卒中后延髓麻痹所致吞咽障礙康復(fù)治療的研究進(jìn)展

石 鈺 任 紅

(河北省保定市第一中心醫(yī)院康復(fù)科，河北 保定 071000)

卒中后延髓麻痹所致吞咽障礙康復(fù)治療的研究進(jìn)展

石 鈺 任 紅△

(河北省保定市第一中心醫(yī)院康復(fù)科，河北 保定 071000)

吞咽是人類(lèi)進(jìn)行生理活動(dòng)的必要基礎(chǔ)，吞咽障礙是延髓麻痹的主要癥狀，亦是卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥之一。近年來(lái)卒中的發(fā)病率日趨增高，由此所致的吞咽障礙影響了患者的生存質(zhì)量，增加了患者的致殘率及病死率。故吞咽障礙的康復(fù)治療得到醫(yī)護(hù)人員的重視，本文對(duì)卒中后延髓麻痹所致吞咽障礙康復(fù)治療進(jìn)行系統(tǒng)的分析和綜述。

吞咽障礙；治療；延髓麻痹，進(jìn)行性；中醫(yī)康復(fù)；綜述文獻(xiàn)

吞咽障礙是卒中后最常出現(xiàn)的影響吞咽進(jìn)食的并發(fā)癥之一，臨床康復(fù)治療醫(yī)師對(duì)卒中后吞咽障礙的早期識(shí)別和干預(yù)也越來(lái)越重視。國(guó)外文獻(xiàn)調(diào)查研究顯示，卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為37%～78%[1]，而國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為有62.5%的發(fā)生率[2]。吞咽功能的減退可能造成患者出現(xiàn)誤吸使食物進(jìn)入氣管，進(jìn)而造成支氣管的大面積痙攣，引發(fā)肺部炎癥甚至出現(xiàn)氣道的阻塞窒息，繼而脫水、營(yíng)養(yǎng)不良，使死亡率大幅增加。所以卒中后吞咽障礙患者更容易出現(xiàn)進(jìn)食恐懼、社會(huì)隔離、抑郁等負(fù)性社會(huì)心理，嚴(yán)重影響其身心健康[3-4]。吞咽障礙對(duì)患者的生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。隨著康復(fù)方法的不斷完善，針對(duì)吞咽障礙的康復(fù)治療方法也不盡相同，例如單純的康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧等現(xiàn)代技術(shù)手段，或針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，還有一些現(xiàn)代研發(fā)的新技術(shù)醫(yī)療手段表面肌電刺激、球囊擴(kuò)張、環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)等，對(duì)吞咽障礙的恢復(fù)起到相對(duì)小范圍的預(yù)期成果。茲將卒中后延髓麻痹所致吞咽障礙康復(fù)治療的研究進(jìn)展綜述如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)吞咽障礙的認(rèn)識(shí)

1.1 吞咽障礙的發(fā)病機(jī)制

1.1.1 吞咽的正常生理過(guò)程 吞咽過(guò)程主要分為4期，1期和2期(口腔準(zhǔn)備期及口腔期)：主要是將食物放在口中開(kāi)始咀嚼、處理食團(tuán)并使之與唾液混合后，通過(guò)舌根部推擠至硬腭將食物推進(jìn)咽部。吞咽過(guò)程中由意識(shí)控制。3期(咽期)：是生理食團(tuán)通過(guò)吞咽反射由咽部向食管轉(zhuǎn)移的階段。這個(gè)階段在食團(tuán)通過(guò)腭舌弓時(shí)開(kāi)始，在喉部上抬后結(jié)束。在食團(tuán)越過(guò)腭舌弓之后，舌根部向上向后繼續(xù)推擠食物，軟腭的感受器首先受到刺激，引發(fā)軟腭上抬，咽后壁向前與軟腭相接，封鎖鼻咽與口咽的間隙，閉合腭咽部以防止食物倒流入鼻腔。咽縮肌收縮，食物向環(huán)咽肌方向推擠，與此同時(shí)，喉部通過(guò)關(guān)閉聲門(mén)和杓狀會(huì)厭皺襞而封閉喉腔，防止食物落入氣道。在喉部上提的同時(shí)，環(huán)咽肌(食管上括約肌)受到牽拉而隨之松弛，食管開(kāi)放，吞咽過(guò)程進(jìn)入食管期。4期(食管期)：是食團(tuán)由食管向胃部移送的階段。此階段以食物跨越食管上括約肌開(kāi)始，以食物跨越食管下括約肌結(jié)束。其受腦干(第Ⅸ、Ⅹ對(duì)腦神經(jīng))和肌間神經(jīng)叢的控制。從咽部開(kāi)始的蠕動(dòng)波逐漸向下行進(jìn)，推動(dòng)食團(tuán)跨越食管的3處生理性狹窄，最終到達(dá)胃部[5-6]。

