臨床實(shí)習(xí)前進(jìn)行內(nèi)科強(qiáng)化培訓(xùn)分析

張亞莉+楊嵐+宋政軍

摘要：傳統(tǒng)的高等醫(yī)學(xué)教育模式在過(guò)去的幾十年中為醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)起到了積極的作用，但隨著國(guó)際化進(jìn)程的逐漸深入以及社會(huì)醫(yī)療模式和人民群眾健康需求的變化，高等醫(yī)學(xué)教育模式正面臨著不斷更新和改革的態(tài)勢(shì)。為了探索提高臨床醫(yī)學(xué)生臨床工作勝任能力的可行的教學(xué)模式，對(duì)我院2011級(jí)八年制即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行了內(nèi)科相關(guān)知識(shí)及四大穿刺的強(qiáng)化培訓(xùn)并按OSCE進(jìn)行考核，現(xiàn)將實(shí)行該教學(xué)改革的意義及體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)生；工作勝任能力；教學(xué)模式

Abstract：The traditional mode of higher medical education has played a positive role in the cultivation of medical students in the past several decades. However， with the deepening of internationalization process and the changes of the social and medical model， the higher medical education model is facing the trend of renewal and reform to meet the health care needs of people. In order to explore the feasible teaching model to improve the clinical competence of interns， in our hospital we conducted intensive training including internal medical knowledge and four basic puncture techniques in eight-year program medical students enrolled in 2011 who were soon to begin the clinical practice. Also we made the assessment of the training according to the practice OSCE standards. Here， we sum up the significance and experience of this teaching model reformation.

Key words：Medical students； Clinical practice competency；Teaching model

隨著社會(huì)的發(fā)展，人類的進(jìn)步，人們對(duì)身體健康的要求越來(lái)越高、更希望能健康長(zhǎng)壽，這就要求培養(yǎng)出一代又一代的高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，探索疾病的病因、發(fā)病機(jī)制，同時(shí)也需要培養(yǎng)具有高水平的臨床醫(yī)生，為人類的健康、醫(yī)療事業(yè)貢獻(xiàn)。臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科。在我國(guó)目前的教育體制下，同樣學(xué)位， 醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)系學(xué)制較長(zhǎng)，這是因?yàn)檫@些學(xué)生走出學(xué)校就是一名醫(yī)師，要能擔(dān)負(fù)起救死扶傷的重任，需學(xué)習(xí)大量的醫(yī)學(xué)理論課程及見(jiàn)習(xí)課，在成為一名真正的醫(yī)生前需要有1年的臨床實(shí)習(xí)期以便為以后的工作打好基礎(chǔ)，因此對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)是非常重要的工作[1]。

醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育極其重要的組成部分。對(duì)學(xué)生而言，實(shí)習(xí)是基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能相互轉(zhuǎn)化的特殊階段，成效高低直接反映出今后職業(yè)生涯中的倫理道德、專業(yè)技術(shù)水平和責(zé)任感，對(duì)醫(yī)學(xué)院校來(lái)說(shuō)，實(shí)習(xí)成效是檢測(cè)、考核教育教學(xué)質(zhì)量最重要的標(biāo)準(zhǔn)[2]。臨床思維能力是臨床醫(yī)生診斷和治療患者疾病的思維能力，是臨床醫(yī)生最為重要的基本能力之一。雖然臨床思維能力對(duì)臨床醫(yī)生的重要性沒(méi)有受到質(zhì)疑，但在當(dāng)前的醫(yī)學(xué)教育中，存在著一種輕視臨床思維的趨向。尤其是由于現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及其在臨床上的廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)生的實(shí)際能力，除了其專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)之外，在很大程度上取決于他的臨床思維方法，思維方法的正確與否，直接關(guān)系到一個(gè)醫(yī)生的成長(zhǎng)，關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量的好壞[3]。怎樣能使學(xué)生盡快全面掌握臨床工作，我們進(jìn)行了教學(xué)改革以探索更好的、實(shí)際可行的教學(xué)模式。

1 新教學(xué)的特點(diǎn)

1.1針對(duì)即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前的臨床醫(yī)學(xué)生，這些學(xué)生需要盡快的適應(yīng)臨床工作，做好角色轉(zhuǎn)化（即有學(xué)生-醫(yī)師）。

