馬進教授應用玉屏風散加減治療慢性腎小球腎炎蛋白尿經(jīng)驗

張晨聞 馬 進

(遼寧中醫(yī)藥大學2015級碩士研究生，遼寧 沈陽 110032)

馬進教授應用玉屏風散加減治療慢性腎小球腎炎蛋白尿經(jīng)驗

張晨聞 馬 進△

(遼寧中醫(yī)藥大學2015級碩士研究生，遼寧 沈陽 110032)

馬進教授從事腎臟病學臨床研究多年，認為慢性腎小球腎炎蛋白尿是以脾腎虧虛為本，濕濁瘀血內(nèi)蘊為標，風寒濕等外邪內(nèi)侵為誘因，氣機逆亂貫穿疾病發(fā)展，強調(diào)氣機調(diào)暢的重要性，提出“益腎健脾、活血化濁、調(diào)暢氣機”之法治療慢性腎小球腎炎蛋白尿，臨證以玉屏風散加減療效顯著。

蛋白尿；慢性病;腎炎；中醫(yī)療法；名醫(yī)經(jīng)驗

馬進(1963—)，男，遼寧中醫(yī)藥大學教授，主任醫(yī)師，碩士，從事中醫(yī)內(nèi)科腎臟病臨床研究與治療近30載，對腎小球腎炎臨床診療具有豐富經(jīng)驗。慢性腎小球腎炎是以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能逐漸減退為主要特征的免疫損害性腎臟病，多起病隱匿，病情纏綿。其中蛋白尿是腎小球腎炎常見的臨床表現(xiàn)，亦是引起腎臟功能進一步惡化的危險因素，長期存在會加重腎臟負擔，

故減少尿蛋白是延緩疾病進展，改善預后的重要手段。馬教授臨證以玉屏風散加減治療慢性腎小球腎炎蛋白尿取得了很好療效，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

慢性腎小球腎炎臨床常伴有蛋白尿，其產(chǎn)生機制是由于蛋白沉積造成腎小球濾過膜受損，腎小管及腎間質(zhì)纖維化[1]，蛋白質(zhì)濾過超過重吸收，體內(nèi)蛋白隨尿液流失，血漿膠體滲透壓降低，組織間液增多，壓力增加，患者隨之出現(xiàn)乏力、水腫、腰痛等表現(xiàn)，故蛋白尿歸屬于中醫(yī)學虛勞、水腫、腰痛等范疇。馬教授認為慢性腎小球腎炎蛋白尿的產(chǎn)生是由于脾腎虧虛，又或感受風、寒、濕等外邪，釀生濕濁瘀血，氣血陰陽失調(diào)，氣機紊亂，腎絡受損，導致腎失封藏，精微不固反下注而成。

1.1 脾腎虧虛為本 蛋白質(zhì)是構成和營養(yǎng)臟腑組織的精微物質(zhì)，有賴于先天腎精的充養(yǎng)與后天脾胃的化生。《素問·經(jīng)脈別論》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”[2]，脾虛失運，則濕濁內(nèi)生，困厄中焦，阻滯氣機，精微不升，下注膀胱，形成蛋白尿，故馬教授以健脾化濕法治療慢性腎小球腎炎蛋白尿，言脾運水自行，濕濁由可除，精微得以固?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”[3]，腎失封藏，則精失固攝，隨尿下泄，產(chǎn)生蛋白，故馬教授注重補腎固精以減少尿蛋白，言腎元充足，氣化有主，濕濁可除，精關得固。慢性腎小球腎炎蛋白尿的產(chǎn)生多由于脾腎俱虛，相火不暖脾土，水液不歸正化，濕濁郁久化熱化毒損傷腎臟為發(fā)病根本。

