鼻咽癌放射性皮炎的臨床治療及護(hù)理進(jìn)展

丁曄

(上海伽瑪醫(yī)院放射外科四病區(qū)，上海 200235)

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·綜 述·

鼻咽癌放射性皮炎的臨床治療及護(hù)理進(jìn)展

丁曄

(上海伽瑪醫(yī)院放射外科四病區(qū)，上海 200235)

鼻咽癌； 放射性皮炎； 護(hù)理

Nasopharyngeal carcinoma; Radiation dermatitis; Nursing

1 放射性皮炎的程度分級及預(yù)防

1.1 程度分級

1.1.1 RTOG評分標(biāo)準(zhǔn)[4]是美國腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)對放射野皮膚損傷進(jìn)行的評分標(biāo)準(zhǔn)，分為四級。I級：濾泡樣暗紅色，紅斑，脫毛，干性脫皮，出汗減少；Ⅱ級：觸痛或鮮紅色紅斑，片狀濕性脫皮，中度水腫；Ⅲ級：皮膚皺折以外部位的融合，濕性脫皮，凹陷性水腫；Ⅳ級：潰瘍，出血，壞死。

1.1.2 NCI-CTC 2.0標(biāo)準(zhǔn)[5]分為五級。0級：無變化；I級：輕度紅斑或干性皮炎；II級：中、重度紅斑、斑片狀濕性脫皮、中度水腫；Ⅲ級：融合性濕性脫皮直徑1.5cm凹陷性水腫；Ⅳ級：剝脫性皮炎、出血、壞死、全層潰瘍。

1.1.3 NCI-CTC 3.0標(biāo)準(zhǔn)[6]是NCI-CTC 2.0的升級版，比舊版更詳盡。0級：無變化；Ⅰ級：水泡、輕度紅斑、脫毛、干性脫皮、出汗減少；Ⅱ級：明顯紅斑、斑點(diǎn)樣濕性脫皮、中度水腫；Ⅲ級：皮膚皺褶以外部位的融合濕性脫皮，凹陷性水腫；Ⅳ級：潰瘍、出血、壞死。NIC-CTC 3.0是目前臨床上最常使用的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 預(yù)防

1.2.1 放射性皮炎預(yù)防的基本內(nèi)容 提供安靜、舒適、溫濕度適宜的環(huán)境。在每次進(jìn)行放射治療前，用中性肥皂或者清潔液對局部皮膚進(jìn)行清潔后用清水沖洗干凈，動作宜輕柔，勿用力生硬過猛。在照射時技術(shù)人員動作輕柔，塑形體模固定時盡量避免直接碰撞患者照射部位。照射完后，應(yīng)穿寬松、吸水性好的棉質(zhì)衣物，并避免衣物與局部照射皮膚之間的摩擦；如感到局部皮膚有瘙癢感，可用棉球或者棉棒輕柔地搔抓。平時飲食宜清淡，不宜進(jìn)食辛辣油膩的食物。不要在接受放療的部位上搽藥粉、護(hù)膚霜、香水和家用藥物；不要熱毛巾或冰袋放在接受放療的皮膚上?；颊咄獬鰰r可隨身攜帶遮陽傘或穿戴有保護(hù)作用的衣帽，盡量避免強(qiáng)光直接照射局部放射皮膚，同時在平日可遵照醫(yī)囑運(yùn)用一些藥物進(jìn)行局部皮膚的護(hù)理[7]。

