感染后咳嗽的中醫(yī)臨床辨治進(jìn)展

王月嬌 壯健

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·綜述·

感染后咳嗽的中醫(yī)臨床辨治進(jìn)展

王月嬌 壯健

感染后咳嗽是呼吸科常見(jiàn)疾病，臨床以咳嗽為主要表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)將其歸為久咳、頑咳。感染后咳嗽的中醫(yī)辨治十分繁復(fù)。綜合分析已有的臨床報(bào)道，感染后咳嗽當(dāng)從風(fēng)、燥、痰等論治，風(fēng)邪戀肺、燥傷肺陰、痰飲伏肺為主要證型。感染后咳嗽亦與臟腑相關(guān)，肝火犯肺是其發(fā)生的常見(jiàn)病因。氣陰不足是咳嗽反復(fù)發(fā)作的內(nèi)在機(jī)制。感染后咳嗽常用治法為祛風(fēng)宣肺、潤(rùn)肺養(yǎng)陰、化痰逐飲、清肝理氣、扶正益氣。常用方藥為三拗湯、止嗽散、桑杏湯、麥門(mén)冬湯、小青龍湯、瀉白散、小柴胡湯、玉屏風(fēng)散等加減。

感染后咳嗽； 中醫(yī)辨治； 綜述

咳嗽是內(nèi)科疾病患者最常見(jiàn)的癥狀。其中繼發(fā)于急性呼吸道感染，咳嗽時(shí)間3～8周，胸部X線檢查無(wú)明顯異常者，稱為感染后咳嗽(post-infectious cough, PIC)。PIC無(wú)臨床急性呼吸道感染癥狀，以反復(fù)刺激性干咳或咳少量白色黏液痰為主要表現(xiàn)。呼吸道病毒、細(xì)菌、支原體和衣原體等均可引起PIC，其中以感冒引起的咳嗽最為常見(jiàn)，又稱為“感冒后咳嗽”[1]。PIC現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制尚不明確，普遍認(rèn)為可能與廣泛的氣道上皮細(xì)胞完整性破壞、伴或不伴有氣道高反應(yīng)的氣道炎癥有關(guān)[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PIC屬于“久咳”“頑咳”范疇。臨床表現(xiàn)為咳嗽不已，病勢(shì)纏綿[3]。本文就PIC的中醫(yī)臨床辨治進(jìn)行綜述。

1 從風(fēng)論治PIC

1.1 風(fēng)邪戀肺為PIC病機(jī)之關(guān)鍵

胡國(guó)俊認(rèn)為風(fēng)邪留戀為PIC病機(jī)之關(guān)鍵。風(fēng)邪存于四季，可單獨(dú)致病，亦可作為先導(dǎo)，挾寒、暑、濕、燥、熱等邪氣合而為病[4]。肺為華蓋，居于高位；風(fēng)邪侵襲，首犯衛(wèi)表，邪氣內(nèi)侵自口鼻而入，肺氣被擾，宣降失調(diào)，則見(jiàn)咳嗽。病程初始若未祛風(fēng)散邪，反過(guò)用苦寒之品以致?lián)p傷正氣，或過(guò)早使用收斂固澀之藥使邪氣郁閉，則會(huì)導(dǎo)致風(fēng)邪伏于肺金，深入肺絡(luò)頑固難除，而見(jiàn)咳嗽不已。晁恩祥將PIC歸為“風(fēng)咳”范疇，因風(fēng)善行數(shù)變，可見(jiàn)咳嗽突然發(fā)作、時(shí)發(fā)時(shí)止；風(fēng)盛攣急，可見(jiàn)患者咳嗽劇烈、甚則氣促。故以風(fēng)邪伏肺為PIC主要病機(jī)[5]。黃敏玲等[6]通過(guò)對(duì)門(mén)診100例確診PIC患者進(jìn)行臨床證候信息調(diào)查并且分析，探討PIC的中醫(yī)證候規(guī)律以及病機(jī)特點(diǎn)，認(rèn)為風(fēng)邪為PIC主要病因，風(fēng)邪戀肺、肺失宣肅為主要病因病機(jī)。因風(fēng)可夾帶寒、熱、燥等外邪共同致病，故風(fēng)邪所致PIC又可兼有寒、熱、燥等偏性，具體可分為風(fēng)寒束肺、風(fēng)熱犯肺、風(fēng)燥傷肺等證型，其中以風(fēng)寒所占比例最多。