1.2 濕濁瘀血為標 慢性腎小球腎炎是由于免疫復合物沉積于腎日久而發(fā)病。馬教授認為免疫復合物可歸屬于中醫(yī)學濕濁、瘀血范疇。《素問·太陰陽明論》曰“傷于濕者，下先受之”[4]，言濕為陰邪，易傷陽氣，礙之于脾，則脾失健運，水聚為濕；濕性黏膩，困厄脾土，則清濁不分，精微下泄；濕性趨下，下焦受困，腎絡受損，則氣血陰陽失調(diào)，形成蛋白尿?！峨y經(jīng)》曰“腎統(tǒng)五液，化為五濕”[5]，言腎寓元陽，可溫化脾土，統(tǒng)攝精津。腎陽不足，則脾陽受遏，水濕彌漫。濕阻氣機，則氣不行血，血行不暢，腎絡失養(yǎng)，封藏失司，蛋白隨尿下泄。病久，氣滯血瘀，濕聚成痰，痰瘀膠固，損及腎絡，則形成蛋白尿，正如《臨證指南醫(yī)案》曰“宿病，病必在絡……痰因血滯，氣阻血瘀，諸脈逆亂”[6]，故馬教授在益腎健脾的基礎上，法以活血化濁以減少蛋白尿的產(chǎn)生。

1.3 外邪內(nèi)侵為誘因 慢性腎小球腎炎病程冗長，耗傷元氣，致正氣不足，衛(wèi)外不固。肺為華蓋，亦為嬌臟，易感受風、寒邪氣。外邪犯肺，則肺失宣降，精微失布，下泄膀胱；子盜母氣，則脾失健運，清濁不分，精微下泄。外濕亦可直中脾胃，困厄中陽，致脾陽虛水泛，濕邪阻滯。馬教授善于固護衛(wèi)氣，祛除邪氣，使正勝邪祛，以減少尿蛋白。

1.4 氣機逆亂貫穿疾病發(fā)展 慢性腎小球腎炎患者在內(nèi)脾腎虧虛，濕濁瘀血阻滯，在外衛(wèi)表不固，易受邪氣，內(nèi)外合病，則氣機逆亂?！端貑枴ち⒅即笳摗吩弧吧党鋈耄瑹o器不有”，言人體臟腑陰陽，氣血精津均依賴氣機升降來完成。氣失升降，則臟腑失調(diào)，內(nèi)外失和，故“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！盵7]。氣機調(diào)暢是脾氣升清，胃氣降濁，肺氣宣肅，肝氣升發(fā)共同作用的結果。其中肺居上焦，向下向內(nèi)速降肺氣，肝居下焦，向上向外升發(fā)肝氣，二者一升一降，調(diào)順氣機。脾胃居中焦，疏調(diào)氣機，調(diào)節(jié)陰陽，上舉清津，下降濁液。脾氣虛，則清濁不分，上不呈遞精津以養(yǎng)肺，下不肅降濁液而生濕，濕溢肌表為水腫，內(nèi)蘊臟腑為痰濕。濕性黏膩，阻滯氣機。氣滯肝郁，疏泄失常，則血瘀水聚，氣血逆亂。精血同源，肝郁血少，則腎精虛耗，腎氣不足，失于固攝，蛋白尿形成。

2 玉屏風散基本方藥解析

玉屏風散最早載于宋代醫(yī)家張松的《究原方》，原方黃芪、白術各二兩、防風一兩[8]，本為表虛易感外邪所設，有益氣固表之功。馬教授通過總結多年臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)玉屏風散加減治療慢性腎小球腎炎蛋白尿療效頗佳，具體方藥組成如下：黃芪、白術、防風、山茱萸、山藥、牛膝、菟絲子、砂仁、薏苡仁、金櫻子、芡實、地龍、穿山龍、僵蠶、蟬蛻等。方中重用黃芪為君，補益肺氣，密實腠理，使外邪無以入，精津無以出，臣以白術益氣健脾，二藥合用調(diào)暢上、中二焦氣機，使氣行水動，水濕不生?！督饏T要略》曰“病痰飲者，當以溫藥和之”[9]，黃芪、白術皆性溫，補肺脾同時又溫化水濕，扶正與祛邪兼顧。防風量少為佐，甘緩補益，辛散能行，助黃芪補氣而不礙氣，助白術宣散水濕，燥運脾土。防風，入肝治風，可行氣活血，疏通血脈，治療瘀血諸證，正如黃淑芬言“治血先治風，風去血自通”[10]。山茱萸補肝腎，固精血；山藥益肺腎，健脾胃；牛膝補肝腎，強筋骨，活血利水；菟絲子溫腎陽，止遺尿；砂仁溫脾腎，化濕氣；薏苡仁健脾胃，消水腫；金櫻子、芡實固腎精，止滑泄；地龍性寒下行，利尿通絡；穿山龍活血通經(jīng)，祛風除濕；僵蠶、蟬蛻瀉熱化濁。

