小切口離斷性腎盂成形術(shù)治療小兒腎盂輸尿管連接部梗阻

劉昇　鄧立才　魏劍圣

【摘要】 目的：探討小切口離斷性腎盂成形術(shù)（anderson-hynes）治療小兒腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）的臨床價(jià)值。方法：回顧分析筆者所在醫(yī)院于2011-2015年收治的腎盂輸尿管連接部梗阻患兒29例的臨床資料。對(duì)納入研究的29例患者行常規(guī)B超、靜脈腎盂造影（IVP）及IVP后泌尿系增強(qiáng)CT影像學(xué)檢查，確診后行小切口離斷性腎盂成形術(shù)，記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔除引流管時(shí)間和住院時(shí)間。結(jié)果：29例均行小切口離斷性腎盂成形術(shù)，其中腎盂輸尿管連接部狹窄25例；腎盂輸尿管高位連接3例；纖維索條壓迫1例。手術(shù)時(shí)間60～125 min，平均（88.2±19.6）min，術(shù)中出血1～3 ml，平均（2.2±0.8）ml；術(shù)后拔除引流管時(shí)間為（2.1±0.6）d，平均住院時(shí)間（5.8±2.1）d。29例手術(shù)患兒術(shù)后隨訪6個(gè)月～5年，隨訪時(shí)均行B超檢查，部分重度腎積水術(shù)后隨訪IVP，術(shù)后腎積水明顯改善26例，手術(shù)前后積水無(wú)明顯變化3例。結(jié)論：小切口離斷性腎盂成形術(shù)治療UPJO臨床可行，損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，安全可靠，可作為傳統(tǒng)小切口離斷性腎盂成形術(shù)的一種改進(jìn)術(shù)式，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 腎盂輸尿管連接部梗阻； 小切口； 腎盂成形術(shù)； 腎盂積水

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.30.069 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）30-0122-02

Small Incision Anderson-hynes Operation in the Treatment of Ureteropelvic Junction Obstruction/LIU Sheng，DENG Li-cai，WEI Jian-sheng.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（30）：122-123

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of small incision anderson-hynes operation in the treatment of ureteropelvic junction obstruction.Method：The clinical data of 29 cases of children with ureteropelvic junction obstruction in our hospital from 2011 to 2015 were retrospectively analyzed.Preoperative routine examination，intravenous pyelography（IVP） and the urinary system enhanced CT after IVP were given to the patients.Small incision anderson-hynes operation was given to the patients after diagnosis.The operation time，intraoperative blood loss，postoperative drainage tube time and hospital stay were recorded.Result：All patients were given small incision anderson-hynes，25 patients were with ureteropelvic junction，3 cases were with ureteropelvic high connection，1 case was with article fiber cable oppression.The operation time was 60-125 min，average （88.2±19.6）min，the intraoperative blood loss was 1-3 ml，average （2.2±0.8）ml，the postoperative removal of drainage tube time was （2.1±0.6）d，the average hospital stay was （5.8±2.1）d.29 cases of surgical patients were followed up for 6 months to 5 years.All the patients were followed up by B ultrasound.Some severe hydronephrosis patients were followed up for IVP.26 patients hydronephrosis obviously improved after surgery，3 cases had no significant changes before and after operation.Conclusion：Small incision anderson-hynes angioplasty in the treatment of UPJO is feasible，it has less injury，rapid postoperative recovery，it is safe and reliable，it can be used as a modified operation of traditional anderson-hynes angioplasty，it is worth promoting.

【Key words】 Ureteropelvic junction obstruction； Small incision； Pyeloplasty； Hydronephrosisendprint

First-authors address：Fuzhou Childrens Hospital，F(xiàn)uzhou 350005，China

小兒先天性腎積水臨床上較為常見，主要原因多由先天性腎盂輸尿管連接處梗阻引起，手術(shù)多采用離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)（anderson-hynes）[1]。筆者所在醫(yī)院自2011年起采用小切口離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)治療29例小兒腎積水腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO），取得良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析筆者所在醫(yī)院于2011-2015年收治的腎盂輸尿管連接部梗阻患兒29例的臨床資料，男18例，女11例；年齡2個(gè)月～6歲6個(gè)月，平均3歲4個(gè)月。其中左側(cè)18例，右側(cè)9例，雙側(cè)2例。胎兒期B超發(fā)現(xiàn)15例，無(wú)癥狀經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)7例，腹部疼痛2例，腹部包塊3例，尿路感染6例，29例均經(jīng)B超及靜脈腎盂造影（IVP）發(fā)現(xiàn)不同程度腎積水及UPJO，按標(biāo)準(zhǔn)將腎積水分為輕、中、重度，其中輕度腎積水3例，中度腎積水18例，重度8例。選取病例術(shù)前均明確診斷，術(shù)前IVP提示患腎7 min內(nèi)均顯影，膀胱造影均無(wú)反流。

1.2 手術(shù)方法

29例均行小切口離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)，在插管全麻下，根據(jù)患兒年齡，術(shù)前B超及影像學(xué)資料提示UPJO位置的具體情況，根據(jù)體表位置取皮紋橫切口，長(zhǎng)約2.5～4 cm，逐層切開肌層，向內(nèi)側(cè)推開腹膜，拉鉤輔助暴露腎周脂肪囊并打開，分離出腎盂輸尿管連接處及上段輸尿管，切開覆蓋在腎盂輸尿管連接部的薄層組織，顯露梗阻節(jié)段并明確梗阻原因，切除病變段輸尿管，根據(jù)腎盂的形態(tài)及擴(kuò)張程度設(shè)計(jì)剪裁部位，并在其上、下、前、后牽引標(biāo)志其切除范圍，切除狹窄段輸尿管，弧形切除多余的腎盂至距邊緣2～3 cm，插入并留置雙J管，檢查輸尿管遠(yuǎn)端至膀胱處無(wú)狹窄，在腎下極低位吻合腎盂輸尿管，重建新的漏斗狀的腎盂輸尿管連接部[2]。腎盂輸尿管內(nèi)留置雙J管引流。放置腎周引流管1～3 d，術(shù)后持續(xù)導(dǎo)尿管留置1周。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)病變

