血清胱抑素C水平與缺血性心力衰竭患者近期預(yù)后之間的相關(guān)性

易志剛+郭文安+吳娟

【摘要】 目的：分析缺血性心力衰竭患者近期預(yù)后與血清胱抑素C（CysC）水平之間的相關(guān)性。方法：選取筆者所在醫(yī)院2015年6月-2016年6月收治的缺血性心力衰竭患者70例設(shè)為心衰組，另選取同期體檢的健康者70例設(shè)為對(duì)照組，患者入院后均檢測(cè)CysC水平，心衰組依據(jù)CysC水平分為正常CysC組（31例）與高CysC組（39例），探討CysC水平與缺血性心力衰竭患者近期預(yù)后的關(guān)聯(lián)。結(jié)果：心衰組CysC、尿素氮（BUN）及血清肌酐（Scr）水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且心衰組心功能越差，CysC水平越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但Scr與BUN水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；高CysC組（左心射血分?jǐn)?shù)）LVEF明顯低于正常CysC組，NYHA分級(jí)明顯高于正常CysC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；高CysC組心血管事件發(fā)生率為59.0%，住院死亡率為15.4%，3個(gè)月內(nèi)再入院率為48.7%，3個(gè)月內(nèi)全因死亡率為25.6%，均明顯高于正常CysC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：CysC水平與缺血性心力衰竭患者近期預(yù)后密切關(guān)聯(lián)，可考慮作為缺血性心力衰竭患者的預(yù)測(cè)因子。

【關(guān)鍵詞】 血清胱抑素C水平； 缺血性心力衰竭； 近期預(yù)后； 相關(guān)性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.020 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）35-0042-03

隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的日益加劇，冠心病患者數(shù)量不斷增加。缺血性心力衰竭預(yù)后較差，尤其是合并腎功能不全者，盡早開(kāi)展危險(xiǎn)分層并予以理想血運(yùn)重建與適當(dāng)藥物治療可對(duì)預(yù)后予以改善[1]。為降低患者死亡率，需對(duì)主要致死危險(xiǎn)因素予以明確。血清肌酐（Scr）濃度為臨床對(duì)腎功能予以反映的傳統(tǒng)指標(biāo)，諸多研究證實(shí)其可作為缺血性心力衰竭患者的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，但在評(píng)價(jià)早期腎病變方面局限性明顯。血清胱抑素C（CysC）為新型理想內(nèi)源性腎功能評(píng)價(jià)標(biāo)志物，相較于Scr在評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)率早期輕微改變時(shí)敏感度與準(zhǔn)確性更高。為探討CysC與缺血性心力衰竭患者近期預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)，現(xiàn)對(duì)缺血性心力衰竭患者70例進(jìn)行研究，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選擇筆者所在醫(yī)院2015年6月-2016年6月收治的缺血性心力衰竭患者70例，設(shè)為心衰組，均經(jīng)病史、超聲心動(dòng)圖、X線胸片及體檢確診，排除其他明確原因誘發(fā)的腎功能不全、貧血、其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、急性心肌梗死、惡性腫瘤、糖尿病腎病及自身免疫性疾病等?；颊呷朐汉缶鶛z測(cè)CysC水平，依據(jù)基線水平分為正常CysC組（31例，<1.8 mg/L）與高CysC組（39例，≥1.8 mg/L）。正常CysC組：男19例，女12例，年齡45～82歲，平均（61.7±6.3）歲；合并癥，糖尿病10例，高血壓23例，心肌梗死13例。高CysC組：男25例，女14例，年齡43～81歲，平均（60.5±5.8）歲；合并癥，糖尿病12例，高血壓22例，心肌梗死11例。另選取同期于醫(yī)院體檢的健康者70例設(shè)為對(duì)照組，其中男36例，女34例，年齡41～78歲，平均（58.6±5.7）歲。

1.2 方法

患者入院后24 h內(nèi)抽取空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血，乙二胺四乙酸抗凝，離心處理分離血漿，保存于-80 ℃，應(yīng)用顆粒增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)量血清CysC水平（肝腎疾病特種蛋白監(jiān)測(cè)儀），乳膠包被的多克隆兔抗人胱抑素C抗體為主試劑，測(cè)定范圍0～6.00 mg/L，正常參考范圍0.6～1.4 mg/L。酶法檢測(cè)尿素氮（BUN）與血清肌酐（Scr），同時(shí)測(cè)定心衰組患者左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平并統(tǒng)計(jì)NYHA分級(jí)（美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)）。隨訪3個(gè)月，對(duì)心衰正常CysC組與高CysC組心血管事件如心源性休克、再發(fā)心肌梗死、心室顫動(dòng)、心源性猝死及急性心力衰竭等發(fā)生率予以記錄，同時(shí)統(tǒng)計(jì)住院死亡率、3個(gè)月內(nèi)全因死亡率及3個(gè)月內(nèi)再住院率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用軟件SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心衰組與健康組CysC、BUN及Scr水平對(duì)比