1.1.2 吞咽的神經(jīng)生理機(jī)制 吞咽的過(guò)程主要由三部分神經(jīng)控制。①皮質(zhì)高級(jí)中樞：目前最為穩(wěn)定的是初級(jí)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)，皮質(zhì)吞咽中樞作用時(shí)啟動(dòng)吞咽和控制口咽階段，與皮質(zhì)下中樞共同調(diào)節(jié)延髓吞咽中樞的吞咽模式，通過(guò)調(diào)節(jié)延髓吞咽中樞的閾值來(lái)調(diào)節(jié)其功能[7-8]。②腦干吞咽中樞反射性協(xié)調(diào)吞咽：腦干吞咽中樞控制和調(diào)節(jié)吞咽反射，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)的延髓吞咽中樞有2個(gè)區(qū)域：孤束核及其周?chē)W(wǎng)狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成的背側(cè)區(qū)，綜合處理信息后將興奮傳至吞咽中樞腹側(cè)區(qū)；疑核及其周?chē)W(wǎng)狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成的腹側(cè)區(qū)是一個(gè)功能性神經(jīng)元群，由此可控制咽、喉、食管肌活動(dòng)。③腦神經(jīng)的感覺(jué)傳入和運(yùn)動(dòng)傳出：迷走神經(jīng)背核、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)核、喉上神經(jīng)、舌下神經(jīng)核分別支配咽部周?chē)∪饧敖M織以此完成吞咽的發(fā)生[9]。

1.1.3 卒中后吞咽障礙的病理機(jī)制 卒中是常見(jiàn)病、多發(fā)病，以發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高為特點(diǎn)[10]。在卒中后存活的患者中約有60%～80%遺留不同程度的功能障礙[11]。如肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、偏癱、平衡障礙、雙下肢深靜脈血栓形成、壓瘡等肢體活動(dòng)功能障礙；吸入性肺炎、肺部感染、尿路感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)疾??；認(rèn)知障礙、吞咽障礙、情感障礙等社會(huì)心理疾病[12-13]。其中卒中后延髓麻痹吞咽障礙的發(fā)生率更是高達(dá)57%～73%[14]。

1.2 延髓麻痹致病的原因

1.2.1 延髓麻痹與咽期障礙 延髓麻痹主要為延髓疑核損傷，疑核及疑核以下部位損傷即下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷。而下位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損引起的吞咽障礙，病位在腦干，腦干延髓吞咽中樞受損引起與吞咽相關(guān)器官、組織的肌張力減弱等一系列表現(xiàn)[15]。故延髓麻痹引起的吞咽障礙以咽期障礙最為突出。當(dāng)延髓吞咽中樞受損時(shí)，表現(xiàn)為軟腭下垂，腭垂偏斜，病變側(cè)咽反射消失，咽肌麻痹無(wú)力，咽部運(yùn)動(dòng)失常，吞咽不能，喉上抬不足，環(huán)咽肌開(kāi)放延遲，會(huì)厭未能及時(shí)覆蓋喉口，引發(fā)嗆咳或食物滯留會(huì)厭與勺狀軟骨間隙，引起誤吸。

1.2.2 延髓麻痹累及神經(jīng)肌肉 延髓麻痹損傷的神經(jīng)及結(jié)構(gòu)主要包括迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、三叉神經(jīng)脊束核和疑核；迷走神經(jīng)損傷可以導(dǎo)致頑固的吞咽障礙，主要由于咽縮肌和聲帶麻痹，聲門(mén)關(guān)閉不全，下咽無(wú)力，咳嗽反射減弱等原因，此外咽叢神經(jīng)功能異?？梢允故彻苋肟诃h(huán)咽肌的順應(yīng)性下降，導(dǎo)致環(huán)咽肌失遲緩的發(fā)生。三叉神經(jīng)受損時(shí)，可以導(dǎo)致口底、牙齦、舌根及會(huì)厭等處的黏膜感覺(jué)減退，導(dǎo)致主動(dòng)吞咽觸發(fā)困難。損傷的咽部肌群主要累及的咽壁肌肉層為咽縮肌組、提咽肌組、腭帆肌組，還累及包括二腹肌、莖突舌骨肌、下頜舌骨肌、頦舌骨肌、腭舌肌等舌外附肌群，舌縱肌、舌橫肌、舌垂直肌等舌內(nèi)附肌，以及舌骨上下肌及頰肌、口輪匝肌等與吞咽有關(guān)的肌肉組織[16]。