29例手術(shù)均證實(shí)腎積水診斷，其中腎盂輸尿管連接部狹窄25例；腎盂輸尿管高位連接3例；纖維索條壓迫1例。

2.2 臨床療效

29例患者手術(shù)時(shí)間60～125 min，平均（88.2±19.6）min，術(shù)中出血1～3 ml，平均（2.2±0.8）ml；術(shù)后拔除引流管時(shí)間1～3 d，平均（2.1±0.6）d，住院時(shí)間4～7 d，平均（5.8±2.1）d。

2.3 隨訪

29例手術(shù)患兒術(shù)后隨訪6個(gè)月～5年，隨訪時(shí)均行B超，部分重度腎積水術(shù)后隨訪IVP，結(jié)果術(shù)后腎積水明顯改善26例，手術(shù)前后積水無(wú)明顯變化3例。所選患兒均無(wú)積水加重及腎皮質(zhì)變薄，亦無(wú)切口疝等表現(xiàn)。

3 討論

腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）是小兒腎積水的常見原因。可見于胎兒至出生后各年齡段，約25%見于1歲以內(nèi)，本癥多見于男性及左側(cè)。UPJO病因包括腎盂輸尿管連接部狹窄、瓣膜息肉，連接部蠕動(dòng)障礙、腎盂輸尿管高位連接、迷走血管壓迫、纖維條索壓迫等。發(fā)病機(jī)制與腎盂輸尿管連接部存在功能性病變導(dǎo)致平滑肌蠕動(dòng)波信息傳遞障礙有關(guān)[2-3]，臨床多以腹部腫塊，腰腹部間歇性疼痛、血尿、泌尿系感染等為表現(xiàn)，可引起腎破裂或尿毒癥，B超可作為本病首選的檢查及排查手段，經(jīng)靜脈泌尿系造影、CT三維重建、逆行輸尿管腎盂造影、MRU水成像等檢查手段可較易明確診斷及對(duì)梗阻部位定位，放射性核素掃描（ECT）腎動(dòng)態(tài)顯像能清楚了解分腎功能情況，有助于判斷UPJO的病因。

目前，離斷性腎盂成形術(shù)被公認(rèn)為是治療腎盂輸尿管連接部狹窄（UPJO）的首選術(shù)式，手術(shù)成功率在98.4%以上[4]。傳統(tǒng)的離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)手術(shù)切口選擇上腹部橫切口，從腹直肌外緣到腋前線，切口一般長(zhǎng)達(dá)8～10 cm，組織損傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，切口疼痛不適，瘢痕大，切口疝發(fā)生率高。隨著手術(shù)操作熟練，手術(shù)入路準(zhǔn)確，僅需小切口即可完成手術(shù)。不但可達(dá)到與傳統(tǒng)的開放手術(shù)切口相同的治療效果，而且小切口具有術(shù)后切口疼痛小、恢復(fù)快、術(shù)后出現(xiàn)腰部切口疝等并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[5]。手術(shù)體會(huì)：（1）術(shù)前B超及影像學(xué)資料對(duì)于判斷UPJO的體表位置非常重要，切口選擇應(yīng)位于UPJO或腎下極；（2）術(shù)中腰腹部肌肉要充分松弛，對(duì)于腹膜后牽拉暴露相當(dāng)有益；（3）充分利用手指依據(jù)肌纖維鈍行剝離，減少損傷神經(jīng)及血管，而且在裁剪UPJO的時(shí)候，充分利用牽引線的使用，保證視野清晰；（4）重度腎積水暴露不良時(shí)，建議先切開腎盂放尿；（5）雙J管的使用對(duì)于小切口手術(shù)是非常有幫助的，起到內(nèi)支架管及引流管的雙重作用，減少手術(shù)時(shí)間，也避免延長(zhǎng)切口暴露腎實(shí)質(zhì)，行腎造瘺術(shù)；（6）由于本術(shù)式切口較小，顯露范圍有限，對(duì)肥胖、二次手術(shù)、腎盂腎炎的患兒還是主張大切口暴露；（7）雙J管放置時(shí)間為4～6周，一般不超過(guò)3個(gè)月，因?yàn)榉胖秒pJ管可導(dǎo)致尿液自膀胱返流造成逆行感染，術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染至拔除雙J管后。

總之，小切口離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)在一定程度上可以媲美腹腔鏡手術(shù)，但是腹腔鏡腎盂成形術(shù)必須經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)時(shí)間才能熟練開展[6]，尤其對(duì)于腹腔鏡剛起步或者沒有腹腔鏡的醫(yī)院，或者對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的患兒家庭，采用小切口離斷性腎盂成形術(shù)治療小兒腎盂輸尿管連接部梗阻和常規(guī)切口一樣安全有效，而且社會(huì)價(jià)值更高，費(fèi)用更低廉，手術(shù)切口更小，術(shù)后恢復(fù)更佳。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2016-06-03）endprint