馬教授喜用上方基礎上常臨證加減：濕熱內(nèi)蘊，下焦受困者加黃柏、知母；濕犯經(jīng)絡，周身痠痛者加蒼術、獨活；寒凝下焦，腰腹冷痛者加小茴香、肉桂；肝郁氣滯，情志不調(diào)者加柴胡、白芍；脾虛氣結，腹脹納呆者加枳殼、雞內(nèi)金、陳皮；陰虛陽亢，面紅目赤者加龍骨、牡蠣、石決明、珍珠母；肺熱內(nèi)盛，咳嗽咽痛者加黃芩、魚腥草、麥冬；表虛不固，自汗出者加麥冬、浮小麥、麻黃根；氣陰兩虛，口干口渴者加太子參、麥冬、生地黃；心神不寧，夜寐欠佳者加百合、酸棗仁、龍眼肉；脾虛濕盛，水泛肌膚者加茯苓皮、大腹皮、豬苓；腎精虧虛，清竅失養(yǎng)者加枸杞子、桑椹、菊花；腎虛腰痛者加杜仲、牛膝；大便秘結者加大黃、郁李仁。

3 現(xiàn)代藥理研究

黃芪能改善腎臟微循環(huán)，提高腎小球濾過率，延緩腎纖維化，恢復腎小管重吸收與分泌功能，亦可增加蛋白質(zhì)合成，促進脂類分解，調(diào)整機體營養(yǎng)物質(zhì)的代謝[11]；白術具有調(diào)節(jié)腸道菌群，促進胃腸蠕動的作用，能通過抗脂類氧化減少代謝廢物的產(chǎn)生[12]，適量白術水煎可利尿排毒，殺菌消炎，提高機體免疫功能[13]；防風能改變血液黏稠度，抗血小板聚集，具有抗凝、避免血栓形成的作用，能減少脂肪在血管內(nèi)沉積，改善血管條件，還具有鎮(zhèn)痛作用，能夠改善患者精神狀態(tài)，從而提高機體抗病力[14];黃芪、白術、防風合用能夠加強巨噬細胞的吞噬功能，恢復免疫因子的殺傷力，增強免疫，抑制炎癥反應[15];山茱萸中含有環(huán)烯醚萜苷等活性物質(zhì)，可抑制系膜細胞增殖，減輕腎小球硬化[16]；山藥中的有效成分山藥多糖能調(diào)節(jié)血糖，減輕血糖異常對腎臟的致炎反應，改善腎小球濾過功能，減少尿蛋白[17]；牛膝中含牛膝多糖，具有修復腎皮質(zhì)、保護腎功能的作用[18]；菟絲子可延緩腎纖維化，減少血肌酐、尿素氮的產(chǎn)生[19]，同時又能激活免疫細胞，誘導免疫應答[20]；砂仁具有減輕炎癥刺激，補充膠原纖維，促進組織愈合的作用[21]；薏苡仁富含揮發(fā)油，薏苡仁油能清除癌細胞，亦能抑制腎臟系膜細胞的異常增殖[22]；金櫻子具有抗菌、消炎、降糖、調(diào)脂、保腎的功效[23]；芡實中含有多種營養(yǎng)物質(zhì)及微量元素，且具有清除氧自由基，保護心臟，恢復血管彈性，調(diào)控血壓的作用[24]；地龍有恢復腎小管，減少尿蛋白排泄的功能[25]；蟬蛻、僵蠶能延緩腎臟病理改變，減少蛋白尿的產(chǎn)生[26]；柴胡中的有效成分柴胡皂苷D可抑制尿蛋白的產(chǎn)生，減輕腎小球系膜區(qū)的損害[27]。

