“表寒里熱證”臨床研究綜述

張曉雷 馬家駒 蔡永登 王玉光

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·綜述·

“表寒里熱證”臨床研究綜述

張曉雷 馬家駒 蔡永登 王玉光

“表寒里熱證”，又稱為“寒包火”，由于暖氣與空調(diào)普及等原因，目前有增多趨勢(shì)。表寒里熱證多屬于中醫(yī)肌表、腠理等偏于外的疾病。從西醫(yī)角度來說以呼吸系統(tǒng)疾病最為常見，其次在皮膚科、眼科、耳鼻喉科亦比較常見。表寒里熱證與寒邪密切相關(guān)，具有明顯的地域性、季節(jié)性、階段性，北方多于南方、冬季多見、以疾病初期多見。對(duì)于表寒里熱證的治療，多主張采用表里雙解法，但仍需根據(jù)表寒與里熱程度的不同，適當(dāng)斟酌解表與清熱藥物的比例。本文對(duì)表寒里熱證進(jìn)行了文獻(xiàn)的梳理以及對(duì)呼吸系統(tǒng)為主的臨床特點(diǎn)與治療進(jìn)行了綜述。

表寒里熱證； 寒包火； 寒包熱； 外寒內(nèi)熱

“表寒里熱證”又稱為“寒包熱”“寒包火”“外寒內(nèi)熱證”等。臨床廣泛存在，由于目前冬季暖氣的普及、夏季空調(diào)的使用、飲食結(jié)構(gòu)的改變(偏于辛辣油膩)、工作壓力變大(情志化火)等因素，該證型在近年來有增多的趨勢(shì)。目前對(duì)該證型的研究相對(duì)偏少，本文主要針對(duì)“表寒里熱證”的古今文獻(xiàn)進(jìn)行簡(jiǎn)單梳理，另外，對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病及其他系統(tǒng)疾病表寒里熱證的臨床特點(diǎn)與治療的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 “表寒里熱證”文獻(xiàn)梳理

“表寒里熱”首見于朱肱的《類證活人書》[1]“(問病人有身大熱，反欲得衣，有身大寒，反不欲近衣者)此名表熱里寒，表寒里熱也”“表寒里熱者，脈必滑而厥，口燥舌干也，所以少陰惡寒而踡，時(shí)時(shí)自煩，不欲厚衣，用大柴胡湯下之而愈”；“寒包熱”首見于朱丹溪的《丹溪心法》“哮喘必用薄滋味，專主于痰，宜大吐。藥中多用溫，不用涼藥，須常帶表散，此寒包熱也。亦有虛而不可吐者。一法用二陳湯加蒼術(shù)、黃芩作湯，下小胃丹，看虛實(shí)用”[2]；“寒包火”首見于程國(guó)彭的《醫(yī)學(xué)心悟》[3]“又或其人素有郁熱，而外為風(fēng)寒束之，熱在內(nèi)而寒在外，諺云寒包火是也”。但對(duì)于表寒里熱證病機(jī)的描述以及治療，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》[4]《傷寒論》[5]中已有論述。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》“此皆得之夏傷于暑，熱氣盛，藏于皮膚之內(nèi)、腸胃之外，此榮氣之所舍也。此令人汗空疏，腠理開，因得秋氣，汗出遇風(fēng)，及得之以浴，水氣舍于皮膚之內(nèi)，與衛(wèi)氣并居，衛(wèi)氣者晝?nèi)招杏陉?，夜行于陰，此氣得陽而外出，得陰而?nèi)薄，內(nèi)外相薄，是以曰作。”說明瘧病為內(nèi)熱久停，復(fù)外感寒氣，內(nèi)外相爭(zhēng)故而寒熱往來。“三之氣，天政布，寒氣行，雨乃降，民病寒，反熱中，癰疽注下，心熱瞀悶，不治者死”均是有關(guān)表寒里熱的論述?！秱摗酚嘘P(guān)表寒里熱證的描述更多，如“傷寒大下之，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞。當(dāng)先解表，表解乃可攻之”，另外，麻杏石甘湯、桂枝二越婢一湯、小青龍加石膏湯、大青龍湯均是表里雙解治療表寒里熱證的方劑。

