國內外ICU病人分類方法的研究進展

郭克芬，江 會

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·科研綜述·

國內外ICU病人分類方法的研究進展

郭克芬，江 會

回顧國內外ICU病人分類的發(fā)展歷程、研究進展和不足,論述ICU病人分類的趨勢,為今后開展ICU病人分類的進一步研究奠定基礎。

危重癥醫(yī)學；重癥監(jiān)護病房;病人分類;病情評分；分級護理

隨著醫(yī)學學科的不斷發(fā)展,危重癥醫(yī)學技術的不斷提高,對危重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)實行病人分類越來越受到眾多醫(yī)療和護理專家的關注,也是危重癥醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。對于ICU病人來說,理想的病人分類應該是根據病人病情的變化及時調整臨床監(jiān)護狀態(tài)[1]。然而對于ICU來說,普遍使用的護理級別為特級護理或者一級護理,此種分類方法僅能用來與普通病房進行區(qū)分,對同一個ICU內部的病人并沒有達到分類的效果。如何在ICU實行獨立的病人分類系統(tǒng),以最大限度地利用ICU的人力、物力等醫(yī)療資源,滿足不同病人的需求,是目前亟須解決的問題。

1 病人分類的概念

病人分類系統(tǒng)(patient classification system,PCS)也就是所說的護理分級,其概念最早可以追溯到19世紀60年代,護理學科的創(chuàng)始人南丁格爾提出依據病人的病情,將病人分為“十分嚴重”“嚴重”“尚好”“良好”4類[2]。20世紀50年代以來,美國約翰霍普金斯大學醫(yī)院的管理人員通過調查分析,在對護理項目進行量化的基礎上,將病人按其所需護理項目進行分類,并將其命名為病人分類系統(tǒng)[3]。1979年,護理學者吉爾瓦納將病人分類系統(tǒng)定義為“在特定的一段時間內,對病人需要的護理照顧進行評估,并將病人進行分類”[4]。與國外相比,我國的病人分類開始較晚,始于1956年,由張開秀、黎秀芳老前輩提出[5],主要是指病人住院期間,醫(yī)護人員根據病人病情和生活自理能力,確定并實施不同級別的護理[6]。

2 國外ICU病人分類的研究現狀

2.1 以病情為依據的病人分類 早期人們對病人分類的劃分往往是根據主觀判斷,缺乏客觀量化的指標。1981年美國危重癥學會在馬里蘭州的貝賽斯會議上首次提出根據病人入住ICU的病情輕重、病人對技術和人力資源的需要,將病人分為加強監(jiān)護、高級監(jiān)護、中級監(jiān)護和低級監(jiān)護4個級別[7]。1997年歐洲重癥研究基金會又根據病人病情將4級改為3級監(jiān)護[8]。英國重癥監(jiān)護病房的病人分類系統(tǒng)(European Intensive Care Unit System，EURICUS)[9]將病人分為四大類,第1類需要密切觀察病情和高度依賴的照顧,不需要護士一直守護,預計1名護士可以照看2名病人;第2類病情嚴重,需要護士24 h床旁守護,但不需要煩瑣的干預措施;第3類病情非常嚴重,每班至少需要1.5個護士專門照顧;第4類病情最為嚴重,每班至少需要2位護士專門照顧,病情大多難以好轉,最終病情惡化或死亡。該模式可以保證病人得到所需的護理,合理使用護理人員,提高病人滿意度。

2.2 以病情評分工具為依據的病人分類 近年來,為了尋求更加客觀、操作性強的分類方法,研究者們開始嘗試以危重癥評分為依據進行ICU病人分類,主要的評分工具有急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ,APACHEⅡ)、治療措施評分系統(tǒng)(Therapeutic Intervention Scoring System,TISS)、護理活動評分(Nursing Activities Score,NAS)、羅斯麥迪可斯量表-病人分類系統(tǒng)(Rush Medicus Tool-Patient Classification System,RMT-PCS)、RAFAELA病人分類系統(tǒng)、早期預警評分(Early Warning Score,EWS)、九等護理人力評分(Nine Equivalents of Nursing Manpower Use Score,NEMS)、危重病人嚴重度分類系統(tǒng)(Critical Patient Severity Classification System,CPSCS)等。

