經(jīng)外側(cè)裂—島葉入路與顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的效果對(duì)比

蔡沉逐+郭協(xié)力+陳騰達(dá)

【摘要】 目的：本文主要探討高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者使用外側(cè)裂-島葉入路與顳葉皮質(zhì)入路顯微手術(shù)治療的效果差異。方法：選取并回顧性分析筆者所在醫(yī)院2013年1月-2016年1月收治的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血顯微手術(shù)患者50例，將外側(cè)裂-島葉入路手術(shù)的25例作為觀察組，選取與觀察組病情相當(dāng)?shù)慕?jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)的25例作為對(duì)照組，對(duì)比分析兩組患者的血腫清除率、骨瓣復(fù)位率及預(yù)后效果等。結(jié)果：經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療的觀察組患者血腫清除率、骨瓣復(fù)位率明顯高于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路治療的對(duì)照組，觀察組患者的預(yù)后效果也明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血效果優(yōu)于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)，有助于提高血腫清除率及骨瓣復(fù)位率，改善患者的預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血； 外側(cè)裂-島葉入路； 顳葉皮質(zhì)入路； 血腫清除率； 骨瓣復(fù)位率

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.018 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）35-0038-02

本次研究選取筆者所在醫(yī)院2013年1月-2016年1月收治的50例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)患者作為研究對(duì)象，分為兩組，探討經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路手術(shù)與顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)的治療效果差異，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取并回顧性分析筆者所在醫(yī)院2013年1月-2016年1月收治的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)患者50例，將經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路手術(shù)的25例作為觀察組，選取與觀察組病情相當(dāng)?shù)慕?jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)的25例作為對(duì)照組。觀察組：男16例，女9例；年齡40～66歲，平均（48.52±3.49）歲；GCS評(píng)分，6～8分19例，9～12分6例，4例患側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失；血腫體積40～70 ml，平均（49.15±5.53）ml；左側(cè)出血11例，右側(cè)14例。對(duì)照組：男14例，女11例；年齡41～65歲，平均（47.38±4.14）歲；GCS評(píng)分，6～8分20例，9～12分5例，4例患側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失；血腫體積40～80 ml，平均（52.18±3.91）ml；左側(cè)出血10例，右側(cè)15例。兩組患者性別、年齡、出血側(cè)別、術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)前腦疝、出血量等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確高血壓病史；（2）頭顱CT為高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血；（3）發(fā)病時(shí)間距離手術(shù)時(shí)間均在24 h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有手術(shù)禁忌的嚴(yán)重全身疾??；（2）術(shù)中及術(shù)后動(dòng)脈瘤或血管畸形等繼發(fā)性腦出血；（3）術(shù)前雙側(cè)瞳孔大者。

1.2 手術(shù)方法

觀察組：患者全身麻醉，仰臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)30°，后仰15°，取患側(cè)額顳頂弧形皮瓣，皮瓣向后方延伸多少取決于血腫量；如血腫量較大、術(shù)前已有腦疝形成，則皮瓣設(shè)計(jì)稍大備去骨瓣減壓用；切口下端始于耳屏前1 cm，顴弓上緣，骨窗大小一般為9 cm×10 cm，開顱后如血腫量大，硬腦膜張力高，可先在顳上回或顳中回處將硬膜切開5 mm小口，用腦穿針穿刺抽吸部分血腫，弧形剪開額顳部硬膜翻向前下方并縫吊于肌瓣上，沿頂結(jié)節(jié)方向輔助剪開顳頂部硬膜，顯微鏡下根據(jù)側(cè)裂靜脈分布走行，從側(cè)裂近額側(cè)、中間或顳側(cè)進(jìn)行解剖，以對(duì)側(cè)裂血管損傷最小為原則，多采用側(cè)裂額側(cè)入路，銳性分開蛛網(wǎng)膜，排放腦脊液，進(jìn)入外側(cè)裂后，用顯微神經(jīng)剝離子剝離，分離側(cè)裂溝，小心保護(hù)好側(cè)裂內(nèi)的血管，到達(dá)島葉皮質(zhì)后，牽開額顳葉島蓋腦組織，在大腦中動(dòng)脈分支間無(wú)血管區(qū)作長(zhǎng)1.0～1.5 cm切口進(jìn)入血腫腔，用蛇形牽開器牽開，調(diào)整顯微鏡角度在各個(gè)方向用低負(fù)壓吸除血腫，如發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血可用雙極弱電流止血，對(duì)引起出血的責(zé)任血管須給予確切的止血[1]。術(shù)后21例腦組織塌陷明顯者，嚴(yán)密縫合硬膜后行骨瓣復(fù)位，4例腦組織張力高者給予去骨瓣減壓。

對(duì)照組：患者全身麻醉，仰臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)30°～45°，后仰15°，取患側(cè)額顳頂弧形皮瓣，皮瓣向后方延伸多少取決于血腫量；如血腫量較大、術(shù)前已有腦疝形成，則皮瓣設(shè)計(jì)稍大備去骨瓣減壓用；切口下端始于耳屏前1 cm，顴弓上緣，骨窗大小一般為9 cm×10 cm，開顱后如血腫量大，硬腦膜張力高，可先在顳上回或顳中回處將硬膜切開5 mm小口，用腦穿針穿刺抽吸部分血腫，弧形剪開額顳部硬膜翻向前下方并縫吊于肌瓣上，沿頂結(jié)節(jié)方向輔助剪開顳頂部硬膜，顯微鏡下切開選定的顳上回或顳中回皮質(zhì)，長(zhǎng)3～4 cm，進(jìn)入血腫腔，用蛇形牽開器牽開皮層切口，調(diào)整顯微鏡角度在各個(gè)方向用低負(fù)壓吸除血腫，如發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血可用雙極弱電流止血，對(duì)引起出血的責(zé)任血管須給予確切的止血。術(shù)后17例腦組織塌陷明顯者，嚴(yán)密縫合硬膜后行骨瓣復(fù)位，8例腦組織張力高者給予去骨瓣減壓。

