嚴(yán)重多發(fā)傷的急診救治分析

陳正鋼　于文生

【摘要】 目的：探討嚴(yán)重多發(fā)傷急診科早期診斷及有效救治措施。方法：對筆者近3年來收治的58例嚴(yán)重多發(fā)傷并按急診室多發(fā)傷急救程序進(jìn)行救治患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：有3例患者入院前死亡，有2例患者急診搶救時無效死亡，急診手術(shù)46例，術(shù)中死亡1例，急診心肺復(fù)蘇成功收入ICU病房后死亡2例，后期死于多器官功能衰竭4例，其余均治愈出院，總搶救成功率79.3%。結(jié)論：嚴(yán)重多發(fā)傷診斷難、處理難、死亡率高，應(yīng)予以重視，早期進(jìn)行規(guī)范化和合理化的搶救，提高患者的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 嚴(yán)重多發(fā)傷； 急診救治； 搶救

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.30.067 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）30-0118-03

Analysis on Emergency Treatment of Severe Multiple Injuries/CHEN Zheng-gang，YU Wen-sheng.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（30）：118-120

【Abstract】 Objective：To investigate the early emergency diagnosis and effective treatment measures of severe multiple trauma.Method：The clinical data of 58 cases of severe multiple injury patients during the past 3 years were retrospectively analyzed，they were given treatment according to the emergency medical procedures of emergency room for treatment of multiple trauma.Result：Three patients dead before admission，2 patients dead with emergency rescue invalid.46 cases underwent emergency surgery，1 case was intraoperative death.2 cases dead in ICU ward after emergency cardiopulmonary resuscitation success.4 cases later died of multiple organ failure.The rest were cured，the total rescue success rate was 79.3%.Conclusion：The diagnosis and management of severe multiple trauma is difficult，it has high mortality，and shall be attended.Early normalized and rationalizing rescue can improve the quality of life of patients.

【Key words】 Severe multiple injuries； Emergency treatment； Rescue

First-authors address：Affiliated Suzhou Kowloon Hospital of Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Suzhou 215000，China

隨著社會進(jìn)步，交通運輸業(yè)、建筑業(yè)、工業(yè)、旅游業(yè)等快速發(fā)展，嚴(yán)重多發(fā)傷的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)的增長，據(jù)文獻(xiàn)[1]報道，嚴(yán)重多發(fā)傷存在著病情急重、傷情復(fù)雜以及搶救難度大等特點，也是現(xiàn)代社會中青壯年人群死亡較高的主要原因之一，在全球的死亡率中占7%左右。由于嚴(yán)重多發(fā)傷損傷機(jī)制復(fù)雜，傷情重、變化快，快速準(zhǔn)確診斷較難，經(jīng)常漏診誤診，搶救困難，死亡率及致殘率高，由此嚴(yán)重多發(fā)傷的救治目前變成了急診醫(yī)學(xué)研究一項重要課題?，F(xiàn)將筆者近3年來主持搶救和收治的58例嚴(yán)重多發(fā)傷病例報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月-2014年6月58例經(jīng)急診搶救的嚴(yán)重多發(fā)傷患者進(jìn)行研究。年齡14～75歲，平均32.6歲。男46例，女12例，以青壯年為多，占58%。致傷原因：道路交通傷30例（51.7%），墜落傷18例（31.0%），擠壓傷8例（13.8%），其他傷2例（3.4%）。損傷情況：有13例患者出現(xiàn)顱腦損傷合并其他傷，有11例患者胸部創(chuàng)傷合并其他傷，有7例患者腹部創(chuàng)傷合并其他傷，有3例患者腹膜后血腫合并其他傷，有6例患者四肢開放性損傷合并其他傷。有9例患者出現(xiàn)多發(fā)性肋骨骨折和血氣胸，有5例患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器破裂，有2例患者出現(xiàn)骨盆骨折，尿道或膀胱嚴(yán)重?fù)p傷，有2例患者脊柱骨折發(fā)生偏癱，受傷至就診時間0.5～6 h，入院時合并休克50例。