2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)吞咽障礙的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)稱(chēng)卒中為“中風(fēng)”，我國(guó)古代中醫(yī)古籍研究記載，中風(fēng)后出現(xiàn)的吞咽障礙在中醫(yī)學(xué)中并無(wú)定論，但從癥狀分析來(lái)看其符合中風(fēng)的范疇。病位在心、腦，與肝、脾、腎密切相關(guān)。陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，是該病的基本病機(jī)，繼而由于腦竅的損傷破壞，致使咽喉部開(kāi)閉失司，言語(yǔ)及進(jìn)食困難。與吞咽障礙有密切聯(lián)系的歸屬范疇還包括中醫(yī)學(xué)中噎嗝、類(lèi)噎嗝、喉痹、瘖痱、痿證等，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》提出“邪入于臟，舌即難言，口吐涎”?！镀嫘Я挤健氛f(shuō)“喑俳之狀，舌喑不能語(yǔ)，足廢不為用”[17]?！吨T病源候論·風(fēng)舌強(qiáng)不得語(yǔ)候》指出“脾脈絡(luò)胃挾咽，連舌本散舌下，心之別脈系舌本，心脾二臟多風(fēng)邪，故舌強(qiáng)不得語(yǔ)也”?！吨T病源候論·食噎候》指出“此由臟氣冷而不理，津液澀少而不能傳行飲食。故飲食入則噎塞不通，故謂之食噎”。

3 康復(fù)治療方法

3.1 吞咽障礙康復(fù)治療的理論根據(jù) 中樞神經(jīng)元及其突觸連接受損后，很快出現(xiàn)重要的解剖和功能上的重組，在這個(gè)功能重組過(guò)程中，優(yōu)良的外部環(huán)境、適當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)(如神經(jīng)生長(zhǎng)因子、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子)及物理因子的干預(yù)會(huì)影響這一過(guò)程，這為康復(fù)治療提供了依據(jù)，據(jù)此我們可以通過(guò)強(qiáng)度相當(dāng)?shù)拇碳ぃ偈怪袠型挥|增強(qiáng)，建立新的突觸鏈，產(chǎn)生新的運(yùn)動(dòng)反射弧，盡早恢復(fù)吞咽功能[18]。

3.2 吞咽障礙的康復(fù)治療方法 吞咽障礙的治療方法已從經(jīng)驗(yàn)性或理論化的描述性方案轉(zhuǎn)向經(jīng)過(guò)科學(xué)設(shè)計(jì)和驗(yàn)證的臨床實(shí)施方案[6]。關(guān)于吞咽障礙的康復(fù)治療已多有報(bào)道，并用于臨床實(shí)踐，其中包括低頻電刺激療法、針刺、穴位注射、中藥湯劑等，現(xiàn)代新型的手術(shù)療法球囊擴(kuò)張術(shù)可直接刺激環(huán)咽肌，因其治療的局限性未見(jiàn)全面推廣，上述療效不佳的病例可做環(huán)咽肌注射肉毒素或食管上括約肌切開(kāi)術(shù)。其目的均為增強(qiáng)吞咽相關(guān)肌肉的肌力，促進(jìn)吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性，從而改善吞咽功能。

3.2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用的康復(fù)訓(xùn)練方法 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床常用的康復(fù)訓(xùn)練操作方法包括直接訓(xùn)練、間接訓(xùn)練及現(xiàn)代相關(guān)治療儀的刺激等三大類(lèi)。由于直接訓(xùn)練需使用食物，且必須滿(mǎn)足患者的病情穩(wěn)定，清醒狀態(tài)，能合作，首次實(shí)驗(yàn)性進(jìn)食可以開(kāi)始才能夠進(jìn)行，其安全性差，并不適用于各類(lèi)吞咽障礙的患者。間接訓(xùn)練一般先于直接訓(xùn)練進(jìn)行，直接訓(xùn)練開(kāi)始后仍可合用間接訓(xùn)練，故臨床中多先選用間接訓(xùn)練方法。其中又可具體分為針對(duì)口腔期的訓(xùn)練：口唇閉鎖訓(xùn)練、下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、舌體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；針對(duì)咽期的訓(xùn)練：冷刺激、聲門(mén)上吞咽訓(xùn)練、改良聲門(mén)上吞咽訓(xùn)練、聲帶內(nèi)收訓(xùn)練；針對(duì)食管期的吞咽訓(xùn)練：門(mén)德?tīng)査?Mendelsohn)吞咽訓(xùn)練法、沙克訓(xùn)練法(Shaker exercise)等。其他間接方法還有經(jīng)顱磁刺激、球囊擴(kuò)張技術(shù)及手術(shù)療法環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)等[6]。