1.3 術(shù)后常規(guī)治療

兩組患者術(shù)后皆嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，注意控制血壓；控制顱內(nèi)壓；積極防治肺部感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥，必要時(shí)盡早行氣管切開使呼吸道通暢；維持水、電解質(zhì)平衡。術(shù)后1 d、3 d、1周復(fù)查頭顱CT指導(dǎo)治療，病情穩(wěn)定后早期康復(fù)鍛煉及高壓氧治療[2]。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組患者的血腫清除率、骨瓣復(fù)位率及預(yù)后效果等。手術(shù)結(jié)束后24 h對(duì)患者進(jìn)行CT檢查并與術(shù)前CT比較，觀察比較兩組患者的血腫清除程度。大部分清除：血腫體積縮小超過90%；部分清除：血腫體積縮小50%～89%；術(shù)后再出血：血腫體積縮小低于50%，甚至增大。血腫清除率=（大部分清除例數(shù)+部分清除例數(shù)）/總例數(shù)×100%[3]。術(shù)后隨訪6個(gè)月并評(píng)價(jià)預(yù)后。按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分：良好、輕殘、重殘、植物生存、死亡。預(yù)后良好率=（良好例數(shù)+輕殘例數(shù)）/總例數(shù)×100%[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究所得數(shù)據(jù)和資料均采用專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 12.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。endprint

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血腫清除率比較

觀察組患者的血腫清除率明顯高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者的骨瓣復(fù)位率比較

觀察組患者的骨瓣復(fù)位率為84.0%（21/25），對(duì)照組患者骨瓣復(fù)位率為68.0%（17/25），觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者的預(yù)后效果比較

觀察組患者的預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

高血壓腦出血是中老年人最常見的急性腦血管病變之一，其致死率和致殘率都較高。高血壓腦出血最常見的部位就是基底節(jié)區(qū)，臨床主要表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲等[5]。開顱血腫清除術(shù)是高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者手術(shù)治療的主要方式，目前開顱血腫清除術(shù)主要包括經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路和經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路兩種入路方法[6]。鐘志宏等[7]根據(jù)CT影像學(xué)以內(nèi)囊膝部為中心劃水平線，將基底節(jié)內(nèi)囊區(qū)出血分為：前部型、中間型、后部型及混合型，對(duì)于前部型、中間型可于側(cè)裂前點(diǎn)打開側(cè)裂經(jīng)島葉入路，對(duì)于靠近內(nèi)囊后支的后部型可于中央溝下點(diǎn)處分離打開側(cè)裂經(jīng)島葉入路，對(duì)于混合型則根據(jù)血腫的實(shí)際情況選擇其一。經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路利用外側(cè)裂這一腦組織的自然裂隙，開放外側(cè)裂池釋放部分腦脊液，增加暴露的空間，可以減少對(duì)額顳葉腦組織的牽拉，經(jīng)此入路是到達(dá)基底節(jié)區(qū)血腫腔的最短入路[8]。臨床上典型高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的血腫團(tuán)塊多數(shù)為長(zhǎng)橢圓形，采用外側(cè)裂-島葉入路，可大體沿血腫長(zhǎng)軸逐步清除血腫；而經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路由于距血腫腔較深，到達(dá)血腫腔非垂直，顯微鏡光源可能存在死角，常需加大牽拉或擴(kuò)大造瘺口，這樣不但增加腦組織損傷，且對(duì)血腫及出血點(diǎn)暴露較困難，易導(dǎo)致血腫清除較不滿意甚至術(shù)后再出血。本次研究結(jié)果亦證明經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路組血腫清除率高于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路組。

經(jīng)側(cè)裂開放側(cè)裂池釋放部分腦脊液，可以降低顱內(nèi)壓，術(shù)中牽拉小，切口小，創(chuàng)傷少，腦組織反應(yīng)較輕，加上術(shù)中血腫清除較滿意及止血較徹底，故術(shù)后多數(shù)患者減壓滿意，腦組織塌陷、腦搏動(dòng)良好，可以順利置回骨瓣，骨瓣復(fù)位率較高，本試驗(yàn)中經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路組的骨瓣復(fù)位率明顯高于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路組，亦說明這點(diǎn)。

本文對(duì)比分析結(jié)果表明，經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路的預(yù)后良好率高于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路。主要由于術(shù)中減輕腦組織的損傷程度，血腫清除效果較好，減少繼發(fā)性病理?yè)p害，患者意識(shí)狀態(tài)可以較快恢復(fù)[9]。同時(shí)由于止血徹底術(shù)后再出血減少，避免了二次出血或二次手術(shù)對(duì)腦組織的損害。對(duì)于優(yōu)勢(shì)半球血腫，經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路避免皮質(zhì)造瘺損傷顳葉組織，減少術(shù)后失語(yǔ)發(fā)生的可能，增加患者語(yǔ)言功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)。而經(jīng)顳葉皮層造瘺損傷嚴(yán)重時(shí)，術(shù)后可出現(xiàn)缺血性水腫、腦軟化，部分病患者遠(yuǎn)期還可出現(xiàn)腦穿通畸形。

綜上所述，對(duì)于需手術(shù)治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，采用經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)效果優(yōu)于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)，有助于提高血腫清除率及骨瓣復(fù)位率，更符合微創(chuàng)理念，有助于改善患者的治療效果，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-08-30）endprint