1.2 祛風(fēng)宣肺為PIC治療之大法

胡國(guó)俊以祛風(fēng)宣肺為治療PIC大法，風(fēng)邪戀肺，肺氣壅滯而致宣降失司。且風(fēng)邪善動(dòng)，其性向上[4]。唯當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)發(fā)散風(fēng)邪，以解郁滯之肺氣。臨床以三拗湯為首選方劑。以麻黃輕清上浮，開(kāi)泄伏風(fēng)；杏仁苦溫入肺，宣降氣機(jī)；生甘草味甘微涼，制約麻黃、杏仁溫燥之性，并潤(rùn)肺止咳。因風(fēng)邪伏于肺絡(luò)，久則頑固難去，又可酌加僵蠶、全蝎、蜈蚣等搜風(fēng)通絡(luò)之品，以除頑邪。吳蕾等[7]以宣透為PIC主要治則，不論風(fēng)寒、風(fēng)熱皆選用麻黃、荊芥等疏風(fēng)透邪，若兼有寒熱偏性，加用生姜等溫性藥助散風(fēng)寒或黃芩等寒涼藥辛涼清肺。林琳[8]認(rèn)為風(fēng)邪戀肺日久可兼氣虛表現(xiàn)，故而祛邪為主，扶正為輔，法當(dāng)祛風(fēng)扶正，方用止嗽散加人參、五味子。方中紫菀、百部、白前宣肺化痰止咳，人參、五味子補(bǔ)氣收斂，荊芥疏風(fēng)，陳皮理氣，甘草調(diào)和，桔梗引藥上行直達(dá)肺經(jīng)。且遵從葉天士“治上焦如羽，非輕不舉”，藥量宜輕，諸藥合用而風(fēng)去正安。

2 從燥論治PIC

2.1 燥傷肺陰為PIC發(fā)生的重要原因

張?zhí)灬缘萚9]將PIC歸為燥咳，因燥盛則干，易傷陰液，故可見(jiàn)PIC干咳久咳、痰少難咯等燥邪傷肺、肺失清潤(rùn)之征象。劉瓊[10]提出PIC當(dāng)從燥論治，患者可因外感燥邪而損傷氣津，亦可因久病耗損陰液而致內(nèi)燥。若外感風(fēng)邪，未能使邪有去路而致風(fēng)邪伏肺，則伏邪易于燥化。病程初期亦可因過(guò)用苦溫之品而損傷肺陰。周仲瑛[11]強(qiáng)調(diào)燥邪致病，其性纏綿，肺為嬌臟，喜潤(rùn)惡燥，燥邪可損傷肺津而致肺絡(luò)失養(yǎng)，宣降無(wú)權(quán)而致咳嗽。燥邪除有內(nèi)外之分，更有溫涼之異。溫燥可因風(fēng)熱入肺，日久而化；若為風(fēng)寒日久不愈，亦可化為涼燥。故PIC除有干咳痰少、口鼻干燥等肺陰受損表現(xiàn)，亦可見(jiàn)舌紅少津或舌白而干等熱象或寒象。

2.2 潤(rùn)肺養(yǎng)陰為PIC的重要治則

張?zhí)灬缘萚9]以辛涼甘潤(rùn)、清金保肺為治療原則，化裁桑杏湯、麥門(mén)冬湯、雙仁散、神效散等為定咳湯。方中桑葉質(zhì)輕性寒，清透肺中燥熱，并能去未盡之風(fēng)邪而重用為君；麥冬味甘性寒，滋肺潤(rùn)燥；海浮石、海蛤殼清肺化痰，防風(fēng)祛風(fēng)，共為臣；桃仁、杏仁降泄肺氣，半夏化痰，共為佐；神曲顧護(hù)胃氣，甘草調(diào)和，共為使。全方合用，共奏潤(rùn)燥養(yǎng)陰、清金保肺、降氣止咳之效。劉瓊[10]以祛風(fēng)潤(rùn)燥、養(yǎng)陰潤(rùn)肺為法，方用桑杏湯合玄麥桔甘湯，藥用桑葉、薄荷辛涼清透，清解肺燥；北杏仁、浙貝母、桔梗、枇杷葉潤(rùn)肺化痰；北沙參、玄參、麥冬滋養(yǎng)陰液；僵蠶通絡(luò)，川芎理氣，瓜蔞皮逐痰，諸藥合用潤(rùn)燥止咳。