冷刺激治療吞咽障礙的研究在國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道。姜穩(wěn)妮等[19]應(yīng)用咽部冷刺激法治療卒中后吞咽障礙患者59例。結(jié)果：治愈率81.3%，證實(shí)咽部冷刺激能促進(jìn)患者吞咽功能康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。吳卓華等[20]采用美國(guó)Vitalstim吞咽障礙治療儀聯(lián)合咽部冷刺激治療老年卒中后吞咽障礙64例，并與對(duì)照組僅應(yīng)用Vitalstim吞咽障礙治療儀治療64例對(duì)照觀察。結(jié)果：治療組治愈率50.00%，總有效率95.31%；對(duì)照組治愈率29.68%，總有效率84.38%。2組治愈率、總有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)方法(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。2組治療后各期吞咽造影評(píng)分均高于本組治療前(P<0.05)，治療組治療后口腔期與咽期吞咽造影評(píng)分高于對(duì)照組治療后同期(P<0.05)。陳奕菲[21]將卒中后吞咽困難患者216例隨機(jī)分為2組，對(duì)照組100例采用常規(guī)藥物治療，進(jìn)食時(shí)床頭抬高30 °。治療組116例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用德國(guó)吞咽言語(yǔ)治療儀(Vocastim-Master)聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療。結(jié)果：治療組可有效提高患者吞咽功能、生活質(zhì)量，減少肺炎發(fā)生，縮短入院治療時(shí)間。張美榮等[22]將81例卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為3組，電刺激組27例采用美國(guó)Vitalstim吞咽障礙治療儀治療,冷刺激組27例予咽部冷刺激治療，聯(lián)合組27例予美國(guó)Vita1stim吞咽障礙治療儀+咽部冷刺激綜合治療。結(jié)果：電刺激組總有效率88.8%，冷刺激組總有效率74.1%，聯(lián)合組總有效率96.4%。聯(lián)合組總有效率高于其他2組(P<0.05)，說(shuō)明美國(guó)Vitalstim吞咽障礙治療儀聯(lián)合咽部冷刺激治療卒中后吞咽障礙，相互協(xié)同療效更確切，起效更迅速，操作更安全，無(wú)副作用，值得臨床推廣。張偉等[23]將68例卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組34例予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、針灸及Mendelsohn吞咽訓(xùn)練法，治療組34例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加高壓氧治療。治療30 d后，比較2組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、中國(guó)卒中量表(CSS)評(píng)分和療效。結(jié)果：治療15 d和30 d后，2組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和CSS評(píng)分均有不同程度改善(P<0.05)，治療組治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、高密度脂蛋白膽固醇和CSS評(píng)分均高于對(duì)照組治療后(P<0.05)，總膽固醇低于對(duì)照組治療后(P<0.05)。說(shuō)明卒中后給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、針灸及Mendelsohn吞咽訓(xùn)練法聯(lián)合高壓氧治療能改善延髓麻痹患者的吞咽功能缺損，減輕殘疾程度和提高生活質(zhì)量。傅曉華等[24]將98例卒中后延髓麻痹所致吞咽障礙患者隨機(jī)分為2組，治療組53例予經(jīng)皮電刺激喉返神經(jīng)方法，對(duì)照組45例予傳統(tǒng)針灸方法。結(jié)果：治療組總有效率87%，對(duì)照組53%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。證明經(jīng)皮電刺激喉返神經(jīng)對(duì)卒中后吞咽障礙有明顯療效。姚萍等[25]將卒中后吞咽障礙患者60例隨機(jī)分為2組，對(duì)照組30例按卒中常規(guī)治療及口面肌群、聲帶、咀嚼及吞咽功能訓(xùn)練，治療組30例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用吞咽障礙訓(xùn)練儀和經(jīng)顱磁刺激技術(shù)(TMS)治療，2組均治療1個(gè)月。結(jié)果：治療組治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分≥3分的患者多于對(duì)照組(P<0.05)。治療組愈顯率83.3%，總有效率96.7%；對(duì)照組愈顯率56.7%，總有效率73.3%。治療組愈顯效率、總有效率均高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：卒中后吞咽障礙患者予吞咽障礙訓(xùn)練儀及TMS治療可顯著改善吞咽功能。韓婕等[26]收集吞咽功能正常、無(wú)明顯嗆咳的健康志愿者33例作為正常組，有明顯吞咽困難(洼田飲水試驗(yàn)吞咽障礙Ⅳ級(jí)以上)但未完全喪失吞咽功能的患者33例作為治療組，治療組予常規(guī)藥物治療、吞咽康復(fù)治療，探討表面肌電圖在卒中后吞咽障礙康復(fù)治療的療效評(píng)估中的作用。結(jié)果：2組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、肌電圖記錄的吞咽時(shí)程、肌群募集最大振幅3個(gè)方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明表面肌電圖為吞咽障礙患者的康復(fù)提供了無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)單的神經(jīng)肌肉檢查手段，在康復(fù)治療過(guò)程中可根據(jù)定期檢查結(jié)果調(diào)整治療順序及側(cè)重點(diǎn)。黃紹春等[27]將38例環(huán)咽肌失弛緩的清醒卒中患者隨機(jī)分為2組，治療組19例予主動(dòng)球囊擴(kuò)張及常規(guī)吞咽康復(fù)治療，對(duì)照組19例僅予常規(guī)吞咽康復(fù)治療。2組均治療4周。應(yīng)用DSA設(shè)備下的數(shù)字化VFSS評(píng)分、功能性經(jīng)口攝食量表(FOIS)評(píng)分評(píng)估食管上括約肌開(kāi)放程度及吞咽障礙程度。結(jié)果：2組治療前后VFSS評(píng)分、FOIS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，2組治療后VFSS評(píng)分、FOIS評(píng)分組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，主動(dòng)球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)卒中后環(huán)咽肌失遲緩所致吞咽障礙療效顯著。范文可等[28]將36例神經(jīng)源性環(huán)咽肌失遲緩癥患者隨機(jī)分為2組，治療組18例予導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)及常規(guī)吞咽康復(fù)治療，對(duì)照組18例予常規(guī)吞咽康復(fù)治療。2組均治療6周。結(jié)果：2組治療后VFSS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)治療由于卒中、腦外傷、腦腫瘤引起的神經(jīng)源性環(huán)咽肌失弛緩癥所致吞咽障礙療效顯著。竇祖林等[29]應(yīng)用導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張治療環(huán)咽肌失遲緩癥2例，分別給予4次及15次擴(kuò)張治療后，2例患者均可獨(dú)立自主進(jìn)食糊狀食物，且無(wú)嗆咳。手術(shù)方法為環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)，此手術(shù)減少環(huán)咽段相對(duì)梗阻的作用有限，切開(kāi)環(huán)咽段至黏膜下層，切開(kāi)的范圍由咽下縮肌以下至食管上段的肌層，使環(huán)咽段永久開(kāi)放。