1.2.2 預(yù)防性藥物的應(yīng)用 在放療前用射線防護(hù)劑噴于照射野皮膚，可提高皮膚及黏膜的輻射損傷耐受劑量，能在一定程度上預(yù)防并延遲放射性皮炎的出現(xiàn)[8]。射線防護(hù)劑內(nèi)含自由基清除劑超氧化物岐化酶(SOD)，可以清除局部皮膚中產(chǎn)生的大量自由基，延緩損傷出現(xiàn)的時間，同時防護(hù)劑中某些物質(zhì)還具有輕度抗感染、止癢、止痛等功能，能提高皮膚的耐受能力，有效減少放射性皮炎的發(fā)生[9]。射線防護(hù)劑包括植物提取物(蘆薈凝膠、植物油)、維生素類(維生素C、維生素B 、維生素E)、乳膏類(氫化可的松軟膏)、重組表皮生長因子、中藥類等。有研究[10]報道，蘆薈硅霜預(yù)防組在照射20Gy時Ⅰ、Ⅱ級放射性皮膚損傷的發(fā)生率顯著低于治療組，且放療結(jié)束時預(yù)防組無一例發(fā)生Ⅲ級放射性皮膚損傷，并由此得出結(jié)論，蘆薈硅霜可用于預(yù)防放射性皮膚損傷，能有效減輕皮膚放射性損傷的程度。但國外研究[11]表明，在Ⅲ期臨床試驗中采用蘆薈提取液凝膠預(yù)防急性放射性皮膚損傷，結(jié)果顯示蘆薈提取液凝膠對急性放射性皮膚損傷并無預(yù)防作用，蘆薈提取液的射線防護(hù)作用尚待進(jìn)一步研究。

2 放射性皮炎的治療及護(hù)理

2.1 濕性敷料 濕性環(huán)境下創(chuàng)面愈合速度要比干性環(huán)境下快一倍，由此產(chǎn)生了濕性愈合理論。濕性愈合敷料不僅能夠維持傷口微環(huán)境的低氧狀態(tài)，使成纖維細(xì)胞迅速生長，加速血管形成，同時還能夠保持濕潤環(huán)境，不會形成干痂，避免了換藥時的再次損傷，能減少瘢痕的形成[12]。有研究者[13]應(yīng)用新型敷料(親水纖維銀加水膠體)對35例鼻咽癌放射性皮炎患者進(jìn)行治療，有效緩解了放射性皮炎的癥狀，提高了患者的舒適程度，縮短了傷口愈合的時間。

厄洛替尼對EGFR外顯子19與21突變晚期非小細(xì)胞肺癌患者的療效比較 ………………………………… 翁克貴等（1）： 81

2.2 流體敷料 流體敷料多為噴劑，噴在患部后形成保護(hù)膜發(fā)揮流體敷料的濕敷作用，同時還能保持創(chuàng)面清潔、修復(fù)受損皮膚、防止繼發(fā)細(xì)菌感染。施膚寧是一種具有抗菌止癢效果的長效物理抗菌流體敷料，止癢效果顯著，起效迅速且持久。施膚寧噴灑患處皮膚后，止癢功效可持續(xù)4～6 h，避免患者因皮膚瘙癢而對局部進(jìn)行搔抓，減少人為的二次損傷，在一定程度上也降低了皮炎的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。有研究[14]表明，使用施膚寧后，患者Ⅲ級及Ⅲ級以上急性放射性皮炎的發(fā)生率為13%，相對于常規(guī)護(hù)理的42%的發(fā)生率，其療效是顯而易見的。

2.3 重組表皮生長因子 臨床上常用的重組表皮生長因子有金因肽及貝復(fù)濟(jì)，此類產(chǎn)品可促進(jìn)創(chuàng)面組織修復(fù)過程中DNA、RNA和羥脯氨酸的合成，加速創(chuàng)面肉芽組織生成和上皮細(xì)胞增殖,還可促進(jìn)毛細(xì)血管及神經(jīng)纖維再生，使損傷組織的功能得以恢復(fù)。重組表皮生長因子主要用于預(yù)防放射性皮炎的發(fā)生及控制發(fā)生程度，但其對有膿性分泌物的感染創(chuàng)面治療效果不理想[15]。

2.4 離子活性劑 濟(jì)安舒能是含有納米技術(shù)處理的離子活性劑。將藥物噴灑之后能形成隔菌與透氣的包扎層，此透氣性隔離網(wǎng)膜中含有高度均勻分布的廣譜抗菌和抗真菌藥物，能控制和吸收滲出物，具有抑菌、結(jié)膜、防粘連、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)傷口愈合的作用[16]。