現(xiàn)代中醫(yī)界對(duì)于表寒里熱證的定義如下。表寒里熱證[6]：“基礎(chǔ)理論名詞。指表有寒里有熱的證候。常因外邪傳里化熱而表寒未解；或內(nèi)本有熱，又感寒邪引起。癥見惡寒發(fā)熱，無汗身痛，又伴見煩躁，口渴，便秘等?！憋L(fēng)寒化(郁)熱證[7]：“風(fēng)寒之邪郁久化熱，以惡寒發(fā)熱，頭身、關(guān)節(jié)酸痛，咳嗽痰稠，咽喉癢痛，舌尖紅，苔黃白而干，脈數(shù)等為常見癥的證候?！北砗螣嶙C[7]：“寒邪外束，肺熱內(nèi)郁，以惡寒發(fā)熱，口渴，無汗，煩躁，咳嗽氣喘，胸悶，苔黃白，脈浮數(shù)等為常見癥的證候?！本C上可知，表寒里熱證的定義包含了“寒邪在表”與“熱邪在里”兩個(gè)方面?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于表寒里熱證的認(rèn)識(shí)比較統(tǒng)一，治療上大多均以表里雙解法為主。

2 呼吸系統(tǒng)疾病“表里寒熱證”研究

呼吸系統(tǒng)與外界直接相聯(lián)系，因此，有肺主皮毛，溫邪上受首先犯肺等說法，因此，呼吸系統(tǒng)更易受外界環(huán)境的影響，表寒里熱證更加常見。

2.1 外感發(fā)熱性疾病表寒里熱證研究

其中傳染性疾病，包括季節(jié)性流感、SARS、普通感冒、肺炎表寒里熱證均較為常見。這幾種疾病共同的特點(diǎn)即均為外感、均有發(fā)熱。

2.1.1 外感發(fā)熱性疾病表寒里熱證的臨床特點(diǎn) 表寒里熱證型在外感疾病中具有明顯的季節(jié)性、地域差異以及階段性：以冬春季節(jié)為主；北方多于南方；多為疾病的早期。項(xiàng)上[8]在2009年通過對(duì)北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院發(fā)熱門診的100例流感病例進(jìn)行中醫(yī)證候的調(diào)查，其中表寒里熱證患者為62人(62%)。本團(tuán)隊(duì)[9-11]通過對(duì)2013年～2015年北京地區(qū)流感樣病例進(jìn)行中醫(yī)證候調(diào)查，證明表寒里熱證是北方地區(qū)季節(jié)性流感的重要證型，同時(shí)該證型具有階段性，大多存在于疾病的早期。胡慶平[12]通過對(duì)2003廣東省中醫(yī)院確診的SARS患者中醫(yī)證候調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)在病程的前5天的表寒里熱證比較常見。

余學(xué)慶等[13]初步建立了肺炎外寒內(nèi)熱證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：“特征：主癥：發(fā)熱，惡寒，無汗，咳嗽，舌質(zhì)紅，舌苔黃、黃膩，脈數(shù)。次癥:痰黃，痰白干黏，咯痰難出，肢體酸痛，脈浮。診斷：(1)發(fā)熱、惡寒、無汗或伴肢體酸痛；(2)咳嗽；(3)痰黃或白干黏、難以咯出；(4)舌質(zhì)紅，舌苔黃或黃膩，脈數(shù)。具備(1)、(2)2項(xiàng)，加(3)、(4)中的1項(xiàng)?！钡轻槍?duì)普通感冒與流行性感冒等外感疾病仍缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

全國(guó)名老中醫(yī)周平安教授認(rèn)為北方地區(qū)季節(jié)型流感多在冬春寒冷季節(jié)爆發(fā)，此時(shí)外界寒冷、室內(nèi)溫度較高，因此，北方流感的病機(jī)多為表寒里熱、熱毒郁閉，治療上強(qiáng)調(diào)表里同治，多法同用(汗、清、下)，強(qiáng)調(diào)表里和諧，自擬感冒雙解合劑，流感危重癥出現(xiàn)麻痹性腸梗阻提倡高位結(jié)腸滴灌以清腸保肺，在臨床上取得了良好的效果[14-20]。