手術(shù)的效果有賴(lài)于原有咽肌和舌肌的完整性，以產(chǎn)生推動(dòng)食團(tuán)向下移動(dòng)的壓力。黎永華等[30]將40例吞咽障礙患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組20例采用常規(guī)臨床手術(shù)治療，治療組20例采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)。結(jié)果：治療組并發(fā)癥發(fā)生率10%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率30%，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2.2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)常見(jiàn)的治療方法 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)卒中后吞咽障礙的治療效果有目共睹，其中針刺療法通過(guò)辨證論治能夠通經(jīng)達(dá)絡(luò)，醒神開(kāi)竅，舒筋解肌，疏通氣血，改善局部及全身氣血運(yùn)行，以達(dá)陰陽(yáng)平衡，使吞咽功能得以恢復(fù)，針刺療效肯定，副作用小，簡(jiǎn)便易行值得推廣；其次在運(yùn)針過(guò)程中能將運(yùn)動(dòng)刺激信號(hào)反復(fù)傳達(dá)至大腦皮層，根據(jù)神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)理療，針刺刺激主動(dòng)肌，其本質(zhì)也是一種外周感覺(jué)的輸入，可使γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮，加強(qiáng)皮層功能區(qū)之間的協(xié)調(diào)和代償作用，促進(jìn)功能重組，通過(guò)刺激咽部感受器，引起吞咽周?chē)嚓P(guān)肌肉興奮，加速吞咽反射，改善吞咽障礙[31]。不同針?lè)ㄈ缟嗳?、?xiàng)三針、項(xiàng)五針、調(diào)神通絡(luò)針?lè)?、穴位深刺法、補(bǔ)腎針刺法、沖脈理論取穴法、通關(guān)利竅針?lè)ā⒗释ǜ[針?lè)ǖ葟V泛應(yīng)用于臨床。還有針?biāo)幝?lián)合法、湯藥與基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合法，都將中醫(yī)的臨床技術(shù)完美應(yīng)用于吞咽障礙的治療中，起到了較好的臨床效果。陳麗萍等[32]將80例延髓麻痹所致吞咽障礙患者隨機(jī)分為2組，治療組50例應(yīng)用項(xiàng)針治療，取穴：風(fēng)府、啞門(mén)、風(fēng)池、天柱、地倉(cāng)、廉泉、外金津玉液、人迎。對(duì)照組30例應(yīng)用常規(guī)藥物(以擴(kuò)張腦血管、溶栓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞為主)治療。結(jié)果：治療組痊愈32例(64.00%)，顯效8例(16.00%)，有效6例(12.00%)，無(wú)效4例(8.00%)，總有效率92.00%；對(duì)照組痊愈9例(30.00%)，顯效7例(23.33%)，有效6例(20.00%)，無(wú)效8例(26.66%)，總有效率73.33%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。孟麗娜等[10]應(yīng)用通關(guān)利竅針刺法治療延髓麻痹所致吞咽障礙22例，治療28 d。結(jié)果：治療前洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分(4.37±0.83)分，治療后(2.45±0.12)分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療前Barthel指數(shù)評(píng)分(32.95+24.29)分，治療后(51.63+23.73)分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治愈7例，顯效5例，有效9例，無(wú)效1例，總有效率95.4%。說(shuō)明通關(guān)利竅法在改善患者吞咽功能方面效果顯著，加速了患者生活能力的恢復(fù)。王俊棠[33]將300例卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為5組，均予常規(guī)治療，藥物組60例予脫水、護(hù)腦、改善微循環(huán)等藥物治療；康復(fù)訓(xùn)練組60例予吞咽功能訓(xùn)練，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的語(yǔ)言康復(fù)治療師進(jìn)行，包括口頰部、舌部的主、被動(dòng)活動(dòng)及口腔冰棒刺激等規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練；電針組60例予電針刺激，取廉泉、天突、通里、豐隆、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、照海等穴，連接G6805型電針刺治療儀，應(yīng)用脈沖電流，連續(xù)疏波，刺激強(qiáng)度以患者耐受為度；中藥組60例予中藥湯劑(藥物組成：丹參15 g，地龍12 g，桃仁12 g，紅花12 g，水蛭12 g，川芎12 g，郁金10 g，砂仁10 g，沙參10 g)治療；綜合治療組60例予以上4組方法聯(lián)合治療。結(jié)果：藥物組總有效率40.0%，康復(fù)訓(xùn)練組73.3%，電針組70.0%，中藥組63.3%，綜合治療組100%。綜合治療組有效率最高(P<0.05)，藥物組最低(P<0.05)。其余3組總有效率組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？艽娴萚34]應(yīng)用針刺治療卒中后吞咽障礙225例，取穴:內(nèi)關(guān)、人中、百會(huì)、三陰交、風(fēng)池、人迎、廉泉、副廉泉(廉泉穴旁0.5寸)。結(jié)果：臨床治愈86例(38.2%)，顯效94例(41.7%)，有效40例(17.8%)，無(wú)效5例(2.2%)，總有效率97.8%。趙瑞珍等[35]應(yīng)用醒腦開(kāi)竅針刺治療延髓麻痹所致吞咽障礙17例。選穴:內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、人中、三陰交(雙側(cè))、風(fēng)池(雙側(cè))、完骨(雙側(cè))、天柱(雙側(cè))、廉泉、金津、玉液。結(jié)果：痊愈11例(64.7%)，顯效4例(23.5%)，有效1例(5.9%)，無(wú)效1例(5.9%),總有效率94.1%。王朝霞等[36]將100例卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組50例采用常規(guī)治療配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練及針刺治療，包括頭部及體位的調(diào)整、清嗓與咳嗽訓(xùn)練、呼吸與屏氣訓(xùn)練、吞咽的功能訓(xùn)練和食物的吞咽訓(xùn)練；針刺取穴：翳風(fēng)、風(fēng)府、廉泉、地倉(cāng)、下關(guān)、頰車(chē)、合谷、列缺、三陰交等。治療組50例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加益氣化痰開(kāi)竅方(藥物組成：黃芪30 g，白術(shù) 12 g，黨參15 g，茯苓12 g，陳皮12 g，半夏12 g，郁金12 g，石菖蒲10 g，膽南星10 g，地龍10 g，天麻10 g，甘草6 g)。2組均治療4周后觀察療效。結(jié)果：2組治療后中醫(yī)證候積分、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)評(píng)分、吞咽造影檢查(VFSS)評(píng)分均較治療前改善,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與對(duì)照組治療后比較,治療組對(duì)吞咽功能的改善更明顯,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：益氣化痰開(kāi)竅方聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練及針刺治療卒中后吞咽障礙療效確切，能促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。