3 從痰論治PIC

3.1 痰飲伏肺為PIC久咳難愈的重要因素

林琳[8]重視寒飲對(duì)PIC的影響，認(rèn)為寒飲為患、伏于肺絡(luò)是PIC久咳難愈的重要成因?；颊呖人栽缙诳赡転轱L(fēng)寒侵襲，寒為陰邪可損傷陽(yáng)氣，若失治誤治可致正氣虧虛、衛(wèi)外不固，寒飲內(nèi)盛、停阻于肺。飲伏于肺日久可成宿根，若觸冒六淫邪氣即可引動(dòng)伏飲，兩邪交搏、氣道不利發(fā)為咳嗽。臨證可見(jiàn)咳嗽、咯痰、痰色白質(zhì)稀并伴有惡寒肢冷、喜溫喜暖。酈永平提出痰是咳嗽的內(nèi)因，無(wú)論外感內(nèi)傷、病程長(zhǎng)久，咳者皆與痰相關(guān)[12]。肺為水之上源，外邪犯肺，肺氣郁閉，宣降失調(diào)則水道不通，水液停聚化為痰飲。痰阻肺絡(luò)又可阻滯肺氣而致使咳嗽頻作。故痰不但是咳嗽病程中的病理產(chǎn)物，又是其致病因素。簡(jiǎn)小云[13]認(rèn)為PIC雖以刺激性干咳及咳少量黏白痰為主要表現(xiàn)，但臨床當(dāng)重視痰的存在，因痰可為有形實(shí)體，亦可為無(wú)形之物。無(wú)形之痰存于肺體頑固難化，可壅滯氣機(jī)而致久咳頑咳。胡國(guó)俊提出PIC可有痰濁壅肺的表現(xiàn)，且痰濁常有寒熱偏性[4]。痰熱蘊(yùn)肺者可見(jiàn)咯痰黃黏，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)；寒痰凝滯者證見(jiàn)面色青晦，咳嗽胸悶，口淡喜唾，舌淡苔白滑，脈弦緊或沉弦。

3.2 化痰逐飲為PIC的基本治法

林琳[8]認(rèn)為寒飲伏肺所致PIC當(dāng)治以溫肺散寒化飲。方用小青龍湯合射干麻黃湯。方中細(xì)辛、桂枝、麻黃、溫肺散寒、宣發(fā)肺氣；紫菀、款冬花化痰溫肺；射干、半夏化痰理氣；芍藥、五味子斂陰養(yǎng)肺；甘草、生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。胡國(guó)俊提出PIC痰濁壅肺當(dāng)治以涌瀉痰濁，臨證尚需辨清痰之寒熱屬性[4]。如屬痰熱蘊(yùn)肺者治當(dāng)清熱瀉肺，予千金葦莖湯加葶藶子、桑白皮、鮮竹瀝。方中重用葶藶子瀉肺利水化痰；葦莖、桑白皮清熱泄肺；桃仁、冬瓜仁、薏苡仁、鮮竹瀝清化痰熱。若為寒痰凝滯者，治當(dāng)溫肺豁痰，方宜小青龍湯加皂角。方中尤當(dāng)重用桂枝、細(xì)辛溫肺散寒；并加用性味辛溫之皂角以逐肺中寒痰水飲。

4 從肝論治PIC

4.1 肝火灼肺為PIC的常見(jiàn)病機(jī)

王新華提出PIC可由肝火犯肺所致?；颊呖善剿丶从懈侮?yáng)偏亢的病理基礎(chǔ)，感六淫外邪之后，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，久則氣郁化火，氣火可循經(jīng)犯肺使肺失清潤(rùn)，宣降無(wú)權(quán)而作咳嗽[14]?；颊叱Ｓ袣饽孀骺取⒚婕t目赤、脅痛口苦等臨床表現(xiàn)。邵長(zhǎng)榮強(qiáng)調(diào)PIC與肝相關(guān)[15]。肝從左而升，肺從右而降，肝經(jīng)其支脈與肺相連，二者氣血相通、升降相合。若肝氣不升，郁滯于內(nèi)，則氣機(jī)循環(huán)不利而肺氣不降，宣降失司而致咳嗽。PIC患者多素有精神不遂的表現(xiàn)，若憂思惱怒、情志不調(diào)而使肝氣不暢、郁滯于內(nèi)，則可肝郁化火，導(dǎo)致木火刑金而咳。

