強化母乳對出院后早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響研究

陳海平+洪玉玲+麥潤嬋+陳桂瓊+邵世慧+劉丹

【摘要】 目的：探討強化母乳對早產(chǎn)兒在出院后體格發(fā)育、神經(jīng)運動發(fā)育及免疫發(fā)育情況的遠期影響。方法：根據(jù)喂養(yǎng)情況，將160例32周≤胎齡≤36周，出生體重≤1800g的早產(chǎn)兒隨機分為試驗組（E組）與對照組（C組），每組80例。E組給予母乳喂養(yǎng)的同時添加母乳強化劑，C組給予配方奶粉喂養(yǎng)。將兩組早產(chǎn)兒在糾正胎齡1、3、6、12個月時的體格發(fā)育、神經(jīng)運動發(fā)育及免疫發(fā)育的相關指標進行比較。結果：E組頭圍、身長和體重的增長速率高于C組，E組免疫發(fā)育和神經(jīng)運動發(fā)育優(yōu)于C組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：強化母乳喂養(yǎng)能夠較好的促進的早產(chǎn)兒的長期生長發(fā)育，有利于早產(chǎn)兒出院后的追趕性生長，是早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)支持的首選。

【關鍵詞】 出院后早產(chǎn)兒； 母乳強化劑； 體格發(fā)育； 神經(jīng)發(fā)育； 免疫發(fā)育

【Abstract】 Objective：To investigate the long-term effect of human milk fortifier on physical，neuromotor and immune development of premature infants.Method：160 premature infants were randomly divided into experimental group （Group-E） and control group （Group-C），80 cases in each group.The Group-E was fed maternal breast milk combined with human milk fortifier.The Group-C was given premature infant formula milk powder. The related indicators of physical，neuromotor and immune development were detected in corrected gestational age 1，3，6 and 12 months.Result：The growth rate of head circumference， height and weight growth in the Group-E were higher than Group-C，the immune and neural motor development in the Group-E were better than Group-C，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Premature infants fed with fortified human milk can promote the long-term growth，it can be used as the preferred way of feeding in premature infants after post-discharge.

【Key words】 Preterm infants after discharge； Human milk fortifier； Physical development； Neuromotor development； Immune development

First-authors address：The Fifth Peoples Hospital of Dongguan，Dongguan 523900，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.001

據(jù)WHO估算，全球每年有1500萬例早產(chǎn)兒出生，且這一數(shù)字仍在上升，中國的早產(chǎn)兒出生數(shù)量位居全球第二[1]。早產(chǎn)兒在出生時各器官存在著不同程度的發(fā)育不成熟，生后早期營養(yǎng)支持不僅關系到近期體質量增長和發(fā)病率降低，更重要的是影響到包括神經(jīng)發(fā)育在內的遠期預后[2]。早產(chǎn)兒的營養(yǎng)供給量應能維持其生長速度，同時也必須維持組織及血液中各種營養(yǎng)成分的正常濃度。目前國際上已公認母乳強化劑（HMF）喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒營養(yǎng)的最佳選擇，越來越多的研究表明強化母乳促進早產(chǎn)兒短期體重、身長和頭圍的增長[3-5]。筆者通過前瞻性對照研究，對出院后早產(chǎn)兒分別予強化母乳喂養(yǎng)（E組）及早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)（C組），分析HMF在母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒中的應用和強化母乳對出院后早產(chǎn)兒遠期生長及營養(yǎng)狀況的影響，闡明強化母乳喂養(yǎng)對出院后早產(chǎn)兒體格發(fā)育、神經(jīng)運動發(fā)育及免疫發(fā)育情況的遠期影響，為出院后早產(chǎn)兒強化母乳喂養(yǎng)提供有價值的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月1日-2015年6月30日在本院新生兒出生的早產(chǎn)兒160例，其中男74例，女86例，平均出生胎齡（32.1±1.7）周，平均出生體重（1503±212）g。根據(jù)喂養(yǎng)情況，將其隨機分為試驗組（E組）與對照組（C組），每組各80例。兩組在性別、出生胎齡、出生體重、家庭總經(jīng)濟收入等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標準 納入標準：32周≤胎齡≤36周，出生體重≤1800 g；體溫及生活能力正常，呼吸平穩(wěn)，吸吮有力；簽署知情同意書，出院后能堅持每段時間均能返回本院復查者。排除標準：生后5 min Apgar評分≤7分；先天遺傳代謝疾病，消化道畸形，心、肺、腎器質性疾病。

