淺談電子病歷在醫(yī)院信息管理中的應(yīng)用

王鑫

電子病歷是醫(yī)院信息化發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物。隨著新醫(yī)改明確提出“以醫(yī)院管理和電子病歷為重點，推進醫(yī)院信息化建設(shè)”和衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標準》的要求，電子病歷成為醫(yī)療衛(wèi)生信息化的重點建設(shè)項目[1]。

1 電子病歷和電子病歷系統(tǒng)

1.1電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）也叫計算機化的病案系統(tǒng)或基于計算機的患者記錄（Computer-Based Patient Record，CPR）。它是用電子設(shè)備保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的患者的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷，內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于電子病歷范疇。

1.2電子病歷系統(tǒng)（Electronic Medical Record System，EMRS）是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計算機信息系統(tǒng)。

2 電子病歷的必要性和重要性

2.1現(xiàn)代醫(yī)院規(guī)模擴大，傳統(tǒng)的手工記錄病歷的方法已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)院管理的需求。目前，很多醫(yī)院都在擴建規(guī)模，在醫(yī)院的擴大化經(jīng)營中面臨的一個突出問題就是病患增多，病歷記錄工作也變得繁重。醫(yī)務(wù)人員又要醫(yī)治患者，又要花費大量時間用來手寫繁雜的病歷，無疑加重了醫(yī)生的負擔。而電子病歷不需要醫(yī)生手寫記錄，醫(yī)生的負擔大大減輕，可以有更多的時間來研究患者病情或進行其他醫(yī)療活動。

2.2電子病歷可以實現(xiàn)病歷的規(guī)范管理，便于醫(yī)生查閱患者資料，采取有針對性的治療措施。一般情況下，在醫(yī)院就診的患者都會有病歷記載，如果一個患者多次入院治療，他的病歷記錄就會有很多份，然而在傳統(tǒng)的病歷記錄中，很難實現(xiàn)對每個患者病歷的分類和整理。電子病歷則不同，它可以借助搜索工具對同一個患者的病歷進行整合，這對于醫(yī)生及時診斷有著非常重要的意義，便于第一時間掌握患者信息。同時，電子病歷可以實現(xiàn)同一個患者或同一類病情的歸類整理，有助于實現(xiàn)醫(yī)院病歷的規(guī)范化管理[2]。

3 電子病歷的優(yōu)勢

3.1便利患者 電子病歷沒有應(yīng)用于醫(yī)院系統(tǒng)之前，患者到醫(yī)院再就診時需攜帶自己的病歷，那些不小心丟失了病歷的患者就要花費大量的時間在尋找病歷上，同時，攜帶病歷也增加了患者的不便。而電子病歷應(yīng)用之后，患者就無需再攜帶病歷，他們只需要報上自己的姓名或者其他病歷信息，醫(yī)生就可以通過計算機很快地檢索到他們的病歷資料，既省去了患者攜帶病歷的麻煩，也省去了醫(yī)生翻閱病歷的不便[3]。

3.2信息傳輸速度快 電子病歷系統(tǒng)的實現(xiàn)主要以計算機為載體，對患者病歷信息進行電子化記錄、管理與應(yīng)用，來提高醫(yī)生工作效率。通過建立電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)生能夠根據(jù)需求在系統(tǒng)內(nèi)隨意調(diào)取患者病歷信息，并對不同時間段信息進行對比，得到所需信息，這樣可以縮短醫(yī)生工作時間，提高治療效率。

3.3信息共享率高 在醫(yī)院的很多醫(yī)學研究活動中，患者的病歷是一個重要的參考依據(jù)，醫(yī)生很多醫(yī)療經(jīng)驗的獲得都是通過提煉病歷信息，包括對不同患者病情的反復(fù)研究實現(xiàn)的。傳統(tǒng)的病歷記錄方法讓醫(yī)生查閱個別病歷仿若“大海撈針”，增加了醫(yī)生查閱病歷的困難，醫(yī)生往往需要翻閱很多病歷資料才能得到自己想要的病歷信息。建立電子病歷后，醫(yī)生往往只需要通過檢索工具就可以得到自己想要的病歷信息，為醫(yī)生節(jié)約了大量時間，同時，為各種醫(yī)療活動提供了準確的參考資料，使得病歷的反復(fù)利用成為了可能[4]。