心衰組CysC、BUN及Scr水平明顯高于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且心衰組心功能越差CysC水平越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但Scr與BUN水平各級(jí)別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1、表2。

2.2 心衰組不同CysC水平患者各觀察指標(biāo)及近期預(yù)后對(duì)比

高CysC組LVEF明顯低于正常CysC組，NYHA分級(jí)明顯高于正常CysC組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；高CysC組心血管事件發(fā)生率為59.0%，住院死亡率為15.4%，3個(gè)月內(nèi)再入院率為48.7%，3個(gè)月內(nèi)全因死亡率為25.6%，均明顯高于正常CysC組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)成年人心力衰竭發(fā)生率約為0.9%，超過(guò)55歲人群發(fā)生率為1.3%左右，患者因心力衰竭住院后未來(lái)12周內(nèi)死亡率或再入院率約為25%[2]。心力衰竭最常見(jiàn)的原因?yàn)槁孕募∪毖c急性心肌梗死，損傷心肌后誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡，且改變細(xì)胞外基質(zhì)及其組成，最終導(dǎo)致心力衰竭與心室重構(gòu)。對(duì)缺血性心力衰竭發(fā)生機(jī)制及對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響的危險(xiǎn)因素予以分析研究，有利于臨床選擇早期治療方案時(shí)盡量避開(kāi)危險(xiǎn)因素以免導(dǎo)致病情進(jìn)展，可有效改善臨床治療效果及預(yù)后。以往臨床研究缺血性心力衰竭危險(xiǎn)因素主要來(lái)源為前瞻性分析臨床試驗(yàn)人員，試驗(yàn)入選人群與臨床真實(shí)患者還是存在差異，如試驗(yàn)對(duì)象多排除高齡患者，而當(dāng)前缺血性心力衰竭卻逐漸呈現(xiàn)出高齡化趨勢(shì)。endprint

當(dāng)前我國(guó)人民生活方式不斷改變，且人口老齡化趨勢(shì)不斷加劇，導(dǎo)致慢性缺血性心力衰竭患者越來(lái)越多。該病主要因心肌收縮力明顯不足時(shí)降低心排血量的同時(shí)出現(xiàn)左心室舒張末壓升高伴隨癥，致使肺部周?chē)h(huán)不足或肺部淤血，缺氧為此類患者主要表現(xiàn)。缺血性心力衰竭有較差預(yù)后，盡早開(kāi)展理想的血運(yùn)重建與給予科學(xué)有效的藥物治療可有效改善預(yù)后。臨床一直以來(lái)將血腦利鈉肽素（BNP）作為唯一一個(gè)可經(jīng)由血液檢驗(yàn)對(duì)心力衰竭進(jìn)行診斷評(píng)價(jià)的指標(biāo)，在心力衰竭患者長(zhǎng)期預(yù)后及心功能評(píng)估方面作用不可替代，但實(shí)踐證實(shí)部分患者BNP水平并非正相關(guān)于其病情嚴(yán)重程度，且BNP在發(fā)現(xiàn)更早期心力衰竭與評(píng)價(jià)預(yù)后方面也有明顯局限性。

對(duì)于缺血性心力衰竭患者而言，因交感神經(jīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被異常激活且血流動(dòng)力學(xué)處于紊亂狀態(tài)，會(huì)收縮腎臟血管，減少腎臟血流量，降低腎小球?yàn)V過(guò)率，導(dǎo)致腎臟繼發(fā)性損傷，且臨床治療心力衰竭的過(guò)程中諸多藥物可能也會(huì)損傷腎臟功能，加之慢性心力衰竭晚期收縮性心功能不全發(fā)生后會(huì)降低心排血量，致使腎組織處于灌注不足狀態(tài)，減少腎流量后導(dǎo)致腎功能不全[3]。為此，臨床認(rèn)為慢性心力衰竭患者預(yù)后與患者腎功能密切關(guān)聯(lián)，評(píng)估心力衰竭患者腎臟儲(chǔ)備功能有利于臨床制定治療方案與評(píng)估預(yù)后。臨床一直廣泛應(yīng)用Scr與BUN評(píng)估腎功能，但大量實(shí)踐后發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)有較差的敏感性，即使機(jī)體腎功能受損嚴(yán)重Scr變化仍不明顯甚至處于正常范圍內(nèi)，只有GFR降低至50%正常范圍以下時(shí)BUN及Scr才會(huì)上升，由此可知，Scr與BUN無(wú)法準(zhǔn)確反映早期腎功能損害，易對(duì)心力衰竭病情評(píng)價(jià)及治療藥物選擇產(chǎn)生誤導(dǎo)，導(dǎo)致病情進(jìn)展。