1.2 救治方法

當(dāng)急救人員到達(dá)創(chuàng)傷現(xiàn)場進(jìn)行現(xiàn)場評估后，轉(zhuǎn)運患者時及時將患者病情傳到急診科、搶救室。搶救人員接受信息后，在傷員到達(dá)之前已經(jīng)作好搶救準(zhǔn)備。多發(fā)傷傷員進(jìn)入急診室，由急診醫(yī)生進(jìn)行初期復(fù)蘇急救程序化搶救：（1）保持呼吸道通暢，早期給氧改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，清除呼吸道分泌物及氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸。（2）緊急止血（加壓包扎、止血帶、止血鉗），檢查并維持循環(huán)功能。（3）建立有效靜脈通道至少2條以上，快速擴(kuò)容，立即抽取血標(biāo)本，交叉配血，及時補(bǔ)充全血。（4）常規(guī)監(jiān)測心率、呼吸、血壓、體溫、氧飽和度、神志、瞳孔、顱內(nèi)壓等，尤其注意有無窒息、心跳呼吸停止、大出血、休克等征象，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（5）全面評估傷情、做出診斷，診斷方法力求簡單、迅速、準(zhǔn)確，體格檢查應(yīng)根據(jù)CRASHPLAN的順序進(jìn)行，在10 min內(nèi)完成，查體和診斷性胸腹腔穿刺是急診的重要診斷方法。對可疑部位重點檢查，如早期胸穿、腹穿、床頭B超，X線片及CT等。（6）決定搶救方案，立即實施。按各部位傷情輕重安排搶救順序，凡是影響循環(huán)呼吸功能的創(chuàng)傷必須優(yōu)先處理，一般按“胸、頭、腹、四肢”或“胸、腹、頭、四肢”的順序處理，特別是對有手術(shù)指征的傷員要積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備如藥物皮試、備血、備皮。留置導(dǎo)尿管、胃管等與搶救同時進(jìn)行，給予最高效的急救處理，待患者生命體征趨于穩(wěn)定時抓緊時機(jī)實施搶救性手術(shù)。后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)至平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入病房，直至痊愈出院。endprint

2 結(jié)果

本組58例嚴(yán)重多發(fā)傷患者中，院前死亡3例，經(jīng)急診室搶救無效死亡2例，急診手術(shù)46例，術(shù)中死亡1例，急診心肺復(fù)蘇成功收入ICU病房后死亡2例，后期死于多器官功能衰竭4例，其余病例均治愈出院，總搶救成功率79.3%（46/58）。死亡原因：多發(fā)傷病情過于嚴(yán)重且具有復(fù)雜性，休克患者不可逆轉(zhuǎn)導(dǎo)致患者多臟器官功能損害直至衰竭，停止呼吸心跳后死亡。

3 討論

嚴(yán)重多發(fā)傷是指在相同的機(jī)械性致傷原因影響下，使機(jī)體兩個或者兩個以上的解剖部位或者臟器遭受到嚴(yán)重的創(chuàng)傷，并且至少有一個創(chuàng)傷對生命造成威脅，可能發(fā)生休克或者死亡等不良后果[2]。嚴(yán)重多發(fā)傷具有損傷機(jī)制復(fù)雜，病情危急，發(fā)展迅速，具有較高的死亡率和致殘率。嚴(yán)重多發(fā)傷患者能夠在短時間內(nèi)窒息或者重要的臟器如心、腦等損傷致死。嚴(yán)重多發(fā)傷患者全身生理功能紊亂嚴(yán)重，休克發(fā)生率高，易發(fā)生多器官功能衰竭等特點。故早期、及時、正確的檢查，準(zhǔn)確的傷情判斷，分秒必爭的妥善處理，是多發(fā)傷救治的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，因此在急診科進(jìn)行及時而有效的救治就顯得特別重要。