1.2所涉及的內(nèi)容是臨床急需要掌握的，但診斷學(xué)教學(xué)中因?qū)W時(shí)問(wèn)題未講授的。

1.3實(shí)際操作能力的培訓(xùn)。

2 教學(xué)的內(nèi)容

2.1問(wèn)診培訓(xùn) 問(wèn)診是診斷學(xué)中非常重要的一部分，是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)獲取的病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析而做出臨床判斷的一種診法，問(wèn)診是病史采集的主要手段，是每一個(gè)臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。通過(guò)問(wèn)診所獲取的資料對(duì)了解疾病的發(fā)生、發(fā)展，診治經(jīng)過(guò)，既往健康狀況和曾患疾病的情況及對(duì)目前所患疾病的診斷具有極其重要的意義，解決患者診斷問(wèn)題的大多數(shù)線索和依據(jù)即來(lái)源于病史采集所獲得的資料，然而在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中存在著很多問(wèn)題，比如有時(shí)候病源少而實(shí)習(xí)學(xué)生多，或需強(qiáng)化學(xué)習(xí)，需反復(fù)詢問(wèn)病史，這樣就會(huì)增加患者的精神負(fù)擔(dān)。

有些疾病的發(fā)生具有明顯的季節(jié)性，也有一些患者的依從性差，不配合教學(xué)，大大影響臨床教學(xué)工作及教學(xué)效果[4]。SP又稱為模擬患者（Simulate Patients），是指從事非醫(yī)療工作的正常人或輕癥患者經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后能準(zhǔn)確的表現(xiàn)患者的臨床癥狀、體征并能詳細(xì)的描述病史而且能接受臨床檢查者，為醫(yī)學(xué)生提供練習(xí)及培訓(xùn)的機(jī)會(huì)[5]，本次培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)是醫(yī)患溝通技巧。本次考核用SP給學(xué)生提供一個(gè)模擬真實(shí)患者的問(wèn)診鍛煉機(jī)會(huì)[6-7]。

2.2體格檢查培訓(xùn) 作為一名合格的臨床醫(yī)師，規(guī)范化查體是必須掌握的，盡管學(xué)生在學(xué)診斷學(xué)時(shí)學(xué)過(guò)，但系統(tǒng)查體及重點(diǎn)查體一定需結(jié)合臨床，在培訓(xùn)中我們邀請(qǐng)具有非常豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教授進(jìn)行授課，并系統(tǒng)示范，糾正學(xué)生查體中存在的手法錯(cuò)誤。

2.3內(nèi)科四大穿刺的培訓(xùn) 胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺及腰穿在臨床診斷過(guò)程中起到非常重要的作用。鑒別積液的性質(zhì)，協(xié)助疾病的診斷以及治療都是非常重要的，因此是內(nèi)科醫(yī)師基本技能，作為住院醫(yī)師必須規(guī)范掌握。但因在當(dāng)時(shí)學(xué)習(xí)過(guò)程中受各種條件限制或時(shí)間較長(zhǎng)遺忘等原因，培訓(xùn)前進(jìn)行考核，成績(jī)非常不理想，以這樣的狀態(tài)進(jìn)入臨床工作將會(huì)給工作帶來(lái)很大的困難，針對(duì)該項(xiàng)，安排了大課講授，從與患者家屬或患者的談話、適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中、術(shù)后、操作過(guò)程的注意事項(xiàng)等進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，隨后還安排電腦上模擬操作培訓(xùn)、手把手的實(shí)戰(zhàn)培訓(xùn)，并安排學(xué)生練習(xí)時(shí)間（教師輔導(dǎo)），經(jīng)過(guò)反復(fù)的培訓(xùn)后再進(jìn)行考核（按照OSCE）。

2.4緊密結(jié)合臨床需要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)

2.4.1醫(yī)患溝通 許多醫(yī)患矛盾是由于溝通不到位引起的，而在診斷學(xué)教學(xué)中主要強(qiáng)調(diào)的是問(wèn)診技巧，因此進(jìn)行了醫(yī)患溝通方面的詳細(xì)培訓(xùn)。同時(shí)告知學(xué)生如何面對(duì)角色轉(zhuǎn)化，由學(xué)生轉(zhuǎn)化為醫(yī)師，一定要有擔(dān)當(dāng)及責(zé)任。圍繞溝通中的主要因素（患者、 醫(yī)師、信息、環(huán)境等）進(jìn)行分析，列舉實(shí)例，深受學(xué)生喜歡。

2.4.2診斷思維的培訓(xùn) 進(jìn)入臨床后需要將以前所學(xué)的理論知識(shí)與臨床結(jié)合，涉及大量的診斷與鑒別診斷，每一個(gè)患者的病情變化未必都是按照典型疾病的臨床表現(xiàn)、病情演變而變化的，如果一個(gè)患者的檢查結(jié)果不能用你所診斷或考慮的疾病解釋時(shí)，該怎么辦？這樣的諸多類似問(wèn)題進(jìn)行講授。