2.2.1 APACHEⅡ 由Knaus等[10]于1981年提出APACHEⅠ，并于1985年進一步改進而成APACHEⅡ,它由A、B、C 3項組成。A項為急性生理學評分(Acute Physiology Scale,APS)，包括體溫、動脈血pH值、血清碳酸氫鹽及格拉斯昏迷評分13項指標。各項指標依據偏離正常值的程度分別計1.2分～4.0分,正常為0分。APS評分選擇入科后每個24 h內最差的數值,共72 h。B項為年齡評分,共分5個階段依次計分，≤44歲為0分,45歲～54歲為2分,55歲～64歲為3分,65歲～74歲為5分,≥75歲為6分。C項為慢性健康狀況評分(Chronic Health Scale,CHS),包括既往健康狀況及術后并發(fā)癥及手術方式(選擇性的手術、急診手術和不能承受手術)。APACHEⅡ評分的最后得分為3項之和,理論最高分為71分,分值越高表示病情越重,死亡風險越大。APACHEⅡ評分系統(tǒng)是目前國際上應用最廣泛且較權威的一種危重病評分方法[11],有很多文獻報道了其在護理工作中的應用,對ICU危重病人的護理工作有廣泛的臨床應用價值。雖然APACHE評分是危重病臨床和研究中最為實用,也是應用最為廣泛的一個預后系統(tǒng)[12],并且有助于識別“潛在危重病”病人,但此評分不能及時得出分數,要完全獲取各項參數需2 h～24 h,影響對病人的快速評估。

2.2.2 TISS 由Cullen等[13]提出,1974年首先在美國的馬薩諸塞州綜合醫(yī)院使用,在其后的10年中在世界各國廣泛應用[14-15]。TISS共57項,1983年擴展為76項,它通過量化24 h的醫(yī)療活動來測量護理的工作強度,給76項治療任務分別計1分～4分。根據分值將病人分為4類,第1類0分～9分，第2類10分～19分，第3類20分～39分，第4類≥40分[16]。分值越高表明病人的病情越重,需要的護理措施就越多。TISS是病人接受治療、監(jiān)測、護理、診斷等護理方面的綜合體現,可以反映出病人接受治療干預的病情嚴重程度。通過對危重病人護理需要的分析能夠準確判斷病人的類別以及所需的護理要求[17]。但是不同病人病情的嚴重程度不同以及隨著病人病情的發(fā)展,其需要的治療措施也增多,應用TISS評分系統(tǒng)計算護理工作強度比較簡單,對護理工作量的評估客觀直接,但是其計算評分花費時間長,某些項目定義欠佳,操作性差,不能完全反映所有的護理日常活動[18]。鑒于此,1966年TISS簡化為TISS-28[19],包括7組共28項護理操作,每項或幾項護理活動,依照需要護士投入的時間和精力計1分～8分,得分越高表明病人的嚴重度越高,需要的護理治療措施越多,其特點是項目量適中,但是它的評分表以治療活動為中心,不能很好地反映出醫(yī)療相關的操作活動。

2.2.3 NAS 由Miranda博士于2003年在TISS的基礎上發(fā)展起來的,他將護理活動分為4種，第1種包括監(jiān)護和執(zhí)行新的護理措施、衛(wèi)生保健過程、活動和體位、病人及相關的支持和護理、行政及業(yè)務管理工作,占護理活動時間的80.8%。第2種是與醫(yī)療和護理沒有直接關系的活動,占護理活動時間的6.0%。第3種是護理人員自己的活動,占護理時間的11.2%。第4種不能歸于以上3類的活動,占護理時間的2.0%。NAS將管理和輸液、衛(wèi)生保健、活動和體位、病人和家屬的支持、護理及行政和管理工作5個方面分為9組護理活動,與TISS-28的護理項目合并為23個項目。每項按其所用的時間占護士1 d工作時間的百分比,計1.2分～32.0分,分值越高,工作量越大。總分177分相當于1.8名護士24 h的工作量(NAS將護士1 d的工作量看作100分)。NAS是一套較為完善的、科學的病人評分系統(tǒng),它將病人分類與護理活動緊密相結合,能夠準確地測量護理工作量,為臨床護理人力資源的配置提供理論依據和數據支持[20]。但是該量表在實際應用中也存在不足,首先該量表是在特定的文化背景下設計而成的,應用于不同文化國家存在一些困難,如巴西將其翻譯為葡萄牙語,但鑒于巴西為6 h或12 h班次,與NAS推薦的8 h制不同,在測量工作量上存在偏倚,從而導致該量表實際應用時操作性不強;另外收集的人員不夠或者過重的工作負荷會導致護理人員應用本工具的積極性不高,從而使收集的數據客觀性受到限制。