4.2 清肝理氣為PIC的常用治法

王新華以平肝肅肺，順氣降火為治法，方用瀉白散加減，以旋覆花、紫蘇子、青皮疏理肝肺氣機(jī)；黛蛤散、蟬衣、鉤藤清肝；白芍柔肝；諸藥相合則能清肝火、降逆氣[14]。邵長(zhǎng)榮方選金鈴子散加減，以川楝子、延胡索行郁氣、泄郁熱；柴胡疏肝氣兼散風(fēng)邪；前胡、佛耳草、江剪刀草化痰止咳；諸藥合用，共奏疏肝宣肺之功[15]。呂繼延等[16]運(yùn)用小柴胡湯加減治療PIC。方中柴胡、黃芩入肝肺兩經(jīng)，清肝火、泄肺熱，調(diào)暢氣機(jī)；金銀花、連翹、荊芥疏解表邪、清解內(nèi)熱；半夏降逆化痰；黨參、炒白術(shù)健脾益氣扶正以助祛邪；鉤藤平肝；甘草調(diào)和諸藥；全方有調(diào)和肝肺，恢復(fù)氣機(jī)之功。

5 從氣陰論治PIC

5.1 氣陰不足為PIC反復(fù)發(fā)作的內(nèi)在原因

史肅育等[17]認(rèn)為PIC日久遷延不愈多有正虛表現(xiàn)，主要體現(xiàn)為肺脾氣虛及肺陰不足。經(jīng)云：“邪之所湊，其氣必虛?！闭龤獠蛔銥镻IC反復(fù)發(fā)作、咳嗽不已的內(nèi)在原因。脾氣虧虛、衛(wèi)外不固則易為外邪侵襲。肺氣不足、無(wú)力驅(qū)邪則邪正留戀。肺陰虧虛者若感受風(fēng)邪，則邪氣易從燥化。終致肺體失養(yǎng)、肅降失常而作久咳、久嗽。林琳[8]從PIC外感后急性呼吸道癥狀消失這一特點(diǎn)出發(fā)，認(rèn)為外邪已除而正氣受損，或患者素體正虛，致使肺體修復(fù)無(wú)力，氣陰兩虛，肺失濡潤(rùn)，宣降乏力，亦為PIC的重要發(fā)病機(jī)制。李玉蘭等[18]認(rèn)為PIC證屬肺氣不足，且可子病及母，導(dǎo)致脾虛水濕不運(yùn)，聚而成痰?！捌樯抵矗螢橘A痰之器。”若脾失健運(yùn)則可致痰邪上泛，阻滯肺絡(luò)，氣道不通而作咳嗽。

