鼻內(nèi)鏡下治療鼻出血313例臨床分析

崔粲+任金龍+王銀霞

【摘要】 目的：探討鼻出血的好發(fā)部位、易發(fā)人群、高發(fā)季節(jié)，總結(jié)治療鼻出血的經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析313例鼻出血病例資料，得出結(jié)論。結(jié)果：鼻出血好發(fā)部位依次為利特爾區(qū)（49.5%）、嗅裂區(qū)（15.3%）、下鼻道后穹?。?.8%）?！?0歲人群易發(fā)（83.4%）且心血管疾病患者比例較高（54.4%），以冬春季發(fā)病為主。所有患者經(jīng)內(nèi)鏡下填塞或單極電凝治療后病情均得到控制。結(jié)論：患者鼻腔出血點(diǎn)不易見(jiàn)時(shí)，內(nèi)鏡下應(yīng)循出血好發(fā)部位全面尋找，40歲以上尤其合并有心血管疾病人群應(yīng)注意季節(jié)性地做好該病的預(yù)防工作。

【關(guān)鍵詞】 鼻出血； 鼻內(nèi)鏡； 填塞止血； 單極電凝

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.3.049 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）03-0090-02

【Abstract】 Objective：To investigate the predilection site，prone group，high-occurrence season of epistaxis，and to summarize the experience of the treatment of epistaxis.Method：A retrospective study of case reports about 313 patients with epistaxis was made for a conclusion.Result：Predilection sites of epistaxis were little area（49.5%），olfactory cleft area（15.3%） and nasal passages under the posterior fornix（5.8%）.Apt age group of epistaxis was more than 40 years old（83.4%），they were with high rates of cardiovascular disease（54.4%）.Winter and spring had a high morbidity.All patients who were treated by tamping hemostatic or monopolar electrocoagulation had been cured.Conclusion：When the nasal bleeding point is not easy to see，to find the bleeding site can give priority to explore the above-mentioned place.People who were more than 40 years old with cardiovascular disease shall pay attention to the seasonal diseases prevention work.

【Key words】 Epistaxis； Nasal endoscopy； Tamping hemostatic； Monopolar electrocoagulation

First-authors address：Graduate School of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

鼻出血是耳鼻喉科常見(jiàn)急癥之一，出血量可從幾毫升到幾百毫升不等，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致失血性休克。處理不及時(shí)或不妥當(dāng)可能增加患者痛苦，或引起嚴(yán)重并發(fā)癥，盡快找到出血點(diǎn)，有效止血，穩(wěn)定病情是鼻出血治療的關(guān)鍵。通過(guò)回顧性分析2012年1月1日-2016年1月1日經(jīng)筆者所在科收治的313例鼻出血病例資料，探討鼻出血的好發(fā)部位、易發(fā)人群、高發(fā)季節(jié)，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月1日-2016年1月1日在山西醫(yī)科大學(xué)附屬汾陽(yáng)醫(yī)院耳鼻咽喉科住院治療的單側(cè)鼻出血患者313例，其中男187例，女126例。男女比例1.48∶1。年齡5～88歲，平均54歲。

1.2 治療方法

患者取仰臥位，先用1%丁卡因腎上腺素棉片（0.1%腎上腺1 ml+4 ml生理鹽水+丁卡因粉針劑50 mg）收斂鼻腔黏膜2次，在鼻內(nèi)鏡下用吸引器邊吸血邊尋找出血點(diǎn)，找到出血點(diǎn)后于相應(yīng)位置填塞高分子止血綿壓迫止血。若出血部位不詳，在鼻內(nèi)鏡下根據(jù)血流方向大致填塞，填塞后靜滴抗生素預(yù)防感染和凝血酶促凝治療，鼻腔填塞物每3天更換1次。對(duì)于多次鼻腔填塞無(wú)效，且出血點(diǎn)明確的病例，局麻下行單極電凝止血，術(shù)后創(chuàng)面涂紅霉素眼膏，視創(chuàng)面滲出情況決定是否進(jìn)行填塞。

2 結(jié)果

2.1 出血好發(fā)部位

出血好發(fā)部位依次為：利特爾區(qū)（49.5%）、嗅裂區(qū)（15.3%）、下鼻道后穹?。?.8%）、鼻中隔中下部（5.1%）等，且男女好發(fā)部位基本相同，見(jiàn)表1。

2.2 易發(fā)人群及高發(fā)季節(jié)

<40歲鼻出血患者占全部患者16.6%（52/313）；≥40歲患者占83.4%（261/313），是患病主要群體，且有較高的心血管疾病罹患率（54.4%，142/261），而伴隨有鼻中隔偏曲、Ⅱ型糖尿病、慢性鼻竇炎等疾病的患者明顯較少，見(jiàn)表2?；疾∪巳褐心行远嘤谂?，考慮與生活方式、職業(yè)等因素有關(guān)。季節(jié)分布特點(diǎn)為：冬季38.0%（119/313），春季29.1%（91/313），秋季16.9%（53/313），夏季16.0%（50/313）。

2.3 治療情況

283例出血部位明確者經(jīng)過(guò)止血海綿填塞或多次填塞無(wú)效單極電凝止血法治療后均獲得治愈。30例出血部位不明者，經(jīng)過(guò)凝血酶促凝和反復(fù)鼻腔填塞治療病情均得到控制。