2.1.2 外感發(fā)熱性疾病表寒里熱證的治療 根據(jù)表寒與里熱的比例不同，選方用藥仍應(yīng)有所區(qū)別。劉景源教授治療春季外感屬于表寒里熱證者，遵葉天士辛平表散法，多用辛溫之紫蘇葉10 g、防風(fēng)10 g、荊芥穗10 g、白芷10 g、淡豆豉15 g，配伍清涼透泄之金銀花15 g、連翹15 g、竹葉10 g，共奏散風(fēng)寒透郁熱之功[21]。葉怡庭治療熱病屬于表寒里熱證者，多詳細(xì)辨明證候：如見發(fā)熱壯盛，惡寒顯著，膚燥無汗，煩躁口渴之重癥，宜大青龍湯；若發(fā)熱不壯，惡寒不顯，口渴不巨之輕癥，宜桂枝二越婢一湯；若表郁重而里熱輕，當(dāng)用葛根湯[22]。于世良[23]認(rèn)為寒包火外感的治療宜表里雙解，根據(jù)寒與火的輕重選擇方藥：寒偏重宜九味羌活湯去生地黃加生石膏，火偏重應(yīng)選三黃石膏湯。王勇[24]認(rèn)為治療病毒性感冒屬于熱邪郁閉，強(qiáng)調(diào)通過出汗透散邪氣，將表寒里熱證分為：表寒郁閉、內(nèi)有郁熱，以大青龍湯加減；表寒閉郁、肺熱熾盛，以麻杏石甘湯加減；三陽合病、邪郁三陽，以柴葛解肌湯加減或三黃石膏湯；外寒包火、郁熱化毒，以桑杏湯、麻杏石甘湯合小柴胡湯加減。

小兒多飲食不節(jié)，易于導(dǎo)致食積，對(duì)于寒熱不敏感，不能及時(shí)加減衣物，因此，更加易于出現(xiàn)表寒里熱證。名老中醫(yī)陳文能認(rèn)為小兒臟腑嬌嫩，陽氣初生，其發(fā)熱多屬于感寒化熱，臨床治療善用桂枝配黃芩寒熱并用治療，桂枝辛溫，通行十二經(jīng)脈，善散表寒；黃芩雖苦寒，但若用量較輕，則易上達(dá)肺臟，清肺熱、順肺氣[25]。

2.2 咳喘(咳嗽、支氣管炎、哮喘、慢阻肺、感染后咳嗽)表寒里熱證研究

2.2.1 咳喘性疾病表寒里熱證的臨床特點(diǎn) 寒包火咳喘臨床常見，多于冬季發(fā)病或加重。黃娟[26]于2011年11月至2012年12月通過對(duì)急慢性咳嗽患者進(jìn)行調(diào)查，20%患者為寒包火證，CPI、CVA原因的咳嗽中寒包火證仍屬于常見證型。張巖等[27]通過對(duì)兒童哮喘發(fā)作期進(jìn)行回顧性分析：外寒內(nèi)熱型占17.77%，僅次于熱型(62.77%)。

2.2.2 咳喘性疾病表寒里熱證的治療 肺主氣司呼吸、主通調(diào)水道，肺之氣機(jī)不調(diào)，則津液失其正常輸布，則易于產(chǎn)生痰飲水濕。因此，對(duì)于咳、痰、喘類疾病，宣暢氣機(jī)與理氣化痰為治療的關(guān)鍵。王勇[28]認(rèn)為寒包火咳嗽具有咳嗽頻繁劇烈、常遷延難愈的特點(diǎn)，治療遵馬有度經(jīng)驗(yàn)：著重一個(gè)“宣”字，選麻黃、紫蘇葉、防風(fēng)；突出一個(gè)“清”字，選黃芩、魚腥草、連翹；體現(xiàn)一個(gè)“化”字，選桔梗、法半夏；體現(xiàn)一個(gè)“降”字，選杏仁、紫苑、少量罌粟殼；一味甘草調(diào)和，緩急利咽止咳?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》[29]中哮病的寒包熱哮病機(jī)為痰熱壅肺，復(fù)感風(fēng)寒，客寒包火，肺失宣降，治以解表散寒、清化痰熱，以小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯加減；喘病的表寒肺熱證病機(jī)為寒邪束表，熱郁于肺，肺氣上逆，治以解表清里、化痰平喘，以麻杏石甘湯加減。黃文東治療寒包火咳喘，清肺藥常用桑葉、桑白皮、地骨皮、炙兜鈴、枇杷葉、蘆根、黃芩、生石膏等輕清之品[30]。

根據(jù)時(shí)間醫(yī)學(xué)在哮喘方面的研究，楊惠[31]采用定喘湯加減戌時(shí)給藥，療效優(yōu)于傳統(tǒng)給藥方式，同時(shí)可增加患者的依從性。