2.2.4 RMT-PCS 是1968年在美國芝加哥長老會圣路加醫(yī)學中心開始發(fā)展,到1989年形成Medicus-PCS軟件已在美國250所醫(yī)院使用[11]，共包含37項護理項目,每個護理項目都有其固定的“點數”?！包c數”實際上包含了時間的概念,它是由該項目所需的護理時數通過工業(yè)測量的方法轉化而來的,這樣轉換是為了方便應用。在實際應用時,護理人員根據病人當日所做的護理項目在量表上標記,計算出每位病人每日的總護理點數,然后根據點數將病人分成嚴重程度由低到高的4類,從而得出科室4類病人的人數,計算出所需要的總護理工作量,最終計算出當日科室的護理人力[11]。RMT-PCS在ICU病人分類和護理工作量的評估中能夠起到可信度高、效率高的作用,并且評估項目能夠客觀真實地反映護理工作量[21],但是其計算方法相對復雜,一些護理項目適合國外的環(huán)境,而在國內并不適用。

2.2.5 RAFAELA病人分類系統(tǒng)[21-22]是芬蘭推廣使用的指導護理人力資源配置的有效工具,該系統(tǒng)有Oulu病人分類模塊(OPC)、護理人力資源信息模塊和專業(yè)護理負荷評估模塊(PAONCIL)3部分構成。OPC系統(tǒng)采用因素型分類方法,將護理服務分為6大類(照護計劃、循環(huán)呼吸特征、營養(yǎng)與用藥、個人衛(wèi)生與排泄、活動和休息、健康教育與情感支持),由護士對病人的各類服務需求進行評估,分為A、B、C、D 4級,分別計1分～4分。根據總評分將病人劃分為5組，第1組6分～8分,第2組9分～12分,第3組13分～15分,第4組16分～20分,第5組21分～24分。OPC模塊的6個要素既涉及滿足生理需求的護理服務,又涵蓋了滿足心理和情感需求的服務內容,體現了整體護理的服務理念。

2.2.6 EWS 2000年英國皇家醫(yī)師學院制訂了英國早期預警評分(National Early Warning Score,NEWS)[23]，并于2012年將這一評分作為國家標準開始應用于各級醫(yī)院。NEWS包括呼吸頻率、血氧飽和度、體溫、收縮壓、脈搏及意識水平6項評分指標,每個指標計0分～3分,其中病人病情需要吸氧時,另計2分,對這些指標評分后相加計算出總分,共計20分。通過評分將病人劃分為低危、中危、高危3個危險等級，其中0分～4分屬于低危,5分～6分或其中任一單項指標達3分屬中危,≥7分屬于高危,≥12分為極高危,病人每次的評分都對應相應的危險程度,得分越高表示越危險[23]。EWS能夠很好地識別潛在的危重癥病人,臨床指標獲得方便,操作便捷,目前已成為英國ICU病房護士的有效助手。

2.2.7 NEMS Iapichino等[8]應用NEMS中的與器官衰竭相關的6個條目在歐洲89個ICU進行為期4年的調查,分析了12 615例病人55 464 d的NEMS記錄,確定每名護士每天所能處理的工作點數為45點～50點(每點為5 min),根據護理工作量將1997年制定的3級病人分類監(jiān)護改為2類監(jiān)護(TOC),即高需求和低需求兩類。

