PFNA—Ⅱ治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折

李健+張國(guó)鵬+張夏琦

【摘要】 目的：探討應(yīng)用亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA-Ⅱ）治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折療效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院2013年

1月-2015年12月收治的109例老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者，獲得隨訪97例，男36例，女61例。骨密度-1.5～-4.5，；改良Evans分型，Ⅱ型27例，Ⅲ型38例，Ⅳ型24例，Ⅴ型8例。選用PFNA-Ⅱ固定。結(jié)果：平均手術(shù)時(shí)間（45±15）min，術(shù)中平均出血（110±50）ml，隨訪時(shí)間6～30個(gè)月，全部骨性愈合，愈合時(shí)間4～8個(gè)月。術(shù)后半年髖關(guān)節(jié)功能根據(jù)Harris評(píng)分評(píng)定為（95.7±3.7）分；根據(jù)髖關(guān)節(jié)相關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)74例，良15例，中5例，差3例，優(yōu)良率91.7%。術(shù)后釘頭骨質(zhì)切割1例，輕度髖內(nèi)翻畸形愈合2例，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論：PFNA-Ⅱ適用于不穩(wěn)定型亞洲老年股骨轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)疏松性骨折，創(chuàng)傷小，療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 PFNA-Ⅱ； 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折； 療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.073 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）35-0136-02

【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy of the treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients with the treatment of proximal femoral proximal femoral nail antirotation Ⅱ（PFNA-Ⅱ）.Method：In our hospital，from January 2013 to December 2015，109 elderly patients with unstable intertrochanteric fractures were treated.97 cases were followed up，36 cases were male and 61 cases were female.Bone density -1.5 to -4.5；modified Evans classification，type Ⅱ was 27 cases，type Ⅲ was 38 cases，type Ⅳ was 24 cases，type Ⅴ was 8 cases.Asian proximal femoral nail antirotation Ⅱ（PFNA-Ⅱ） fixation was chosen.Result：The average operation time was （45±15）min，the average bleeding was （110±50）ml，the follow-up time was 6-30 months，all healed，and the healing time was 4-8 months.6 months after operation，，the evaluated score of the hip function was （95.7±3.7） according to the Harris score；according to hip joint evaluation criteria，excellent in 74 cases，good in 15 cases，medium in 5 cases，poor in 3 cases，excellent and good rate was 91.7%.There were 1 case of nail head bone cutting，2 cases of mild hip deformity，and no other complications.Conclusion：PFNA-Ⅱ is suitable for the unstable intertrochanteric osteoporotic fracture in Asian，with little trauma and satisfactory curative effect.

【Key words】 PFNA-Ⅱ； Elderly patients with intertrochanteric fractures； Curative effect

First-authors address：Peoples Hospital of Xuyi County，Xuyi 211700，China

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多為骨質(zhì)疏松性骨折，不穩(wěn)定[1]。好發(fā)于老年人，約占全身骨折的1.44%，各種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病容易發(fā)生在年齡偏大的中老年人身上，如果需要保守治療，就必須在床上靜養(yǎng)，但是容易患尿路感染、褥瘡、濕疹、深靜脈栓塞等并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥往往成為中老年患者的致命因素[2-3]。常用的內(nèi)固定技術(shù)包括髓外固定術(shù)和髓內(nèi)固定術(shù)，以動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)（DHS）為代表的髓外固定系統(tǒng)曾經(jīng)是轉(zhuǎn)子間骨折治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但對(duì)于不穩(wěn)定骨折治療失敗率高達(dá)28%～56%，Gamma釘和PFN和傳統(tǒng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）是針對(duì)歐美人群設(shè)計(jì)的，應(yīng)用于亞洲人群也出現(xiàn)了較多的并發(fā)癥[4]。因此在內(nèi)固定物的選擇上，本文采用亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA-Ⅱ）治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折109例，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者109例中，97例獲得隨訪。其中男36例，女61例，年齡52～95歲，平均78歲。骨密度-1.5～-4.5；致傷原因：低能量損傷，如平地跌倒、滑倒等88例，高能量損傷，如交通傷、高處墜落傷等9例。按改良Evans分型：Ⅱ型27例，Ⅲ型38例，Ⅳ型24例，Ⅴ型8例。多合并有一種或多種內(nèi)科基礎(chǔ)病，如高血壓、冠心病、急性腦血管病、心力衰竭、心律失常、風(fēng)濕性心臟病等。本組病例均骨量減少，多伴有明顯骨質(zhì)疏松癥。endprint

