誰(shuí)言麻黃但解表，提壺揭蓋第一方

陳明

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·仲景學(xué)術(shù)研究專題·

誰(shuí)言麻黃但解表，提壺揭蓋第一方

陳明

麻黃湯出自《傷寒論》，世人多以風(fēng)寒表實(shí)證扣之，但以余所見(jiàn)，仲景舉麻黃湯治療太陽(yáng)傷寒證，僅例證而已，旨在說(shuō)明麻黃湯能夠發(fā)散營(yíng)衛(wèi)、開(kāi)通肺氣之理。但臨床上麻黃湯不僅可以用于治療傷寒外感，更多的是用于治療內(nèi)傷雜病，其作用根基乃在于“提壺揭蓋”一法，適用于多種竅機(jī)不利所致病證，臨床療效確切。

傷寒論； 麻黃湯； 提壺揭蓋

麻黃湯，乃張仲景為太陽(yáng)傷寒證而設(shè)，《傷寒論》最具代表性的麻黃湯證條文是第35條：“太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，身痛，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之。麻黃湯方：麻黃三兩(去節(jié))、桂枝二兩(去皮)、甘草一兩(炙)、杏仁七十個(gè)(去皮尖)。上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合。覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息?！焙笫缹⒈痉蕉ㄎ挥谥委焸韺?shí)證，證見(jiàn)發(fā)熱惡寒，無(wú)汗，身體疼痛，或咳喘者。其實(shí)，麻黃湯臨床運(yùn)用非只解表，《傷寒論》所云太陽(yáng)病傷寒證也非只為外感風(fēng)寒所起，仲景所云太陽(yáng)病由外感邪氣引發(fā)，只是舉例而言，諸凡外感或內(nèi)傷，只要邪氣壅滯營(yíng)衛(wèi)之氣，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和者，所發(fā)即為太陽(yáng)病，故太陽(yáng)病有外感太陽(yáng)病，亦有內(nèi)傷太陽(yáng)病。就麻黃湯組方配伍特點(diǎn)而言，麻黃、桂枝固然具有祛風(fēng)散寒解表之功，但亦非只此一用，麻黃上能開(kāi)宣肺氣，下能通利膀胱水氣。至于桂枝，作用更廣，集中體現(xiàn)在一“溫”字上，能上溫心肺之陽(yáng)，中暖脾胃之陽(yáng)，外煦肌表衛(wèi)陽(yáng)，并能化氣行水，溫經(jīng)通絡(luò)。打開(kāi)麻黃湯方子，其組合可以解讀為用麻黃、杏仁開(kāi)宣心肺之氣，用桂枝甘草湯溫通心肺之陽(yáng)，乃是溫通振奮心肺陽(yáng)氣之方，臨床可廣泛用于因肺氣不宣、胸陽(yáng)不振、心肺郁阻所致小便不利、水腫、遺尿、便秘、閉經(jīng)、不射精等諸疾，實(shí)為“提壺揭蓋”之第一方也。

1 通調(diào)水道，下輸膀胱

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云，肺“通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，闡述了肺參與人體水液代謝的形式和作用。肺主管通暢調(diào)理水液運(yùn)行之道路，尤其將高源之水肅降至下焦膀胱和宣發(fā)至外在肌表，以令“水精四布，五經(jīng)并行”。假如肺氣郁閉，通調(diào)水道失職，則外可致玄府閉塞，下可致小便不利。此時(shí)小便不利若用利膀胱之法，實(shí)屬被動(dòng)，但當(dāng)開(kāi)宣肺氣、提壺揭蓋，首選麻黃湯。