2.2.8 CPSCS 包括生命體征監(jiān)測、監(jiān)護、日常生活能力(ADL)、飲食、靜脈治療和藥物、處理和操作、呼吸道管理、教育和情感支持8個方面，8大項分別由9個～22個條目組成,根據護理需要、難度、時間等進行評分，根據總分將病人分6類(0分～13分,14分～32分,33分～65分,66分～98分,99分～150分,>150分)，分值越高表示疾病越嚴重。CPSCS可用于疾病的嚴重程度分層,有利于ICU護理人力資源的配置,另外也有利于預測病人預后,特別是死亡率,但功能性和認知結局預測價值有限。

除此之外，Duane等[24]用損傷嚴重度評分(Injury Severity Score,ISS)對ICU創(chuàng)傷病人實施分類監(jiān)護,顯著降低了并發(fā)癥的發(fā)生率,縮短了ICU住院時間，降低了費用和病死率。還有學者應用護理記錄系統(tǒng)(Nursing Care Recording,NCR)等危重癥評分指導ICU病人分類的實施。應用危重癥評分評估ICU病人病情,對病人分類提供了科學的量化指標,但是不同的評分標準導致不同的病人分類,哪種評分方法更具有代表性尚無確切的結論。而且大多評分項目比較繁多,所需要的費用比較高,護士不容易掌握,給實踐與研究相互借鑒帶來不便。

3 國內ICU病人分類研究現狀

3.1 以病情為依據的病人分類 病人的病情是ICU病人分類的重要依據之一,和國外的研究進展一樣,國內較多的學者也進行了嘗試。目前在國內一些重癥教材根據ICU病人病情一般給予特級護理和一級護理,但此分類沒有客觀、明確、量化的標準,過于籠統(tǒng),實施過程中存在很多問題。畢越英等[25]根據有無臟器衰竭、病情穩(wěn)定程度將ICU病人分為甲級監(jiān)護、乙級監(jiān)護和普通特護3類,不同監(jiān)護級別其監(jiān)護內容、觀察與記錄頻次、護理計劃、人員調配和收費不同,達到了適應病情需要、合理安排護理人員、統(tǒng)一收費標準、保證護理質量、提高救治成功率的效果。陳月英等[26]根據黎介壽院士提出的分級分區(qū)管理模式,根據病人病種的不同及病情的輕重緩急,將ICU老年病人按術后有無感染分為A級和B級兩類,在A級感染監(jiān)護病房中,建立了氣道管理護士和導管護士,危重病研究與護理,以及各種儀器設備的使用與維護是管理的重點;B級非感染監(jiān)護病房內設立了手術后加速康復護理管理員,重視手術后與器官功能維護與肺部感染的預防,加強人性化管理,安靜的休息環(huán)境,適宜的溫濕度是重點管理的內容。耿夢雅等[27]從病人意識、呼吸、循環(huán)3個方面按照馬斯洛的基本需要層次論將ICU病人分為特一級、特二級和特三級護理，特一級的病人護理重點放在生命支持上,以滿足病人最基本的生命需要，特二級護理除滿足病人的生理需求外,還要滿足病人的安全和愛與歸屬的需要,該類病人基本屬于病情恢復的過渡期，特三級的病人在特二級的基礎上還有滿足病人自我實現的需要,該類病人主要處于留觀期。

3.2 以病情評價工具為依據的病人分類 熊楚梅等[28]通過應用APACHEⅡ評分對CCU的病人按≤10分、11分～15分、16分～20分、≥21分進行分類,并給予不同的護理監(jiān)護級別,結果證實護理質量有所提高,并促進了醫(yī)療資源的合理使用,節(jié)約了病人的住院費用,提高了護理服務的滿意度。張魯軍等[29-30]將ICU的338例病人進行隨機對照試驗，對照組根據病情分類,實驗組應用APACHEⅡ分類,分為10分～20分、21分～30分和30分以上,并且分別對應輕度、中度和重度分級,指導和分配護理人員,實驗結果表明實驗組病人的護理質量、搶救成功率有所提高,并且并發(fā)癥的發(fā)生率、入住ICU的平均時間有所減少。簡潔等[31]應用APACHEⅡ對ICU的67例病人進行評分分類,以15分為界點將病人分為≤15分和>15分兩類,不同分類組采取不同的心理護理和不同的護患比。吳榮等[32]應用急性生理學評分(Simplified Acute Physiology Score，SAPSⅡ)對ICU的創(chuàng)傷病人進行評分分類,按SAPSⅡ評分≤40分和>40分進行分類,結果明顯提高了護理資源配置的滿意度和病人對護理工作的滿意度。