3.4信息儲存空間大，易于保存 電子病歷相較于傳統(tǒng)病歷更易保存。傳統(tǒng)的病歷多是紙質(zhì)病歷，多用墨水筆等書寫，經(jīng)過一段時間，筆跡會消褪，醫(yī)生在查閱調(diào)取病歷時看到的多是模糊字體，無法準確把握病歷內(nèi)容。同時，紙質(zhì)病歷的保存需要醫(yī)院建立專門的病歷保存室，還要配備專門的病歷保存人員，要考慮病歷保存中可能需要的磨損等問題。而電子病歷可以省去這些麻煩，同時可以減少醫(yī)院人力和物力的投入。電子病歷中的信息是以虛擬的形式存儲在計算機數(shù)據(jù)庫內(nèi)，所占存儲空間比較小，對儲存條件要求低，可存儲信息量大，不受時間影響，可以長期保存。

3.5信息結(jié)構(gòu)化，提升規(guī)范性 紙質(zhì)病歷是以描述性的文本格式錄入、存儲數(shù)據(jù)的，這些數(shù)據(jù)是非結(jié)構(gòu)化的。電子病歷表格主要是在借助信息軟件的基礎(chǔ)上制定的，把醫(yī)生書寫病歷中常用的格式和語言進行了歸納，并將其融于電子病歷表格模板中，醫(yī)生填寫病歷時可以按照病歷模板表格的格式進行填寫，這些數(shù)據(jù)是結(jié)構(gòu)化的，被計算機識別、理解和應(yīng)用，提高了病歷的規(guī)范性，使得病歷顯得更為美觀、清晰，為臨床決策支持功能奠定基礎(chǔ)[5]。

3.6 增強統(tǒng)計功能，充分利用數(shù)據(jù)信息 電子病歷系統(tǒng)包含了大量的病歷原始數(shù)據(jù)，可以借助于計算機系統(tǒng)的海量數(shù)據(jù)處理能力來實行大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析，滿足了臨床科研的應(yīng)用，極大地提高了臨床科研水平。實施電子病歷，在保證數(shù)據(jù)可靠性的同時，大大減少了人工收集和錄入數(shù)據(jù)的工作量。對于統(tǒng)計人員來說，不只是做到了數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，還可以進行數(shù)據(jù)的分析，使病案信息的數(shù)據(jù)利用又上一個層次。

3.7節(jié)約成本 電子病歷的無紙化存儲模式可以節(jié)省大量的病歷紙張和打印耗材，大大節(jié)約了資金[6]。

4 存在的問題

4.1書寫問題 在電子病歷中，病歷內(nèi)容的填寫是在一定的表格模板的限定下進行的，這就容易造成病歷內(nèi)容的雷同[7]。表格模板的制定最初是為了規(guī)范電子病歷的形式，為了提高病歷填寫的效率，但是這種表格模板一定程度上也限制了醫(yī)生書寫病歷的靈活性。每個患者的病情都有其特殊性，即便所患癥狀一樣，患者因為體質(zhì)的不同還是會表現(xiàn)出差異性，但是模版表格固定的書寫格式讓醫(yī)生在書寫時無法體現(xiàn)出不同患者的差異性，這就使得醫(yī)生在對患有同類病癥的患者進行病歷書寫時呈現(xiàn)出很大的雷同性。無法保證細微化差異處理，同時也影響了病歷的質(zhì)量。

4.2法律問題 隨著社會的發(fā)展，對信息化的要求越來越高，電子病歷逐漸取代紙質(zhì)病歷，但一個最大的問題也隨之產(chǎn)生，紙質(zhì)病歷有簽名作為法律憑證，但電子病歷卻尚未得到法律上的認可和保障，而且在2010年以前我國一直沒有針對電子病歷在臨床上的使用規(guī)范[8]。電子病歷容易修改且不會留下痕跡，安全隱患尤為突出，加上患者的法律意識不斷增強，使得醫(yī)患雙方經(jīng)常因病歷的真實性而產(chǎn)生一些醫(yī)療糾紛，難以促進電子病歷的健康發(fā)展，甚至出現(xiàn)了一些電子病歷紙質(zhì)化的無奈。一些發(fā)達國家對電子病歷的實施有整套完整的法律體系，而在我國電子病歷只是作為醫(yī)療文件來管理，缺乏安全性和規(guī)范性。沒有相應(yīng)的法律體系來保障它的實施，電子病歷很難健康的發(fā)展，呈無序發(fā)展的狀態(tài)[9]。

4.3安全問題 電子病歷存在安全隱患。計算機的使用雖然給人們的生活、工作帶來了極大的便利，但是也面臨著病毒的風險。醫(yī)院電子病歷的儲存也面臨著這樣的隱患，如果醫(yī)院用來儲存病歷的計算機終端設(shè)備或者其他儲存工具遭遇了病毒入侵，那么所儲存的病歷數(shù)據(jù)將會丟失或損壞，給醫(yī)院的病歷管理工作帶來困難。