2.3 鼻鼽(過敏性鼻炎)表寒里熱證研究

鼻鼽是以突然和反復(fù)的鼻癢、鼻塞、噴嚏、流清涕，鼻腔黏膜蒼白腫脹為主要臨床表現(xiàn)的疾病，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的變應(yīng)性鼻炎或過敏性鼻炎范疇[32]。對(duì)于鼻鼽的病機(jī)，很多醫(yī)家持寒包火觀點(diǎn)，如李時(shí)珍[33]“鼻鼽，流清涕，是腦受風(fēng)寒，包熱在內(nèi)”、《醫(yī)林繩墨·卷八》[34]“清涕久而不已，名曰鼻淵，此為外寒束而內(nèi)熱甚也”“當(dāng)為清寒散熱，寒宜敗毒散，熱宜防風(fēng)通圣散，或宣明防風(fēng)散之類”。嚴(yán)道南認(rèn)為鼻鼽患者癥狀和體征往往表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜，不管本質(zhì)屬虛屬實(shí)，均有表虛，因此，不能單憑某一局部表現(xiàn)辨別寒熱，臨床如遇到變應(yīng)性鼻炎鼻黏膜充血、下鼻甲充血腫大、全身有畏寒怕冷、易感冒等氣虛、陽虛癥狀，可辨為表寒內(nèi)熱，治療上益氣固表、涼血脫敏為主，可用脫敏湯合玉屏風(fēng)散加減[35]。

3 非呼吸系統(tǒng)疾病“表里寒熱證”的臨床特點(diǎn)與治療

除了傳染性疾病與呼吸系統(tǒng)疾病外，表寒里熱證也存在于皮膚科疾病、眼科、耳鼻喉科等系統(tǒng)疾病中。

肺主皮毛，且與外界直接接觸，外邪侵犯則最易閉塞腠理，汗液不出，則易于產(chǎn)生內(nèi)熱，同時(shí)素有內(nèi)熱則毛竅張開，寒涼之邪又易于侵襲。皮膚相關(guān)疾病多有汗出異常。銀屑病大多從血熱、血燥、血瘀論治，劉愛民[36]認(rèn)為寒包火證亦較常見，北方多于南方，冬季多于春季，臨床治療采用辛溫散寒與清熱涼血藥物同用，辛溫散表寒，則腠理開，里熱得內(nèi)清外透，療效甚佳；王慶興[37]通過對(duì)表寒里熱證患者進(jìn)行邏輯分析，認(rèn)為秋冬季節(jié)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)，家族史、感染史、飲酒、負(fù)性情緒是尋常型銀屑病寒包火證形成的危險(xiǎn)因素。從中醫(yī)來講，蕁麻疹多以外感風(fēng)邪為主，稱之為“風(fēng)團(tuán)”，亦有因素有內(nèi)熱而外感寒邪，或寒郁化熱者，熱不得泄，而出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)塊，瘙癢明顯，與冷熱變化相關(guān)。馬拴全認(rèn)為慢性蕁麻疹是由于疾病反復(fù)發(fā)作引起衛(wèi)氣虛弱，腠理不固，風(fēng)寒外襲，肺熱內(nèi)郁，外寒內(nèi)熱、表虛為發(fā)病之本，臨床治療以麻杏石甘湯散表寒、清內(nèi)熱，輔以玉屏風(fēng)散扶正固表，配合生活起居、飲食調(diào)節(jié)，見效快，療效穩(wěn)固[38]。王萍等[39]認(rèn)為老年性瘙癢屬于外寒內(nèi)熱證者在天氣寒冷或氣溫驟變時(shí)誘發(fā)或加重，夜間解衣臥床時(shí)亦甚，常見于暴露部位，癥見惡寒、微發(fā)熱，治以疏風(fēng)散寒、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，方以荊防敗毒散加減或防風(fēng)通圣散加減。

高健生認(rèn)為過敏性結(jié)膜炎病機(jī)為臟腑經(jīng)絡(luò)先有蓄熱，春夏或夏秋之際，腠理疏松、寒邪外襲，熱為寒郁，久之寒亦化熱。因此，其本質(zhì)為寒包火，治療在祛風(fēng)清熱滋陰的同時(shí)加一位川椒，自擬川椒方(荊芥、防風(fēng)、地膚子、知母、川芎、川椒等)治療，療效確切[40]。