1.3 方法 E組早產(chǎn)兒出院后母乳喂養(yǎng)并在母乳中添加SHMF半量強化（50 mL母乳加一袋SHMF，強化后熱卡為74千卡/100 mL）；C組早產(chǎn)兒出院后予早產(chǎn)兒配方奶（熱卡為74千卡/100 mL）喂養(yǎng)。出院前，由兒童保健醫(yī)師或護士指導兩組家屬學會科學的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)方式及添加輔食，兩組早產(chǎn)兒均隨訪至糾正胎齡1歲。

1.4 觀察指標 體格發(fā)育指標：測量兩組早產(chǎn)兒在糾正胎齡1、3、6、12個月時的體重、身長和頭圍。血生化指標：采用日立7600-020全自動生化分析儀測定兩組早產(chǎn)兒在糾正胎齡1、3、6、12個月時的血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、尿素氮（BUN）、堿性磷酸酶（ALP）、膽汁酸（TBA）、鈣（Ca）、磷（P）。免疫狀態(tài)指標：T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+）采用Millipore guava easycyte 流式細胞儀進行檢測，免疫球蛋白（IgG、IGM、IgA）采用放射性免疫法檢測，所有操作均由專人進行。神經(jīng)運動發(fā)育情況以Gesell發(fā)育診斷量表評價，由專業(yè)康復治療師進行評估，分為適應性、大運動、精細運動、語言和個人社會行為五個能區(qū)。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組在糾正胎齡1歲內（含1歲）體格發(fā)育情況比較 在糾正胎齡1個月時，兩組早產(chǎn)兒頭圍、身長和體重比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在糾正胎齡3～6個月時，E組身長及體重均高于C組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在糾正胎齡12個月時，E組頭圍、身長和體重均高于C組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。E組早產(chǎn)兒體重（19.3±3.3）g/（kg·d） vs （17.0±3.2）g/（kg·d）、身長（1.25±0.33）cm/w vs （1.02±0.36）cm/w和頭圍（0.81±0.23）cm/w vs （0.60±0.21）cm/w增長速率高于C組（P<0.05）。

2.2 兩組在糾正胎齡1歲內（含1歲）營養(yǎng)情況比較 兩組早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀況相關指標水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組在糾正胎齡1歲內（含1歲）免疫狀態(tài)相關指標比較 對160例早產(chǎn)兒免疫狀態(tài)相關指標進行檢測，累計測量免疫球蛋白356次，T淋巴細胞亞群160次。E組IgA、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平均高于C組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組在糾正胎齡1歲內（含1歲）神經(jīng)運動發(fā)育比較 兩組160例早產(chǎn)兒共完成542例次Gesell發(fā)育診斷量表，末次評估時糾正胎齡中位數(shù)為12個月，以末次Gesell評估結果統(tǒng)計。結果顯示兩組適應性（85.6±3.1 vs 85.4±3.2）、精細運動（88.1±2.1 vs 87.5±2.6）、語言（88.5±1.9 vs 87.9±2.3）及個人社會行為（87.6±2.9 vs 87.7±2.9）的DQ比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），E組的大運動DQ值高于C組（85.3±4.5 vs 80.1±4.3），兩組比較差異有統(tǒng)計意義（P<0.05）。見圖1。

3 討論

早產(chǎn)兒生命質量改善的重要因素之一是獲得盡可能自然的營養(yǎng)，早產(chǎn)母乳成分與足月母乳不同，其營養(yǎng)價值和生物學更適合早產(chǎn)兒的需求。研究表明，母乳中富含乳鐵蛋白、溶菌酶、瘦素、脂聯(lián)素等生物活性物質，可以被嬰兒胃腸道吸收，進而調節(jié)嬰兒生長，降低遲發(fā)性膿毒癥、壞死性小腸結腸炎和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等成人慢性病的發(fā)生率和改善神經(jīng)發(fā)育[6-9]。雖然早產(chǎn)母乳有很多營養(yǎng)、免疫和代謝方面的優(yōu)勢，但仍不能滿足低出生體重早產(chǎn)兒生長所需的蛋白質和礦物質。純母乳喂養(yǎng)極低或超低出生體重兒會出現(xiàn)生長落后和早期代謝性骨病，即使攝入母乳200 mL/（kg·d），仍很難達到最低15 g/（kg·d）的宮內增長速率，機體處于負氮平衡狀態(tài)，而含有蛋白質、鈣、磷、碳水化合物、維生素、微量元素混和成分的母乳強化劑（HMF）可以彌補早產(chǎn)母乳的不足[10]。美國兒科協(xié)會建議早產(chǎn)兒喂養(yǎng)以母乳喂養(yǎng)最佳，出生體重小于1.5 kg的早產(chǎn)兒應強化母乳喂養(yǎng)[11]。我國在《早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議》中也指出強化母乳喂養(yǎng)應作為胎齡<34周、出生體重<2000 g的早產(chǎn)兒首選的喂養(yǎng)方式[12]。

Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，強化母乳喂養(yǎng)可使早產(chǎn)兒達到正常胎兒在宮內的生長速率，降低早產(chǎn)兒院內感染的發(fā)生率，同時并不增加早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受、NEC的發(fā)生率，是安全有效的[4，13]。郝麗紅等[14]分別監(jiān)測不同喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒在糾正足月及其后1、3個月的體格生長速度和營養(yǎng)生化指標，結果發(fā)現(xiàn)強化母乳能夠較好地促進出院后早產(chǎn)兒的生長，尤其在體重增長速率方面具有優(yōu)勢。

目前國內關于強化母乳喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒生長發(fā)育影響的研究報道多集中在院內期間，對于出院后的遠期影響則相對匱乏，且研究方向多以體格發(fā)育與營養(yǎng)狀態(tài)為主，研究面不全，因此對其進行進一步且全面的探討價值較高。本研究是國內首次研究HMF對早產(chǎn)兒出院后至糾正胎齡1歲內（含1歲）期間體格發(fā)育、營養(yǎng)狀態(tài)、神經(jīng)運動發(fā)育及免疫發(fā)育的影響，并與早產(chǎn)兒配方奶粉喂養(yǎng)進行比較，結果顯示，強化母乳喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒上述四大方面的遠期影響更為積極有效，尤其在提高免疫力和促進神經(jīng)運動發(fā)育方面更為突出。

研究發(fā)現(xiàn)母乳中包含的自身免疫系統(tǒng)及大量可溶性細胞因子對嬰兒免疫系統(tǒng)的發(fā)育與成熟有一定的影響[15]，長期母乳喂養(yǎng)可促進嬰兒淋巴細胞的數(shù)量和各類細胞比例穩(wěn)定增長[16-17]?？俆淋巴細胞通常以CD3+細胞為檢測指標，可分為CD4+輔助性T細胞和CD8+抑制性T淋巴細胞，CD4+/CD8+是反映機體細胞免疫功能的重要指標。本研究結果顯示，早產(chǎn)兒配方奶粉喂養(yǎng)組（C組）IgA含量明顯降低，并且存在T淋巴細胞比例失衡，免疫功能紊亂。臨床表現(xiàn)，隨訪期間的呼吸道感染率明顯高于強化母乳喂養(yǎng)組（E組），表明強化母乳喂養(yǎng)改善早產(chǎn)兒的免疫反應，促進嬰兒免疫系統(tǒng)的發(fā)育與成熟。

研究表明，早產(chǎn)兒早期的體重和頭圍與神經(jīng)發(fā)育密切相關，體重增長速率高者，腦性癱瘓及神經(jīng)發(fā)育損傷發(fā)生率相對低[18-19]。桑田等[20]通過比較不同時期頭圍和體重增重與運動、認知發(fā)育的關系，提示生后早期營養(yǎng)情況影響遠期神經(jīng)發(fā)育。本研究結果顯示，兩組末次Gesell評分中適應性、精細運動、語言及個人社交的DQ值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），E組的大運動DQ值明顯優(yōu)于C組，提示強化母乳喂養(yǎng)提供足夠的營養(yǎng)支持，促進后期大腦及認知能力的發(fā)育。

綜上所述，強化母乳喂養(yǎng)能滿足早產(chǎn)兒生長發(fā)育的需求，提高免疫力，促進神經(jīng)發(fā)育，同時保留母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢。本研究為指導出院后早產(chǎn)兒的強化母乳喂養(yǎng)提供有力依據(jù)，為改善早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，實現(xiàn)追趕性生長提供參考喂養(yǎng)方案。

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