研究證實(shí)，血清CysC水平與腎小球?yàn)V過(guò)功能密切關(guān)聯(lián)，且相較于BUN與Scr敏感性更高，可將亞臨床或輕度狀態(tài)下的腎功能減退反映出來(lái)，將腎小球?yàn)V過(guò)功能更早反映出來(lái)[4]。本試驗(yàn)心衰組CysC、BUN及Scr水平明顯高于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且心衰組心功能越差，CysC水平越高，但Scr與BUN水平隨心功能分級(jí)提升上升不明顯，由此證實(shí)CysC相較于Scr、BUN有更高的敏感性，且有利于對(duì)心力衰竭患者心功能予以評(píng)價(jià)，故而可將血清CysC作為心力衰竭惡化的可能標(biāo)志物之一。血清CysC為堿性低分子量蛋白質(zhì)，非糖化，基因編碼無(wú)組織特異性。其屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑超級(jí)家族一員，在所有有核細(xì)胞中均可表達(dá)，在細(xì)胞內(nèi)外蛋白水解調(diào)控中有所參與，可避免細(xì)胞遭受不適當(dāng)?shù)膬?nèi)外源性蛋白酶水解[5]。相關(guān)研究對(duì)靈敏度較高的分子生物學(xué)手段如RT-PCR（逆轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈反應(yīng)）、原位雜交及Notjenblot等分析CysC基因在心臟的調(diào)節(jié)與表達(dá)，推測(cè)病理狀態(tài)下特別是心肌處于缺血狀態(tài)時(shí)機(jī)體會(huì)釋放出CysC，調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞或壞死細(xì)胞釋放的組織蛋白酶活性[6]。黃輝等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在外源性CysC促進(jìn)作用下心肌細(xì)胞生長(zhǎng)速度加快。冠心病患者中同型半胱氨酸血癥為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床認(rèn)為冠心病患者處于亞臨床或臨床狀態(tài)時(shí)腎動(dòng)脈硬化癥特別是腎動(dòng)脈透明樣變并發(fā)癥發(fā)生率較高，而血清CysC可用于檢測(cè)機(jī)體空腹?fàn)顟B(tài)的同型半胱氨酸血癥水平，將其作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，將亞臨床狀態(tài)或輕度狀態(tài)下腎功能減退反映出來(lái)。

除此之外，性別、年齡、肌量及炎癥等因素不會(huì)影響血清CysC水平，故而可有效評(píng)估心力衰竭患者預(yù)后，對(duì)于心力衰竭患者而言為前景很好的危險(xiǎn)標(biāo)志物。血清CysC水平上升時(shí)缺血性心力衰竭患者心衰、全因死亡率及心血管事件發(fā)生率也相應(yīng)提升，而應(yīng)用BUN或Scr難以完全預(yù)測(cè)上述風(fēng)險(xiǎn)。本試驗(yàn)中高CysC組LVEF明顯低于正常CysC組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；高CysC組心血管事件發(fā)生率為59.0%，住院死亡率為15.4%，3個(gè)月內(nèi)再入院率為48.7%，3個(gè)月內(nèi)全因死亡率為25.6%，均明顯高于正常CysC組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。李治國(guó)等[8]采用Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，腦鈉肽與高CysC水平可作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素評(píng)估患者近期死亡，而高CysC水平還可作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素評(píng)估近期心血管事件。因上述危險(xiǎn)因素對(duì)積極治療措施的采取產(chǎn)生了限制，故而本病預(yù)后較差。

綜上所述，血清CysC水平與缺血性心力衰竭患者近期預(yù)后密切關(guān)聯(lián)，為此可將其作為缺血性心力衰竭患者的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

參考文獻(xiàn)

[1]劉鴻元.血清胱抑素C水平對(duì)缺血性心力衰竭患者近期預(yù)后的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，10（13）：122-123，127.

[2]劉淑紅，孔令軍，宗文倉(cāng)，等.血清胱抑素C水平對(duì)慢性缺血性心力衰竭近期預(yù)后的意義[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2011，20（z6）：524-525.

[3]劉明，楊曉軍，譚興華，等.缺血性心力衰竭病人不同血清胱抑素C水平對(duì)近期預(yù)后的影響研究[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2014，9（12）：131-133.

[4]李紅艷.血清胱抑素C與慢性缺血性心力衰竭患者心功能水平的關(guān)系[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，24（32）：131-132.

[5]張磊，彭旭輝，郭改平，等.血清胱抑素C與缺血性心衰患者及其近期預(yù)后關(guān)系的探討[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（23）：128-129.

[6]劉敏，王東偉.血清胱抑素C在早期評(píng)價(jià)缺血性心力衰竭患者腎功能與心功能中的價(jià)值[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，46（4）：621-622.

[7]黃輝，劉坪，李佳，等.血漿B型利鈉肽、胱抑素C水平與慢性心力衰竭的關(guān)系[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，14（23）：2789-2790.

[8]李治國(guó)，周霞，張浩齊，等.胱抑素C、同型半胱氨酸及N末端B型利鈉肽原檢測(cè)在老年慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，8（11）：3137-3138.

（收稿日期：2016-09-03）endprint