3.2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 馬飛翔等[37]將183例卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為4組。穴位注射組44例予維生素B12注射液注射患者“吞咽穴”(下頜骨下頜切跡處)治療；神經(jīng)電刺激組49例應(yīng)用吞咽治療儀進(jìn)行舌骨及舌骨下肌肉的電刺激治療。綜合治療組42例予穴位注射+神經(jīng)電刺激治療。吞咽訓(xùn)練組48例應(yīng)用治療師用冰凍過(guò)的蘸水棉棒或冰水浸過(guò)的手指輕輕按摩刺激患者頰部、舌體、咽后壁、咽腭弓及口唇部，然后囑患者做吞咽動(dòng)作。結(jié)果：綜合治療組有效率94.29%，穴位注射組68.75%，神經(jīng)電刺激組80.00%，吞咽訓(xùn)練組67.50%，綜合治療組有效率均高于其他3組(P<0.05)，而穴位注射組、神經(jīng)電刺激組、吞咽訓(xùn)練組3組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明綜合治療組的吞咽功能改善程度優(yōu)于其他3組。劉維紅等[38]應(yīng)用針刺聯(lián)合Vitalstim吞咽障礙治療儀治療急性腦梗死后吞咽障礙患者50例，結(jié)果：治愈13例，顯效18例，有效13例，無(wú)效6例，總有效率80%。李飛等[39]將191例卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為2組，治療組96例予針刺加冷刺激配合舌肌訓(xùn)練治療，對(duì)照組95例予冷刺激配合舌肌訓(xùn)練治療。結(jié)果：治療組總有效率86.46%，對(duì)照組總有效率65.26%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