2.4.3病歷的規(guī)范要求及病程記錄的書(shū)寫(xiě) 一定要規(guī)范、實(shí)事求是的書(shū)寫(xiě)病歷及病程，詳細(xì)的進(jìn)行培訓(xùn)，主要包括第一次上級(jí)醫(yī)師的查房記錄、各種談話記錄、操作記錄等的書(shū)寫(xiě)，這些是在診斷學(xué)教學(xué)中不講的內(nèi)容（因教學(xué)時(shí)間關(guān)系），但是是進(jìn)入臨床后急、極需要掌握的技術(shù)。

2.4.4內(nèi)科工作程序 首先需要學(xué)生明白進(jìn)入臨床后每天有應(yīng)該干什么？什么時(shí)間做什么事情等，要有合理的安排，有計(jì)劃，不盲目。

2.4.5心電圖、影像學(xué)閱片培訓(xùn) 從閱讀的基本要求、正常表現(xiàn)以及常見(jiàn)疾病的表現(xiàn)及相關(guān)鑒別診斷進(jìn)行詳細(xì)培訓(xùn)。

3 考核及效果

3.1考核 問(wèn)診、體格檢查、內(nèi)科穿刺按照OSCE進(jìn)行，并通過(guò)分析調(diào)查問(wèn)卷。

3.2成績(jī)分析

3.2.1問(wèn)診 培訓(xùn)前后的成績(jī)分別是：73.60（65.80～78.30）分、80.00（70.50～85.00）分，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Z=-2.647，P=0.014，提示培訓(xùn)后較培訓(xùn)前明顯提高。

3.2.2體格檢查 培訓(xùn)前后的成績(jī)分別是66.70（41.12～74.00）分、74.00（63.00～83.00）分，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Z=-2.406，P=0.016，提示培訓(xùn)后較培訓(xùn)前明顯提高。

3.2.3內(nèi)科四大穿刺 培訓(xùn)前后的成績(jī)分別是（40.21±3.3）分、（86.5±11.8）分，75分以上者35人，占94.6%，僅有2人不及格，兩組比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t =-19.891，P=0.000，提示培訓(xùn)后較培訓(xùn)前明顯提高。

3.2.4調(diào)查問(wèn)卷分析 在整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程中，教師及學(xué)生們的熱情都非常高。有關(guān)培訓(xùn)在對(duì)實(shí)際工作能力的幫助、學(xué)習(xí)興趣、教學(xué)模式的滿意度、教學(xué)效果、是否喜歡這5個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果提示，5個(gè)方面均獲得非常好的評(píng)價(jià)，非常好 （或非常有幫助））及很好（或很有幫助），平均占93.72%。

3.2.5督導(dǎo)專家及教師評(píng)價(jià) 一致認(rèn)為，該教改項(xiàng)目是在醫(yī)學(xué)生即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前所設(shè)置的，以使其盡快適應(yīng)臨床工作，提高實(shí)際工作能力為目的。所涉及的課程均是實(shí)際工作非常需要，前期學(xué)習(xí)期間未學(xué)習(xí)過(guò)的技能，經(jīng)培訓(xùn)學(xué)生問(wèn)診、查體技能取得了很好的效果，基本操作技能具有非常明顯的提高。具有非常重要的意義，值得廣泛推廣。

4 體會(huì)

4.1在培訓(xùn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)很多問(wèn)題，如果不進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)生進(jìn)入臨床，將很難很快適應(yīng)臨床工作，會(huì)給自己帶來(lái)困惑。

4.2培訓(xùn)的內(nèi)容是臨床迫切需要的，經(jīng)培訓(xùn)后問(wèn)診、體格檢查及內(nèi)科四大操作的成績(jī)明顯較培訓(xùn)前提高，培訓(xùn)后學(xué)生的手法規(guī)范、無(wú)菌觀念加強(qiáng)。

4.3培訓(xùn)能提高學(xué)生的臨床勝任力，減少醫(yī)患矛盾，更好的為患者服務(wù)。

4.4該教學(xué)模式對(duì)學(xué)生的實(shí)際勝任能力有非常的的幫助，也是學(xué)生喜歡的教學(xué)模式。

4.5教師及督導(dǎo)專家給予充分肯定。

4.6要求教師的有豐富的臨床及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)并熱愛(ài)教學(xué)。

5 總結(jié)

加強(qiáng)診斷思維、醫(yī)患溝通、醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)，特別是對(duì)問(wèn)診、體格檢查及內(nèi)科四種基本操作的培訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化或彌補(bǔ)了診斷學(xué)的教學(xué)內(nèi)容，取得了非常好的效果，通過(guò)對(duì)學(xué)生的調(diào)查問(wèn)卷分析，也顯示是對(duì)學(xué)生非常有幫助并且是非常喜歡的教學(xué)模式，專家、教師也給予較高的評(píng)價(jià)，因此是值得廣泛開(kāi)展應(yīng)用的教學(xué)模式。

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編輯/蔡睿琳