4 常用病人分類系統(tǒng)在ICU人力資源配置中的應用

4.1 分級護理分類法 將分級護理分類法用于護理人力配置的測算公式為:護士人數=(每日各級護理所需時間總和+每人間接護理所需時間總和)/每名護士的工作時間+機動數[33]。由于不同等級醫(yī)院、不同臨床科室相同分級病人護理工作量也存在較大差異[34]。因此,國內分級護理的分類方法還未廣泛用于護理人力配置的測算。

4.2 APACHE Ⅱ分類法 熊杰等[35]在應用APACHEⅡ的基礎上對特級護理病人進行了細化分級,并制定出不同級別的護理人力配備，APACHEⅡ評分<15分病人采取的護患比為1.0∶1.0,而當APACHEⅡ評分15分～20分時,調整護患比為(1.0～1.2)∶1.0,當APACHEⅡ評分>20分時,護患比增加至(1.5～2.0)∶1.0[19]。此方法評分比較簡單、快捷,能反映病人病情變化和預后評估,但是存在的問題是病人的病情與護理工作量不成比例,不能客觀反映護士的工作負荷。4.3 TISS分類法 TISS評分越高表示病人的病情越嚴重,需要的護士也就越多。其測算公式為:需要配置的護士人數=Σ(16.49×TISS-28評分-111.29)/400[17]。TISS優(yōu)點是可操作性強,評估消耗時間短,所得數據客觀、重復性好,具有良好的信度和效度[36]。缺點是由于我國文化和體制的差異,TISS所列項目不能完全反映ICU的護理工作量,并且在體現病人及家屬心理支持方面較欠缺[37-38]。

4.4 NAS分類法 NAS得分越大表明護理工作量越大。每位病人的NAS評分最高為177分,相當于1.8名護士24 h的護理工作量，每位護士在一個班次(8 h)能夠護理病人的平均點數為54點[39-40]，所需護士人數=ΣNAS得分/100。NAS法的優(yōu)點是可以測量每例普通病人或ICU病人所需要的護理工作量[39]。不足之處是我國現有的NAS量表是從國外翻譯而來,尚未建立適合我國護理工作內容的NAS量表。

5 小結

綜上所述,對ICU病人實行分類管理,不僅有利于合理配置護理人力資源、實現對病人的恰當監(jiān)護、提高醫(yī)療護理的效果,并能縮短住院時間、減輕病人的住院負擔。由于ICU病種復雜、病情危重、護理人力資源短缺等原因,病人分類的實施和應用還存在很大的問題。越來越多的學者傾向于使用病情評分系統(tǒng)作為病人分類的工具,但是理想的病人分類工作應根據病人的病情變化及時做出調整,現存的評分工具哪一個更具有代表性,選取哪個界點作為分類的劃線標準、每類病人分類后采取何種護患配比和護理措施等尚處于研究探索階段,所以各類評分工具的使用性還有待于進一步的研究。探索一種簡便易行、國內公認的ICU病人分類評分體系以指導ICU病人分類和護理人員配置,將成為護理管理者和研究者今后的研究方向。

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(本文編輯蘇琳)

Research progress on classification methods of ICU patients at home and abroad

Guo Kefen,Jiang Hui

(Shanghai East Hospital,Shanghai 200125 China)

It reviewed the development history,research progress and deficiency of ICU patients classification at home and abroad,and discussed the trend of classification of ICU patients,which laid the foundation for further study on the classification of ICU patients in the future.

critical care medicine;intensive care unit，ICU;patient classification;disease score;grading nursing

上海市科委重點項目，編號:15411952100;上海市衛(wèi)生局面上項目，編號:20134061。

郭克芬,護師,碩士研究生在讀,單位：200125，同濟大學附屬東方醫(yī)院；江會(通訊作者)單位：200125，同濟大學附屬東方醫(yī)院。

信息 郭克芬，江會.國內外ICU病人分類方法的研究進展[J].護理研究，2017，31(21)：2561-2565.

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.21.001

1009-6493(2017)21-2561-05

2016-05-02;

2017-06-25)