4 典型病例

楊某，女，49歲。2011-01-03初診。腰痛反復發(fā)作6年，加重15 d。6年前患者無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，就診于某院，查尿常規(guī)：隱血(+)，尿蛋白(++)，鏡檢紅細胞13.7個/高倍視野(HP)，腎功能正常，24 h尿蛋白定量1 700 mg/24h，尿微量白蛋白80.9 μg/L；肝功能：總蛋白59.2 g/L，白蛋白39.4 g/L。診為慢性腎小球腎炎，予對癥治療后病情好轉(zhuǎn)出院。期間尿蛋白波動在(±～+++)之間，鏡檢紅細胞波動在5～15個/HP。15 d前患者因感冒后出現(xiàn)上述癥狀加重，伴雙下肢水腫，自服藥物后未見明顯好轉(zhuǎn)，遂以“腰痛”之診斷收入我院。證見：腰痠痛，雙下肢水腫，夜尿頻多，每夜3次，24 h尿量約1 500 mL，尿色淡黃，尿中有泡沫，納可，大便可，夜寐可。舌質(zhì)黯紅，苔黃，脈沉。既往體健。理化檢查，尿常規(guī)：隱血(++)，尿蛋白(+++)，鏡檢紅細胞17.6個/HP，腎功能正常，24 h尿蛋白定量2 200 mg/24 h，尿微量白蛋白103.4 μg/L，肝功能：總蛋白53.3 g/L，白蛋白30.2 g/L，血脂正常，腎彩超：雙腎囊腫。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎，雙腎囊腫。中醫(yī)診斷：腰痛(脾腎虧虛兼濕濁血瘀證)。治宜益腎健脾，活血化濁，調(diào)暢氣機。藥用：黃芪30 g，白術20 g，防風5 g，山茱萸20 g，山藥20 g，牛膝15 g，菟絲子15 g，砂仁5 g(后下)，薏苡仁30 g，金櫻子15 g，芡實15 g，地龍20 g，穿山龍20 g，僵蠶15 g，蟬蛻15 g，柴胡15 g，白花蛇舌草20 g，茯苓皮15 g，大腹皮15 g，豬苓10 g。14劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分3次口服。2011-01-16二診，患者腰痠較前緩解，雙下肢水腫較前減輕，夜尿2次，尿中少量泡沫，納可，大便調(diào)，夜寐可。舌質(zhì)黯淡，苔薄黃，脈沉。復查尿常規(guī)：隱血(±)，尿蛋白(±)，鏡檢紅細胞5～10個/HP，24 h尿蛋白定量900 mg/24 h，尿微量白蛋白76.4 μg/L，肝功能：總蛋白63.0 g/L，白蛋白35.7 g/L?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，續(xù)予上方湯劑14劑口服。2011-01-30三診，患者腰痠明顯緩解，雙下肢無水腫，夜尿1～2次/夜。復查尿常規(guī)正常，24 h尿蛋白定量500 mg/24 h，尿微量白蛋白40 μg/L；肝功能正常。囑患者避風寒，慎起居，調(diào)飲食，暢情志，病變隨診。 按：馬教授認為慢性腎小球腎炎是脾腎虧虛，濕濁瘀血內(nèi)蘊，耗傷正氣，體虛外感終致氣機紊亂精微不固而成，強調(diào)氣機調(diào)暢在慢性腎小球腎炎治療過程中的重要性。氣順則血行，濕祛，痰化，外邪不侵。而氣機的調(diào)節(jié)與肝、肺、脾、胃、腎密切相關，故治以益腎健脾、活血化濁的同時，注重調(diào)暢氣機。本例腰痛伴蛋白尿反復發(fā)作6年，證屬脾腎虧虛兼濕濁血瘀證，馬教授用玉屏風散補肺脾之氣，同時予柴胡疏泄肝氣，使氣機升降有常，配合山茱萸、山藥、牛膝、菟絲子益腎氣，補腎元，使臟腑氣化有源；薏苡仁、金櫻子、芡實利濕化濁；茯苓皮、大腹皮、豬苓利水滲濕；白花蛇舌草清熱利濕解毒；地龍、穿山龍活血化瘀；砂仁、僵蠶、蟬蛻質(zhì)輕上行，助玉屏風散宣散肺氣，布散精津。諸藥合用，濕祛瘀除，氣機調(diào)暢，使津血運行有道，臟腑濡養(yǎng)有時，腎氣化有源，膀胱開闔有節(jié)，蛋白得以固攝，共奏益腎健脾、活血化濁、調(diào)暢氣機之功，臨床療效顯著。

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(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.002

張晨聞(1992—)，女，碩士研究生在讀。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學腎臟病。

R692.305;R695.205

A

1002-2619(2017)05-0648-04

2017-01-30)

△ 通訊作者：遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 沈陽 110032