3 討論

鼻出血的治療要求及時(shí)有效止血，其關(guān)鍵在于迅速準(zhǔn)確地找到出血點(diǎn)。關(guān)于鼻出血的常見(jiàn)部位，本組研究分析發(fā)現(xiàn)鼻出血部位主要位于利特爾區(qū)（49.5%），而嗅裂區(qū)鼻中隔面（15.3%）、下鼻道后穹窿部（5.8%）、鼻中隔中下部（5.1%）發(fā)病率亦不可忽視，統(tǒng)計(jì)結(jié)果同李海洲等[1]的報(bào)道基本相符。≥40歲病例中未發(fā)現(xiàn)出血部位在吳氏鼻-鼻咽靜脈叢區(qū)者，與黃選兆等[2]報(bào)道吳氏鼻-鼻咽靜脈叢區(qū)為中老年患者鼻出血易發(fā)部位不符。經(jīng)分析后認(rèn)為，老年人此處的靜脈叢常常呈擴(kuò)張狀，當(dāng)發(fā)生鼻出血尤其出血部位靠后不易辨認(rèn)時(shí)很容易給人以該部位出血的假象，以致很多報(bào)道認(rèn)為老年人在吳氏鼻-鼻咽靜脈叢區(qū)易發(fā)生出血。以往文獻(xiàn)[3]報(bào)道高血壓病患者出血部位主要集中在中鼻道，筆者對(duì)本組病例中所有高血壓患者的出血部位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)利特爾區(qū)和嗅裂區(qū)出血更為多見(jiàn)。分析認(rèn)為利特爾區(qū)及嗅裂區(qū)的動(dòng)脈血管吻合支豐富，長(zhǎng)期的血壓高值狀態(tài)促使小動(dòng)脈血管內(nèi)膜下玻璃樣變、小動(dòng)脈血管管腔狹窄，進(jìn)而血管壁纖維素樣壞死形成，進(jìn)而導(dǎo)致出血。呼吸時(shí)氣流直接刺激利特爾區(qū)，篩前、篩后動(dòng)脈及蝶腭動(dòng)脈在利特爾區(qū)交錯(cuò)縱橫，血管迂曲受血液沖擊力大也可能與該部位出血好發(fā)有關(guān)。

回顧性分析發(fā)現(xiàn)，≥40歲人群易發(fā)鼻出血且該類人群往往有較高的心血管疾病患病率（54.4%）。而<40歲鼻出血人群占全部患者比例16.6%（52/313），心血管疾病患病率也相對(duì)較低（23.1%）?，F(xiàn)已有明確研究證實(shí)心血管疾病為鼻出血事件發(fā)生的主要誘因，本組病例分析結(jié)果與研究報(bào)告相一致。

分析本組病例，冬、春季鼻出血發(fā)病率明顯高于其他季節(jié)，且冬春季發(fā)病人群占67.1%?？赡芘c山西地區(qū)冬春季空氣干燥、多風(fēng)、氣溫低、晝夜溫差大、暖氣供暖導(dǎo)致室內(nèi)外溫差大，血管脆性增加有關(guān)，同時(shí)冬春季是變應(yīng)性鼻炎高發(fā)季節(jié)，鼻腔黏膜的水腫、充血狀態(tài)可能加重出血。

治療時(shí)，首先鼻內(nèi)鏡指引下循出血點(diǎn)好發(fā)部位全面尋找出血點(diǎn)，并同時(shí)進(jìn)行表面麻醉收斂黏膜血管，不僅可加快急診病情處理速度，還可培養(yǎng)年輕醫(yī)師處理急診疾病的臨床思維。鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用有助于直視下精確操作，簡(jiǎn)便易行，止血準(zhǔn)確迅速，止血效果好。很多時(shí)候避免了不必要的后鼻孔填塞，患者痛苦較小[4]。填塞治療失敗時(shí)，出血點(diǎn)明確者選用單極電凝止血法。Liu等[5]報(bào)道鼻內(nèi)鏡下電凝術(shù)是治療頑固性鼻出血的一線方法。張維天等[6]認(rèn)為經(jīng)歷一次規(guī)范的前后鼻孔填塞，仍未能控制的頑固性鼻出血，如果內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)即可考慮施行蝶腭動(dòng)脈電凝術(shù)。孟粹達(dá)等[7]認(rèn)為隱蔽性鼻出血絕大部分為蝶腭動(dòng)脈供應(yīng)，熟悉蝶腭動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)對(duì)于治療隱蔽性鼻出血非常重要，鼻內(nèi)鏡下查找出血部位并采用射頻治療隱蔽性鼻出血效果確切。本組病例中有30例出血部位不明的患者，經(jīng)過(guò)凝血酶促凝和反復(fù)鼻腔填塞治療病情均得到控制，張維天等[6]的結(jié)論需待進(jìn)一步證實(shí)。鼻腔出血往往為動(dòng)脈性出血且患者年齡往往較大，出血量過(guò)多也易導(dǎo)致失血性休克等并發(fā)癥的發(fā)生，所以鼻出血疾病重在預(yù)防。有學(xué)者建議戒掉煙酒及辛辣刺激性食物，多吃新鮮蔬菜水果，補(bǔ)充維生素C和E，以增強(qiáng)血管的彈性，防止破裂出血的情況發(fā)生[8]。高患病率人群及反復(fù)性鼻出血患者更應(yīng)在寒冷季節(jié)做好鼻腔保健工作，預(yù)防鼻腔出血事件的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2016-09-07）