4 問(wèn)題與展望

卒中后吞咽障礙基本康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)已得到社會(huì)各界認(rèn)可，且療效明顯。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的針刺技術(shù)也通過(guò)大量臨床數(shù)據(jù)證明了其療效。二者的系統(tǒng)結(jié)合更是體現(xiàn)了中西醫(yī)的有機(jī)互補(bǔ)，通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練的刺激誘導(dǎo)使得腦干中樞神經(jīng)的通路得以恢復(fù)，針刺手法不僅體現(xiàn)了從辨證角度選取穴位及補(bǔ)瀉操作手法，而且使全身氣血平衡運(yùn)行，最終改善了患者的吞咽障礙，提高了療效，降低了致殘率。對(duì)于真性延髓麻痹，由于病情較重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。當(dāng)真性延髓麻痹病程超過(guò)2個(gè)月，尤其身體逐漸消瘦者，常發(fā)生咽憩室，主要表現(xiàn)為食物反流。咽憩室一旦形成很難恢復(fù)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用手術(shù)方法治療，療效不佳，中藥治療效果也不滿(mǎn)意，許多患者需靠鼻飼飲食和靜脈滴注方法維持生存。故延髓麻痹所致吞咽障礙的防治是臨床治療工作中的一個(gè)難點(diǎn)。

目前亟待解決的一些問(wèn)題包括：對(duì)于延髓麻痹尚需大量臨床試驗(yàn)與更簡(jiǎn)便、安全、行之有效的方法來(lái)解決，傳統(tǒng)針刺手法缺乏規(guī)范性的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；大型設(shè)備的成本與造價(jià)較高，對(duì)患者家庭造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；新型的球囊擴(kuò)張技術(shù)、手術(shù)療法等對(duì)患者的創(chuàng)傷性較大，臨床研究例數(shù)較少，有待進(jìn)一步推廣；針對(duì)吞咽障礙的臨床觀察數(shù)據(jù)多屬于小樣本的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，相對(duì)來(lái)說(shuō)整體研究還需要大樣本數(shù)據(jù)、多中心研究數(shù)據(jù)、隨機(jī)對(duì)照的研究方法來(lái)對(duì)吞咽障礙治療效果作出更加成熟的臨床校驗(yàn)。故將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低致死率與致殘率，找到值得推廣的好方法，是我們不斷奮斗的目標(biāo)，也對(duì)提高此類(lèi)患者的生存質(zhì)量起到關(guān)鍵作用。

[1] Martino R, Foley N, Bhogal S,et al.Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications[J].Stroke，2005，36(12):2756-2763.

[2] 王新德，朱鏞連.神經(jīng)病學(xué)：神經(jīng)康復(fù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003:258．

[3] Ramsey DJ, Smithard DG, Kalra L.Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients[J].Stroke，2003，34(5)：1252-1257.

[4] 朱原，傅立新.卒中后吞咽障礙針灸治療概況[J].中醫(yī)雜志，2013，54(2):160-162.

[5] 李勝利.言語(yǔ)治療學(xué)[M].北京：求真出版社，2010：15.

[6] 牟志偉.言語(yǔ)治療學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2009：103.

[7] 張婧，周筠，趙性泉，等.人類(lèi)吞咽皮質(zhì)的功能定位[J].國(guó)際腦血管病雜志，2006，14(10):774-777.

[8] Hamdy S, Aziz Q, Rothwell JC, et al.Cranial nerve modulation of human cortical swallowing motor pathways[J].Am J Physiol，1997，272(4 Pt 1):G802-808.

[9] O'Neill PA.Swallowing and prevention of complications[J].Br Med Bull，2000，56(2):457-465.

[10] 孟麗娜，張春紅，石學(xué)敏.“通關(guān)利竅"針刺法治療卒中后真性延髓麻痹22例[J].中國(guó)針灸，2014，34(8):779-780.

[11] 曹惠芳，王秋爽，鄭偉紅.腦血管病患者的早期康復(fù)護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2007,2(29)：109-110.

[12] 陳曉莉.108例老年腦血管病急性期并發(fā)癥的臨床觀察與分析[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2016，25(4):434-437.

[13] 資曉宏，鄧云龍，宋治.中風(fēng)患者康復(fù)過(guò)程中有關(guān)社會(huì)心理因素的影響[J].中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2000，9(1):34-36.

[14] 王維治．神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:827.

[15] 張慶蘇.吞咽障礙評(píng)價(jià)及治療流程的初步探討[J].中國(guó)卒中雜志，2007,2(3)：231-234.