5.2 扶正益氣為PIC的主要治法

史肅育等[17]從調(diào)理脾肺入手治療PIC，肺氣虛者方予玉屏風(fēng)散合桂枝加厚樸杏子湯加減以益氣固表，降逆止咳。藥用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)補(bǔ)益肺衛(wèi)；紫蘇葉、紫蘇子、桂枝、白芍、厚樸、杏仁、辛夷開(kāi)宣肺氣，化痰止咳。脾氣虛者方用六君子湯合平胃散加減以健脾益氣，燥濕化痰。藥用太子參、白術(shù)、茯苓補(bǔ)益脾氣；蒼術(shù)、陳皮、半夏化痰理氣。李玉蘭等[18]認(rèn)為PIC證屬肺氣不足者當(dāng)以益氣斂肺為治法。自擬益氣斂肺止咳方加味。藥用人參補(bǔ)益肺脾；烏梅、五味子斂肺止咳；茯苓健脾滲濕；桑白皮、款冬花、杏仁、貝母化痰理氣；知母清肺滋腎；炙甘草補(bǔ)益調(diào)和。侯蘭[19]提出PIC肺陰虧虛者，當(dāng)治以滋陰潤(rùn)肺止咳。藥用沙參滋陰潤(rùn)肺；枳殼下氣除痰；甘草、桔梗清咽化痰；山藥平補(bǔ)三焦；焦三仙消食健脾。鄧屹琪等[20]認(rèn)為PIC肺氣虛寒者治當(dāng)溫肺祛風(fēng)。自擬溫肺疏風(fēng)湯，方中炙麻黃、細(xì)辛溫肺止咳；蟬蛻、僵蠶疏風(fēng)宣肺；炙紫菀、炙枇杷葉、款冬花、前胡潤(rùn)肺化痰；桔梗輕清上浮，引藥入經(jīng)；魚(yú)腥草制約麻黃、細(xì)辛之溫燥；僵蠶、蟬蛻搜風(fēng)解痙。諸藥合用，共奏溫肺疏風(fēng)、潤(rùn)燥止咳之功。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，目前認(rèn)為PIC當(dāng)從風(fēng)、燥、痰等論治，其發(fā)生、發(fā)展亦與臟腑功能失調(diào)相關(guān)，機(jī)體氣陰不足是咳嗽反復(fù)發(fā)作、久治不愈的內(nèi)在機(jī)制。PIC臨床常見(jiàn)證型為風(fēng)邪戀肺、燥傷肺陰、痰飲伏肺、肝火灼肺、氣陰不足等。常用治法為祛風(fēng)宣肺、潤(rùn)肺養(yǎng)陰、化痰逐飲、清肝理氣、扶正益氣等。病程初期以邪氣戀肺為主，故多應(yīng)用輕清上浮之祛風(fēng)藥以因勢(shì)利導(dǎo)、開(kāi)宣肺氣，并根據(jù)證型配伍清熱、化痰、理氣之品；邪氣未盡，不可過(guò)早應(yīng)用斂肺藥物，以防閉門(mén)留寇，邪氣久伏不去。病程中后期正氣可有損傷，祛邪同時(shí)當(dāng)補(bǔ)益正氣，并酌加斂肺之品。蟲(chóng)類(lèi)藥物因能搜伏邪，透肺絡(luò)，故久咳、頑咳者可適當(dāng)應(yīng)用。臨證尚需注意既病防變，若邪氣留戀不去，正氣日益虧損，PIC可進(jìn)一步發(fā)展為慢性咳嗽。目前臨床運(yùn)用中醫(yī)藥治療PIC的隨機(jī)對(duì)照大樣本研究尚未開(kāi)展，有待學(xué)者進(jìn)一步研究以期更好的指導(dǎo)臨床治療。

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(本文編輯： 蒲曉田)

Recent progress of TCM in research of diagnosis and treatment of post-infectious cough

WANGYuejiao,ZHUANGJian.

NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China

ZHUANGJian,E-mail：zj115501@163.com

Post-infectious cough is a common disease in department of Respiration, cough is the main performance in clinic. It is classified as frequent cough in traditional Chinese medicine. Etiology and pathogenesis of post-infectious cough in traditional Chinese medicine are complicated. Comprehensive analysis of the clinical report think the wind evil fu lung, dryness evil attacking lungyin, phlegm evil attacking lung collaterals, liver-fire attacking lung, the deficiency of qiyin are main syndromes of post-infectious cough. Expelling wind and open the inhibited lung-energy, moistening the lung and moistening yin, removing phlegm, cleaning away the liver-fire and invigorating qiyin are main treatment methods.Sanaodecoction,zhisoudecoction,sangxingdecoction,maimendongdecoction,xiaoqinglongdecoction,xiebaidecoction,xiaochaihudecoction,yupingfengdecoction are main prescriptions.

Post-infectious cough; TCM diagnosis and intervention; Summarization

210023 南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[王月嬌(碩士研究生)];南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院肺病科(壯健)

王月嬌(1991- )，女，2015級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：溫病治法的臨床運(yùn)用及作用機(jī)理研究。E-mail:wyjnjzyy@126.com

壯健(1959- )，本科，主任中醫(yī)師，教授，江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肺系疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治呼吸系統(tǒng)疾病。E-mail:zj115501@163.com

R256.11

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.034

2015-08-27)