張綱[41]治療肺閉耳聾屬于寒包熱者表現(xiàn)為猝聾無聞，或聽力減弱，耳脹轟鳴，如聞風(fēng)聲，鼻塞流濁涕，咳嗽咽痛，形寒無汗等，治以散寒清熱、宣肺通竅，方用麻杏石甘湯加味：麻黃、杏仁、生石膏、桑白皮、黃芩、蒼耳子、桔梗、路路通、王不留行、甘草等。

顏傳法等[42]發(fā)現(xiàn)乳蛾(急性扁桃體炎)相當(dāng)一部分屬于寒包火，借鑒范文甫經(jīng)驗(yàn)，采用大黃附子細(xì)辛湯治療，療效確切。

《醫(yī)學(xué)妙諦》[43]治療寒包熱疝以導(dǎo)氣湯加荔橘核、附子、姜、補(bǔ)骨脂、杜仲、青皮、木通。

4 結(jié)語與展望

綜上所述，表寒里熱證型臨床常見，多為與中醫(yī)外感病因、病機(jī)相關(guān)的疾病，西醫(yī)方面主要以呼吸系統(tǒng)疾病為主，應(yīng)該重視呼吸系統(tǒng)，尤其是外感發(fā)熱性疾病表寒里熱證的有關(guān)研究。另外，在部分皮膚科、眼科、耳鼻喉科等屬于中醫(yī)、肌表官竅等表淺的疾病中亦常見，不應(yīng)忽視。表寒里熱證與寒邪密切相關(guān)，具有明顯的地域性、季節(jié)性、階段性，北方多于南方、冬季多見、以疾病初期多見。由于夏季氣候炎熱，腠理開張，空調(diào)使室內(nèi)溫度涼爽，加上貪食冷飲，故表寒里熱證也不少見。小兒飲食不節(jié)，易生內(nèi)熱，不知自行加減衣物，也容易產(chǎn)生表寒里熱證。

目前多數(shù)疾病，尤其是表寒里熱證多見的流感疾病中，缺乏統(tǒng)一的、權(quán)威的表寒里熱證的證候特點(diǎn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)，表寒里熱證的臨床診斷與研究也缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致臨床、科研對(duì)表寒里熱證認(rèn)識(shí)出現(xiàn)偏差，因此，對(duì)于該證型的證候特點(diǎn)與各個(gè)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步研究制定。

對(duì)于表寒里熱證的治療多主張表里雙解法，但是對(duì)于表寒與里熱程度的鑒別，解表與清熱的比例問題仍須進(jìn)一步研究。

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(本文編輯： 禹佳)

Summary of clinical research on “exterior cold and interior heat syndrome”

ZHANGXiaolei,MAJiajv,CAIYongdeng,etal.

Departmentofrespiration,BeijingHospitalofTCMAffiliatedtoCapitalUniversityofMedicineSciences，Beijing10010,China

WANGYuguang,E-mail：wygzhyiaids@126.com

Exterior cold and interior heat syndrome，also known as cold enveloping fire, due to the popularity of heating and air conditioning and other reasons, there is an increasing trend. Exterior cold and interior heat syndrome is closely related to the superficies syndrome from the perspective of traditional Chinese medicine. It is a common disease in respiratory diseases in western medicine，and it is also common in skin diseases, eye, ear, nose and throat diseases. The exterior cold and interior heat syndrome is closely related to the cold-pathogen, which has obvious regional, seasonality, stage, the syndrome in North is more than the South, and more common in winter and more common in the early stage of the disease. It is necessary to use exterior and interior double solution to treat the exterior cold and interior heat syndrome, and it is also need to adjust the proportion of exterior-releasing herbs and heat clearing drugs according to the difference degree between the cold and the heat. This paper makes a literal review on the exterior cold and interior heat syndrome and reviews the clinical features and treatment of the respiratory system.

Exterior cold and interior heat syndrome; Cold enveloping fire; Heat wrapped by cold; Exterior cold interior heat

國(guó)家科技部“十二·五”科技支撐計(jì)劃(2013BAI13B02)；北京市醫(yī)院管理局“登峰”計(jì)劃(DFL20150902)

100010 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科[張曉雷(碩士研究生)、馬家駒、蔡永登(碩士研究生)、王玉光]；北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[張曉雷(碩士研究生)、蔡永登(碩士研究生)]

張曉雷(1990- )，2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病。E-mail：zxlmyzone@163.com

王玉光(1969- )，博士，主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病。E-mail：wygzhyiaids@126.com

R241.4

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.035

2016-06-04)