5 解決方式

5.1明確電子病歷的內(nèi)容及結(jié)構(gòu)，規(guī)范錄入信息和方式 內(nèi)容：臨床病歷是在患者住院期間形成的，住院過程中的每次診療活動需要相應(yīng)的記錄，因此病歷的內(nèi)容與患者的住院流程是相對應(yīng)的；結(jié)構(gòu)：電子病歷的結(jié)構(gòu)與紙質(zhì)病歷有很大的相似處，采用表格的形式，有一定的結(jié)構(gòu)化的特點。

電子病歷不僅是存儲信息，更重要的是為以后的醫(yī)學數(shù)據(jù)處理打下基礎(chǔ)。在現(xiàn)實醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)生寫病歷一般按自己的習慣書寫，所以必須實現(xiàn)病歷文件的結(jié)構(gòu)化存儲與自由錄入相結(jié)合的模式。在電子病歷系統(tǒng)中，通過結(jié)構(gòu)化的設(shè)置來規(guī)定病歷必須書寫的內(nèi)容，支持醫(yī)學術(shù)語的結(jié)構(gòu)化存儲，同時又要支持自由描述語言的書寫[10]。

5.2提高電子病歷的法律效力 病歷具有法律效力，可作為處理醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)?！峨娮雍灻ā返念C布使電子病歷同樣具有法律效力。電子病歷必須對事實做如實反映，每一份病歷都應(yīng)有時間標記。實施電子病歷可以通過計算機對病歷中每條記錄的時間、內(nèi)容都采用實時監(jiān)控，對補記、重寫都留下了記錄前后的痕跡，保證了病歷的真實性，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，也提高了醫(yī)護人員的法律意識。

5.3加強電子病歷的安全性 由于信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的脆弱性及始終存在潛在不確定威脅，必須建立完備的安全體系，包括安全管理、安全服務(wù)和安全技術(shù)三個方面，三者互為關(guān)聯(lián)，從整體上發(fā)揮作用，才能保障醫(yī)院信息系統(tǒng)長期處于一個較高的安全水平和穩(wěn)定的安全狀態(tài)，進而保障醫(yī)院各項工作的順利開展。尤其采取建立系統(tǒng)集群、容災(zāi)及雙機熱備技術(shù)等強有力的安全保護措施，對于保證系統(tǒng)的安全運行，提高系統(tǒng)可用性等顯得十分重要。加強職工的安全教育也是一項基礎(chǔ)性工作。

通過建立預(yù)警與應(yīng)急系統(tǒng)，實現(xiàn)突發(fā)事故提前警戒，防范于未然[11]。主要是利用信息技術(shù)對醫(yī)療服務(wù)的全過程實施動態(tài)監(jiān)測，并對一切不安全事件，如醫(yī)療事故、醫(yī)療意外、醫(yī)療糾紛等進行分析預(yù)測，發(fā)現(xiàn)異常及時提出警示，采取措施。完備應(yīng)急系統(tǒng)，當住院醫(yī)囑、門診收費等關(guān)鍵聯(lián)機性事務(wù)處理系統(tǒng)在服務(wù)器或網(wǎng)絡(luò)發(fā)生故障時，能夠及時切換到單機版軟件，保障醫(yī)療工作順利進行。此外，還應(yīng)提供數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)的方法，保障災(zāi)后系統(tǒng)的恢復(fù)。

6 結(jié)論

現(xiàn)代化的管理設(shè)備及技術(shù)的引入使病案管理更加現(xiàn)代化、科學化。電子病歷的發(fā)展是時代發(fā)展的必然趨勢，其最終發(fā)展目標就是在中央政府的支持下建立全國范圍的超大規(guī)模電子病歷系統(tǒng)，并成立全國電子病歷數(shù)據(jù)中心，這個數(shù)據(jù)中心包含了海量的電子病歷數(shù)據(jù)，包括所有公民從胎兒檢查，出生到死亡的所有病歷數(shù)據(jù)，是國家非常重要的戰(zhàn)略信息資源。政府可以使用這個國家電子病歷數(shù)據(jù)中心準確的獲得全體國民詳細的病歷和體質(zhì)資料，為領(lǐng)導層決策提供了堅實的參考依據(jù)[12]。

電子病歷的使用極大地提高了醫(yī)院的管理效率，減輕了醫(yī)務(wù)人員的病歷填寫負擔，對醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)有著非常重要的意義。與此同時，我們必須正視電子病歷使用中出現(xiàn)的種種問題，從而保證電子病歷的規(guī)范化使用。

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編輯/羅茗柯