2.5 抗菌藥物 可以局部使用金霉素、慶大霉素、利福平等，也可根據(jù)藥敏實(shí)驗結(jié)果結(jié)合全身治療。利福平是半合成的利福霉素衍生物，有廣譜抗菌作用。對破潰創(chuàng)面Ⅱ、Ⅲ度放射性皮炎，利福平可控制創(chuàng)面的繼發(fā)性感染，同時還有收斂、減少創(chuàng)面滲出，加速創(chuàng)面愈合的作用。慶大霉素聯(lián)合維生素B12不僅可以局部抗菌，還可減輕因放射性灼燒傷所致的局部腫脹、疼痛，主要用于Ⅳ度放射性皮炎。但是抗生素不可長期使用[17]。

2.6 三乙醇乳膏 通過改善局部微循環(huán)及水合作用，能提供良好的皮膚自我修復(fù)環(huán)境，增加皮膚血流速度，幫助排除滲出物，促進(jìn)皮膚的新陳代謝，同時還可改變白細(xì)胞介素1和白細(xì)胞介素6的比例，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增生，增加膠原蛋白的合成[18]。有研究[19]表明，三乙醇乳膏可以明顯減少放射線累加劑量，提高局部皮膚的耐受力，但是不能改變皮膚損害的發(fā)生率，沒有預(yù)防作用。

2.7 維生素B12對受損的神經(jīng)鞘有營養(yǎng)和修復(fù)作用，能減輕因放射性灼傷所致的局部腫脹，且有局部抗菌作用。用維生素B12溶液濕敷創(chuàng)面，與皮膚破潰處接觸面大，吸收均勻，有清涼感，使用方法簡便，易被患者接受。同時維生素B12價格便宜，更適合于經(jīng)濟(jì)困難的患者[20]。

2.8 重組人白細(xì)胞介素-11(IL-11) 是調(diào)控原始巨核細(xì)胞生成血小板全過程的體內(nèi)因子，能協(xié)同促進(jìn)白細(xì)胞的生成，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力。因此，IL-11在治療黏膜損傷及免疫疾病方面具有良好效果。在接受放療時，IL-11的量不足以抗御創(chuàng)傷，需要外源性補(bǔ)充才能對人體的生理功能進(jìn)行正常的調(diào)控[21]。

2.9 超氧化物歧化酶 射線是急性放射性皮炎發(fā)生的主要原因，其發(fā)生機(jī)制是電離輻射使組織內(nèi)分子電離產(chǎn)生自由基，通過自由基的擴(kuò)散損傷靶DNA，從而導(dǎo)致皮膚損傷。超氧化物歧化酶是人體內(nèi)的一種活性物質(zhì)，對人體內(nèi)多余的自由基具有強(qiáng)大、高效、專一的歧化作用，可保護(hù)細(xì)胞免受損傷。奧克噴的主要成分是超氧化物歧化酶，是一種含有金屬元素的活性蛋白酶，是預(yù)防和減輕放療等理化因素皮膚黏膜損傷的專用產(chǎn)品，對預(yù)防鼻咽癌放射性皮炎有顯著的臨床效果[22]。

2.10 中藥制劑

2.10.1 龍血竭 使用龍血竭局部涂抹可以消炎、收斂、止痛、解除血淤，使局部產(chǎn)生抗體，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。將龍血竭粉末外涂皮損區(qū)，用藥后暴露創(chuàng)面，保持局部清潔干燥、每天涂1～2次，7d為1個療程，直到創(chuàng)面愈合，其療效優(yōu)于用生理鹽水、地塞米松、慶大霉素濕敷創(chuàng)面的效果，提高了治療總體效率，縮短了患者放療中斷時間[23]。

2.10.2 美寶燒傷濕潤膏 有清熱解毒，活血化瘀，去腐生肌，止癢止痛的功效[24]。但美寶燒傷濕潤膏治療放射性皮炎，創(chuàng)面愈合時間一般需要兩周以上，常使放療中斷而影響療效，且燒傷濕潤膏外涂于頸部放射野皮膚后，易污染被服及衣物，不便清洗。另外，燒傷濕潤膏為油劑，而油劑制品易抑制傷口分泌物吸收，容易引起感染，從而增加患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)[25]。