首先需要進(jìn)行早期的診斷和搶救。嚴(yán)重多發(fā)傷患者的病情危急，發(fā)展迅速，傷情復(fù)雜，多數(shù)患者在入院時表現(xiàn)為不同程度的休克或者昏迷，因此早期合理的診斷是提高患者預(yù)后的重要措施[3]。入院搶救休克主要通過以下幾個方面的措施進(jìn)行：快速建立兩條及以上的靜脈通道，給予患者及時輸液，補(bǔ)充血容量，搶救休克現(xiàn)象，給予正確的配血和輸血，及時糾正患者的缺氧狀態(tài)，調(diào)節(jié)患者機(jī)體內(nèi)的紊亂的環(huán)境[4]，給予及時的氣管插管提供氧濃度。對于開放性損傷出血量較大的患者，要及時的給予止血，止血方式要簡單快速，如果患者出現(xiàn)血管破裂及時給予結(jié)扎或者壓迫止血，進(jìn)行肢體的加壓包扎等措施，這樣能夠恢復(fù)患者機(jī)體的血容量，能夠為后續(xù)的治療提供有力的保障?？刂撇∏闀r，應(yīng)當(dāng)實施液體復(fù)蘇，復(fù)蘇量根據(jù)患者的病情進(jìn)行嚴(yán)格的限制，避免盲目的維持血壓而進(jìn)行大量的輸血，進(jìn)而加重患者的病情。嚴(yán)重多發(fā)傷中有部分患者由于損傷部位多、傷情復(fù)雜、傷勢重、病史收集困難，早期診斷具有一定的難度，尤其對于一些入院時出現(xiàn)嚴(yán)重顱腦損傷昏迷的患者，在搶救時需要綜合考慮患者受傷的情況、受傷的體位以及轉(zhuǎn)運過程中的情況等進(jìn)行全面的分析，對于意識清醒的患者能夠根據(jù)患者的疼痛情況和需求等進(jìn)行早期的判斷和分析[4-6]?；颊呷朐汉笮锌焖俚臋z查，主要內(nèi)容包括X線片、B超及CT等，根據(jù)檢查的結(jié)果進(jìn)行病情的判斷。對于危重患者不能過多的進(jìn)行移動，要根據(jù)患者不同的損傷情況做針對性的檢查，如對于胸腹部創(chuàng)傷以及骨盆骨折的患者可以進(jìn)行胸腔、腹腔穿刺進(jìn)行診斷。常規(guī)檢查以床邊B超為主，通過這些檢查及時的了解患者重要的臟器損傷的情況和嚴(yán)重程度。如果必要可以行床邊的拍片檢查。對于嚴(yán)重多發(fā)傷患者可以行多點腹穿刺，明確診斷的結(jié)果?？傊瑖?yán)重多發(fā)傷的檢查有別于正常情況，始終堅持把“搶救生命”放在第一位的原則，檢查的針對性要強(qiáng)，盡量減少搬動，避免出現(xiàn)在檢查過程或路途中因搬動而加重?fù)p傷導(dǎo)致死亡。

其次多發(fā)傷傷情錯綜復(fù)雜、癥狀互相掩蓋，?？蓪?dǎo)致誤診漏診。例如顱腦損傷且胸、腹部也伴有嚴(yán)重?fù)p傷的患者，癥狀和生命體征容易混淆，臨床表現(xiàn)比較相似，因此容易造成一定的癥狀假象[7-8]。對于顱腦損傷伴有意識不清楚的患者，對于自身胸腹部的外傷情況無法訴求，容易造成漏診。顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致失血性休克時的血壓和脈搏的變化被掩蓋，胸外傷的癥狀與呼吸的改變之間相互掩蓋等，因此在臨床處理中要注意細(xì)節(jié)，提高鑒別能力。血氣胸合并重度休克的患者在臨床診斷時要查看患者腹內(nèi)臟器有無損害的現(xiàn)象，如果患者出現(xiàn)膈肌破裂的胸腹聯(lián)合傷，在胸穿檢查時發(fā)現(xiàn)有出血現(xiàn)象，出血既有可能來自腹內(nèi)臟器，又有可能來自胸腔外。同樣，腹腔內(nèi)的出血也有可能是胸腔的血液通過膈肌的破裂入口進(jìn)入到腹腔中去的。對于顱腦損傷的患者，首先需要檢查患者的意識情況、生命體征、瞳孔變化、受傷部位、肢體的活動度等，其次要檢查患者頸椎有無損傷的情況[9]。因為一旦頸椎出現(xiàn)損傷，很容易造成椎體滑脫的不良后果，因此必須行CT檢查明確結(jié)果和受傷情況。骨盆骨折的患者需要檢查患者腹腔內(nèi)的臟器有無損傷的情況，查看腹膜是否形成血腫。腹腔內(nèi)臟器官的損傷可導(dǎo)致患者出現(xiàn)反跳痛、全腹壓痛和肌緊張，腸鳴音檢查變?nèi)趸蛘呦?。腹膜的血腫臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腰背痛等，伴有嚴(yán)重的休克或者血尿等。進(jìn)行B超、CT以及腹穿檢查時能夠清楚的顯示出患者的這些病癥，為早期診斷提供依據(jù)。骨盆骨折還容易導(dǎo)致患者死亡，主要是患者受傷后造成大量出血直至休克。因此一旦患者出現(xiàn)腹膜血腫或者腹腔內(nèi)臟器官的損傷，需要進(jìn)行剖腹檢查，明確創(chuàng)傷器官，避免造成漏診后果。