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后給予患肢牽引或T型鞋固定，術(shù)前要全面檢查血常規(guī)、肝腎功、胸透、心電圖、大小便常規(guī)，一方面是要排除手術(shù)禁忌證，另一方面也提醒醫(yī)生考慮手術(shù)是否會(huì)對(duì)患者全身狀況產(chǎn)生不良影響。2～5 d手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 麻醉方式選擇腰硬聯(lián)合麻醉或者全身麻醉，成功后患者仰臥于骨科手術(shù)牽引床，取半截石位，繃帶纏繞固定患肢于牽引架上，屈髖患肢內(nèi)旋內(nèi)收15°，通過會(huì)陰部的支柱對(duì)抗?fàn)恳珻型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位并維持。部分復(fù)位困難患者，采用經(jīng)皮克氏針撬撥輔助牽引復(fù)位。自大粗隆頂點(diǎn)向上作長(zhǎng)5～6 cm的縱行切口，透視下確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)，切開闊筋膜，分離臀中肌，插入定位導(dǎo)針。正側(cè)位角度透視滿意，15 mm空心鉆擴(kuò)大股骨近端皮質(zhì)，插入主釘，安裝螺旋刀片導(dǎo)向器，經(jīng)套筒鉆入導(dǎo)針，達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下約5 mm，松開牽引架，順時(shí)針方向擰入合適長(zhǎng)度的螺旋刀片，使其處于鎖定狀態(tài)，再擰入遠(yuǎn)端鎖釘（靜力/動(dòng)力）。C臂機(jī)再次透視內(nèi)固定位置滿意后縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素至術(shù)后3～7 d，繼續(xù)治療內(nèi)科疾病及抗骨質(zhì)疏松藥物治療，術(shù)后進(jìn)行抗凝治療7～10 d，防止靜脈血栓形成，術(shù)后48 h內(nèi)取出引流管。為鼓勵(lì)患者術(shù)后下肢肌肉收縮功能鍛煉，術(shù)后使用受影響的肢體防旋鞋4周左右，4周后，用拐杖下床做輕微運(yùn)動(dòng)。根據(jù)病情恢復(fù)情況，及時(shí)到醫(yī)院復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況，對(duì)受影響的肢體活動(dòng)和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍進(jìn)行測(cè)定。

2 結(jié)果

本組患者97例獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～30個(gè)月。平均手術(shù)時(shí)間（45±15）min，術(shù)中平均出血（110±50）ml，所有患者均達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)，愈合時(shí)間4～8個(gè)月，平均5.3個(gè)月。術(shù)后半年髖關(guān)節(jié)功能根據(jù)Harris評(píng)分評(píng)定為（95.7±3.7）分，根據(jù)黃公怡等[5]髖關(guān)節(jié)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)74例，良15例，中5例，差3例，優(yōu)良率91.7%。術(shù)后釘頭骨質(zhì)切割1例，輕度髖內(nèi)翻畸形愈合2例，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

PFNA-Ⅱ內(nèi)固定已然成為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選內(nèi)固定方式，其設(shè)計(jì)合理，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)采用閉合復(fù)位[6]。其具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、失血少、固定牢固、最大限度保留骨量、符合亞洲人群解剖特點(diǎn)等優(yōu)點(diǎn)，并且可以早期下床，有效減少老年患者長(zhǎng)期臥床所帶來的褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈栓塞、尿路感染等一系列并發(fā)癥，提高老年人生活的自信心，減輕家庭社會(huì)負(fù)擔(dān)。本組病例多合并有一種或多種內(nèi)科基礎(chǔ)病，如高血壓、冠心病、急性腦血管病、心力衰竭、心律失常、風(fēng)濕性心臟病等，因手術(shù)創(chuàng)傷小，失血少，未發(fā)生一例嚴(yán)重并發(fā)癥。本組病例均骨量減少，多伴有明顯骨質(zhì)疏松癥，采用髓內(nèi)固定，僅1例發(fā)生釘頭切割，2例輕度髖內(nèi)翻畸形。筆者認(rèn)為PFNA-Ⅱ內(nèi)固定是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選內(nèi)固定方式。

手術(shù)前X線、三維CT檢查均需完善，詳細(xì)觀察小轉(zhuǎn)子部位是否有粉碎骨塊及骨塊大小。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前多數(shù)研究認(rèn)為應(yīng)在傷后72 h內(nèi)完成。骨折的良好復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，不論選擇何種內(nèi)固定材料都應(yīng)建立在良好的復(fù)位基礎(chǔ)之上。對(duì)骨折的穩(wěn)定性，軸向推力和輕度外展和內(nèi)旋可獲得解剖復(fù)位，由于閉鎖的內(nèi)側(cè)拱端骨折可以提供機(jī)械支撐穩(wěn)定，術(shù)后任何夾具均可牢固地固定。對(duì)于不穩(wěn)定型骨折，難以實(shí)現(xiàn)完全解剖復(fù)位，狹窄的解剖復(fù)位，增加手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后位置不易維持，目前多數(shù)研究主張不穩(wěn)定骨折修復(fù)的股骨頸干解剖關(guān)系可以不需要進(jìn)行解剖復(fù)位。

本術(shù)式不僅體現(xiàn)了生物力學(xué)固定，還以保護(hù)骨折端血運(yùn)為主[7]?？梢员Ａ艄钦鄱说难[，其在早期階段的骨折愈合中起到了重要的促成骨作用，同時(shí)小切口可以減少對(duì)周圍軟組織血管神經(jīng)的損傷，并能降低感染的發(fā)生率和總失血量。斷裂塊的解剖復(fù)位是不需要的，并提倡在骨折端的生物環(huán)境的閉合復(fù)位和功能重建。股骨近端螺旋葉片的設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)了一個(gè)穩(wěn)定的和反旋轉(zhuǎn)的雙功能。螺旋葉片的過程中，葉片旋轉(zhuǎn)充壓骨，最大限度地保留了骨，接觸面積大，固骨形成牢固地鉚接在一起的末端之間，這樣才有堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，股骨頭、頸、螺旋刀片螺絲，先松開牽引架和緊固刀片可使骨折端逐漸加壓[8]。釘尾短，減少術(shù)后大腿疼痛的發(fā)生率。

此次研究尚有不足之處，有待改進(jìn)。總之，對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者要做到個(gè)性化治療，沒有并發(fā)癥是不可能的，在股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療時(shí)，還有很多內(nèi)固定方式可以選擇，閉合復(fù)位是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵因素。

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（收稿日期：2016-08-20）endprint