2.10.3 積雪草苷霜 積雪草苷霜有活血化瘀功能，能有效促進(jìn)CyclinB1和PCNA的表達(dá)，使細(xì)胞周期的S加G2 期明顯提前，從而加快細(xì)胞增殖促進(jìn)創(chuàng)面愈合[26]。積雪草苷霜主要用于治療Ⅱ度以上的放射性皮炎，能有效地縮短放射性皮炎的愈合時間，縮短放療中斷時間[25]。

2.11 聯(lián)合用藥

2.11.1 美寶濕潤燒傷膏聯(lián)合金因肽 金因肽是人重組表皮生長因子，能加速創(chuàng)面肉芽組織生成和上皮細(xì)胞增殖，縮短創(chuàng)面的愈合時間，彌補(bǔ)了美寶濕潤燒傷膏愈合時間太長的不足。兩者聯(lián)合應(yīng)用可以發(fā)揮濕潤燒傷膏迅速止痛，改善患者微循環(huán)，提高免疫力的功效，加強(qiáng)金因肽促進(jìn)細(xì)胞上皮生長，提高創(chuàng)面治愈率[27]的作用。

2.11.2 地塞米松聯(lián)合慶大霉素 地塞米松和慶大霉素也有較好的抗炎、消腫作用，但紗布敷料易干燥，干燥后的紗布與創(chuàng)面相連，易損傷新生肉芽組織產(chǎn)生牽拉痛等，影響創(chuàng)面愈合，從而延長了放療中斷時間。

4.11.3 胸腺肽聯(lián)合呋喃西林 胸腺肽是具有生物活性的多肽物質(zhì)，為免疫調(diào)節(jié)劑，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，發(fā)揮抗病毒、抗細(xì)菌感染、抗腫瘤輔助治療作用[28]。胸腺肽用于放射性皮炎的治療可通過創(chuàng)面局部吸收，增強(qiáng)局部和全身免疫功能，從而減輕皮損炎性反應(yīng)。呋喃西林能干擾細(xì)菌的糖代謝和氧化酶系統(tǒng)而發(fā)揮抑菌或殺菌作用，可控制放療皮膚損傷的繼發(fā)感染，二者交替使用有協(xié)同作用，對Ⅲ度急性放射性皮炎有顯著療效[29]。

3 小結(jié)

隨著技術(shù)的提高，放療治療鼻咽癌生存率逐年提高，放療聯(lián)合化療后5年生存率可達(dá)70%，Ⅳ期鼻咽癌可達(dá)30%[30]。但是放射性皮炎的發(fā)生率高達(dá)93.8%，且約91.1%患者皮炎發(fā)生于照射40Gy以前[31]。這在一定程度上影響3放療的進(jìn)行，嚴(yán)重者甚至需停止放療，對臨床干預(yù)產(chǎn)生重要的負(fù)面影響。對于各期放射性皮炎的治療，目前多提倡預(yù)防和外用治療為主[26]。Ⅰ、Ⅱ級放射性皮膚損傷的防護(hù)多采用具有清熱解毒、消炎止痛作用的藥物制劑，這些產(chǎn)品能及時清除自由基、限制表皮水分流失，防止皮膚干燥；而Ⅲ、Ⅳ級放射性皮膚損傷多采用具有活血化瘀、促進(jìn)局部新陳代謝作用的藥物制劑，以及具有保溫、保濕及吸濕性，可直接或間接促進(jìn)肉芽組織生長和再上皮化的生物制劑。但目前尚缺乏大樣本的臨床試驗充分證實(shí)其有效性，甚至有的研究結(jié)果得出截然不同的結(jié)論，我們期待未來出現(xiàn)更有效的藥物制劑和防治措施來預(yù)防和治療放射性皮膚損傷，防止其向濕性皮炎的方向發(fā)展，保證放療的連續(xù)性及有效性，縮短患者的住院時間，減少患者的治療費(fèi)用，提高患者的生存質(zhì)量。

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丁曄(1982-)，女，本科，護(hù)師，從事放射外科護(hù)理工作

R473.73

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.009

2016-06-07)