再次選擇合適的手術(shù)方案。嚴(yán)重多發(fā)傷優(yōu)先處理順序合理與否是搶救能否成功的關(guān)鍵，在早期診斷確定后，需要考慮能否進(jìn)行手術(shù)，確定手術(shù)的方式，一般手術(shù)方案的選擇要根據(jù)患者顱腦、腹腔以及四肢的損傷情況來確定。對于出現(xiàn)顱腦損傷的患者，不能只注重患者顱內(nèi)血腫和腦挫傷的治療，還要兼顧患者胸腹部的外傷檢查，既不能只注重胸腹腔的出血情況而忽視顱內(nèi)出血，要根據(jù)患者的具體情況和損傷確定手術(shù)的先后順序。對于心臟以及大血管破裂、胸腹腔內(nèi)出血和內(nèi)臟脫出等嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，這時患者機(jī)體往往處于高消耗和高負(fù)荷的狀態(tài)，機(jī)體內(nèi)循環(huán)環(huán)境出現(xiàn)紊亂，臨床表現(xiàn)為致死性三聯(lián)征[10]，嚴(yán)重的創(chuàng)傷患者有時對麻醉和外科手術(shù)缺少耐受性，因此應(yīng)當(dāng)先對患者的損傷進(jìn)行控制，等到患者的生命體征穩(wěn)定后確定手術(shù)方式。對于治療危重病患者，手術(shù)時要同時進(jìn)行復(fù)蘇和抗休克治療，不能只注重患者血壓的回升而忽略到手術(shù)治療的最佳時機(jī)。因此對于嚴(yán)重多發(fā)傷患者的手術(shù)治療要首先確保生命搶救，再考慮器官保全，做到先止血再修補(bǔ)的搶救原則。

最后應(yīng)當(dāng)注意其他方面的問題。嚴(yán)重多發(fā)傷患者的急診搶救需要牽涉到多個醫(yī)學(xué)?？疲瑩尵葧r人員必須保持清醒的搶救思路，合理安排搶救的順序和人員，做到臨危不亂，穩(wěn)中搶救。另外，在搶救的初期要注重各種并發(fā)癥的防治，嚴(yán)重多發(fā)傷患者死亡的主要原因是ARDS及MODE，因此為了降低患者的死亡率，需要在早期的搶救過程中注重科學(xué)化、合理化的治療方案。endprint

綜上所述，搶救嚴(yán)重多發(fā)傷患者需要強(qiáng)調(diào)治療的及時性和全面性，不僅需要具有嫻熟的搶救技能，還要抓住搶救的最佳時機(jī)，為提高患者的生存率提供保障。及時有效的院內(nèi)急診搶救作為嚴(yán)重多發(fā)傷患者生命的保障，需要急診科的醫(yī)護(hù)人員不斷的提高自身的急診搶救技能，善于總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)，提高急診搶救的質(zhì)量和水平，為嚴(yán)重多發(fā)傷患者的生命提供保障。

參考文獻(xiàn)

[1]楊欣，李能平，盧小兵.1020例重度創(chuàng)傷早期急診救治的回顧研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2010，30（13）：53-54.

[2]沈洪.急診醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：120-121.

[3] Harris T，Davenport R，Hurst T，et al.Improving outcome in server trauma；traumasystems and initial management：intubation，ventilation and resuscitation[J].Postgrad Med J，2012，88（1044）：588-594.

[4] Sagraves S G，Toschlog E A，Rotoando M F.Damage control surgery the intensivists role[J].J Intensive Care Med，2006，21（1）：5-16.

[5]曾杰，陳寧波，胡衛(wèi)健，等.外周血中性粒細(xì)胞核因子κB活化水平聯(lián)合白介素6水平測定對嚴(yán)重多發(fā)傷患者發(fā)生多器官功能障礙綜合征的預(yù)測價值[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18（15）：1753-1757.

[6]扈麗媛，焦海濤.限制性液體復(fù)蘇在治療嚴(yán)重多發(fā)傷導(dǎo)致失血性休克的療效觀察[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2014，34（z1）：14-15.

[7]黨偉，劉紅升，曹陽，等.嚴(yán)重多發(fā)傷的急診救治分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2014，16（5）：390-392.

[8]胡世華，蔣文新，楊艷霞，等.等比例成分輸血在嚴(yán)重多發(fā)傷合并創(chuàng)傷性凝血病中的臨床應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（1）：68-70.

[9] Murakami H， Gando S， Hayakawa M，et al.Disseminated intravascular coagulation （DIC） at an early phase of trauma continuously proceeds to DIC at a late phase of trauma[J].Clin Appl Thromb Hemost，2012，18（4）：364-369.

[10]楊洪昌，陳仲，陳戈，等.合并開放性骨盆骨折嚴(yán)重多發(fā)傷的急診處置[J].中華創(chuàng)傷雜志，2016，32（2）：158-160.

（收稿日期：2016-06-18）endprint