[16] 顧德明，繆進(jìn)昌.運(yùn)動(dòng)解剖學(xué)圖譜[M].北京：人民體育出版社，2013：150-156.

[17] 崔晨華，閻莉，王舒.芒針治療真性延髓麻痹導(dǎo)致的吞咽困難[J].遼寧中醫(yī)雜志，2006，3(33)：362.

[18] Aydogdu I, Ertekin C, Tarlaci S,et al.Dysphagia in lateral medullary infarction (Wallenberg's syndrome): an acute disconnection syndrome in premotor neurons related to swallowing activity[J]. Stroke，2001，32(9):2081-2087.

[19] 姜穩(wěn)妮，杜紅霞，柴雪艷.咽部冷刺激法治療卒中吞咽障礙的體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10(7):85.

[20] 吳卓華，劉磊，吳宜娟，等.VitalStim吞咽治療儀聯(lián)合咽部冰刺激治療老年卒中后吞咽障礙的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，11(33)：5351-5352.

[21] 陳奕菲.卒中早期吞咽障礙的綜合康復(fù)治療[J].河北醫(yī)藥，2014，36(4):519-521.

[22] 張美榮，王麗.VitalStim吞咽治療儀聯(lián)合咽部冰刺激治療腦卒中后吞咽障礙的效果觀察[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2010,42(8)：983.

[23] 張偉，王媛博，李曉華，等.康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧對(duì)于治療腦梗死后真性球麻痹的臨床研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016,33(9)：1213-1214.

[24] 傅曉華，劉瑩，孫海燕，等.經(jīng)皮喉返神經(jīng)電興奮治療卒中后延髓麻痹[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2003，7(22):3127.

[25] 姚萍，張玲，孫靜，等.綜合康復(fù)治療卒中后吞咽功能障礙[J].中國(guó)康復(fù)，2011，26(3):211-212.

[26] 韓婕，閻文靜，戴玲莉,等.表面肌電圖在卒中吞咽障礙患者康復(fù)療效評(píng)估中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013，6(28)：579-581.

[27] 黃紹春，楊永超，劉莉,等.主動(dòng)球囊擴(kuò)張術(shù)治療卒中后環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽障礙的效果[J].中國(guó)腦血管病雜志，2016，8(13)：398-400.

[28] 范文可，吳毅，路微波，等.導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)治療神經(jīng)源性環(huán)咽肌失弛緩癥的臨床研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2011,5(26)：415-418.

[29] 竇祖林，萬(wàn)桂芳，王小紅，等.導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張治療環(huán)咽肌失弛緩癥2例報(bào)告[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2006，28(3):166-170.

[30] 黎永華，李光宇，彭錫其，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)在吞咽障礙患者中的臨床應(yīng)用分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12(11):7-8.

[31] 歐陽(yáng)頎，周巍，張春梅.提高頭針治療中風(fēng)偏癱療效的關(guān)鍵[J].中國(guó)針灸，2007，27(10):773-776.

[32] 陳麗萍，顧成光.項(xiàng)針治療球麻痹80例療效觀察[J].現(xiàn)代康復(fù)，2000，4(2):251.

[33] 王俊棠.中西醫(yī)結(jié)合治療卒中患者的吞咽障礙[J].中國(guó)康復(fù)，2007，22(2):92-93.

[34] 寇存，晁文波，盧靜，等.針刺治療腦血管病吞咽障礙225例[J].人民軍醫(yī)，2011，54(5):419-420.

[35] 趙瑞珍，卞金玲，張春紅，等.醒腦開(kāi)竅針刺法治療延髓麻痹17例療效觀察[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2006,20(1)：100.

[36] 王朝霞，龐敬濤，管靖，等.益氣化痰開(kāi)竅方治療腦卒中后吞咽障礙的臨床研究[J].山東中醫(yī)雜志，2016，35(2):138-140.

[37] 馬飛翔，曹桂萍，李萬(wàn)浪.穴位注射結(jié)合神經(jīng)電刺激治療卒中后吞咽障礙臨床觀察[J].中國(guó)針灸，2014,12(34)：1169-1170.

[38] 劉維紅，劉玲，易莉.針刺配合Vocastim-Master吞咽治療儀治療急性腦梗死后吞咽障礙50例[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，35(3):60-61.

[39] 李飛，湯敬一，程紅亮，等.針刺加冷刺激配合舌肌訓(xùn)練對(duì)卒中吞咽障礙患者的康復(fù)療效評(píng)價(jià)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，9(27)：2471-2472.

(本文編輯：習(xí) 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.036

石鈺(1990—)，女，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：吞咽障礙。

R571.05；R682.220.5；R743.306；R-05

A

1002-2619(2017)05-0782-06

2017-03-02)

△ 通訊作者：河北省保定市第一中心醫(yī)院康復(fù)科，河北 保定 071000