，還有待探討。

2.4 口腔護(hù)理用品 臨床上常用的口腔護(hù)理用具為口腔護(hù)理包，包內(nèi)僅含血管鉗、鑷子、棉球、壓舌板、彎盤等，工具較為單一。實(shí)際操作中經(jīng)口氣管插管不僅需要兩人操作，且做一次徹底的口腔清潔需花費(fèi)大量的時(shí)間，大大增加了人力成本。目前的研究已表明通過改變經(jīng)口氣管插管病人的口腔護(hù)理工具在預(yù)防VAP發(fā)生、改善經(jīng)口氣管插管病人口腔衛(wèi)生狀況中具有積極作用，然而在實(shí)際操作中花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、擔(dān)心脫管等問題依然給臨床實(shí)踐帶來(lái)了不少的困惑。大量研究通過對(duì)口腔護(hù)理工具、方法的改進(jìn)來(lái)改善病人的口腔衛(wèi)生狀況，降低VAP的發(fā)生率。但均未對(duì)護(hù)士在使用這些口腔護(hù)理工具、或改變口腔護(hù)理方法時(shí)所需花費(fèi)的時(shí)間、人力成本進(jìn)行探討研究。現(xiàn)今，已有部分學(xué)者開始關(guān)注通過對(duì)口腔護(hù)理用具的改良，以期達(dá)到保持病人良好的口腔衛(wèi)生狀況，又可提高護(hù)士工作效率的目的。馮升等[25]使用一次性負(fù)壓式吸引口腔護(hù)理裝置后，護(hù)士進(jìn)行經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理操作時(shí)間僅需3.2 min；吳件姿等[26]使用帶負(fù)壓式刷牙口腔護(hù)理法后，護(hù)士的操作時(shí)間為8.08 min±1.05 min。

2.5 口腔護(hù)理的評(píng)估方法 如何判定經(jīng)口氣管插管病人的口腔衛(wèi)生狀況，現(xiàn)尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)估量表和評(píng)估方法,通常以護(hù)理質(zhì)量控制中基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定該類病人口腔衛(wèi)生狀況的好壞。實(shí)際應(yīng)用中，這種方法具有片面性和爭(zhēng)議性，并不能全面反映經(jīng)口氣管插管病人口腔衛(wèi)生的真實(shí)狀況。經(jīng)口氣管插管病人的口腔衛(wèi)生狀況的評(píng)估，目前尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有人使用護(hù)理結(jié)局分類評(píng)分表來(lái)評(píng)估口腔疾患病人的口腔衛(wèi)生狀況，在其研究中這種方法并未使用于經(jīng)口氣管插管病人，且指出部分評(píng)分項(xiàng)目不能全面反映病人的情況[27]。而在溫淼淼等[28]引入的涵蓋7個(gè)方面口腔臨床指證的BRUSHED評(píng)估模型，具備了一定的信效度，在臨床實(shí)踐中未能得以進(jìn)一步推廣使用。在唐慧婷等[29]的Meta分析中也指出使用VAP的發(fā)生率作為評(píng)估經(jīng)口氣管插管病人口腔衛(wèi)生狀況的局限性，希望能有更多的護(hù)理工作者來(lái)研究標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量工具。

3 小結(jié)

綜上所述，對(duì)經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理方法、時(shí)間、工具等的研究，表明在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，不僅需要從減少護(hù)士操作時(shí)間、節(jié)約人力成本出發(fā)，對(duì)口腔護(hù)理用具加以改進(jìn)或改良；同時(shí)還需要研究便于一線臨床護(hù)理人員操作且能真實(shí)、全面反映經(jīng)口氣管插管病人口腔衛(wèi)生狀況的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具，也希望能有更多的臨床護(hù)理人員著力于經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理指南的研究，為臨床護(hù)理實(shí)踐操作指明方向。

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(本文編輯李亞琴)

Research progress on oral care in patients with oral trachea cannula

Zhou Chun，Zhang Lingyun

(Branch Hospital of The First People’s Hospital of Shanghai City，Shanghai 200080 China)

周淳，主管護(hù)師，本科，單位：200080，上海市第一人民醫(yī)院分院；張凌云(通訊作者)單位：200080，上海市第一人民醫(yī)院分院。

信息 周淳，張凌云.經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(19)：2314-2316.

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.19.004

1009-6493(2017)19-2314-03

2016-09-11；

2017-06-15)