曾治前列腺炎患者，男，48歲，北京朝陽(yáng)區(qū)人，2011年4月28日就診。前列腺炎病史，本次發(fā)作三月有余，曾在某醫(yī)處服五苓散30劑，有小效。癥見(jiàn)：小便不利，便前尿等待，便后余瀝不盡，每晚夜尿三次，伴左側(cè)腹股溝處隱隱作痛。舌苔略黃膩，脈弦滑。辨證為肺氣不宣、水道失調(diào)，處方：麻黃湯合五苓散加味：生麻黃6 g、桂枝10 g、杏仁10 g、炙甘草3 g、茯苓30 g、豬苓10 g、澤瀉10 g、炒白術(shù)10 g、烏藥10 g、小茴香10 g、石菖蒲15 g、炒杜仲10 g，7劑，水煎服。2011年5月5日二診：上方服7劑，小便較為通暢，尿等待減輕，夜尿二次，活動(dòng)時(shí)易汗出。舌淡，脈弦細(xì)。上方加山茱萸18 g，14劑，水煎服。2011年5月19日三診：上方服14劑，小便基本正常，唯同房后小腹微有不適，有小汗，余正常。上方加重山茱萸至24 g，予7劑以鞏固。2012年3月15日因感冒發(fā)熱來(lái)診，訴其小便一直正常。

麻黃湯合五苓散，為《內(nèi)經(jīng)》“開(kāi)鬼門，潔凈府”之法，啟上閘而開(kāi)支流，不獨(dú)利小便也。此法用于多種水液代謝失調(diào)性疾病，屢獲效驗(yàn)。2007年曾治一中年女性患者，秋末冬初的一天，下田勞動(dòng)時(shí)著衣單薄，感受寒邪，至晚惡寒發(fā)熱、頭痛。自熬姜湯，喝后微微汗出，惡寒稍減，又自找感冒藥服之，癥狀有所緩解。豈料5天后一半夜時(shí)分，患者突感渾身郁脹，照鏡觀之，驚駭不已，全身水腫，面部為甚。小便癃閉。翌日清晨來(lái)診，見(jiàn)患者頭面及四肢皆腫，發(fā)燒，無(wú)汗，怕冷，身著棉衣，腰酸沉，小便少，有如茶色，舌淡苔薄白，脈浮緊。尿常規(guī)示：尿蛋白(+++)，并有大量紅細(xì)胞。診為風(fēng)水(急性腎炎)。病人堅(jiān)持拒絕住院，處以麻黃湯合五苓散，加蟬蛻、浮萍、白茅根、車前子等疏風(fēng)利尿之品。服1劑即汗出，浮腫見(jiàn)消。服完3劑，小便通利，水腫消去大半。1周后，水腫全部消退，飲食、大小便均正常。再以補(bǔ)氣、補(bǔ)腎調(diào)理1月，化驗(yàn)小便正常，從此病愈。

然而，肺氣郁閉不能通調(diào)水道導(dǎo)致小便異常，不惟小便不利一途，亦可致小便頻數(shù)，甚至遺尿。譬若水管損毀，有兩種方式，一種滴水不漏，一種則滴漏不止，所以肺失宣發(fā)，水道失調(diào)，所致尿頻、遺尿，亦可用麻黃湯提壺以揭蓋。吾治另一女性患者，35歲。小便頻數(shù)、余瀝不盡、遺尿達(dá)15年之久。詢問(wèn)起病之因，始于20歲時(shí)一次重感冒，歷治半月有余，感冒始愈。但隨后出現(xiàn)尿頻、尿急，后漸發(fā)展為遺尿。西醫(yī)診為慢性尿路感染、膀胱炎、膀胱多動(dòng)癥等病，中醫(yī)診為腎虛。但中、西藥服之無(wú)算，尤其補(bǔ)腎固澀之品，病少愈?，F(xiàn)癥：白天尿意頻急，入廁稍遲即尿濕衣褲，夜晚常有遺尿在床，時(shí)有惡寒、咳嗽，咳嗽劇烈及大笑時(shí)尿液自出，平時(shí)很少出汗，即使炎夏季節(jié)也是如此。早上起來(lái)時(shí)眼瞼時(shí)有微腫，脈象浮。辨為肺失宣降、通調(diào)水道功能失職，予麻黃湯原方開(kāi)宣肺氣以提壺揭蓋。僅服3劑，即感遍體微汗出，眼瞼浮腫消失，小便也隨之正常。

當(dāng)然，提壺揭蓋以麻黃湯，必是肺中無(wú)熱，若肺熱壅盛之水道失調(diào)，則當(dāng)用麻杏甘石湯清開(kāi)宣提之?；颊?，女，64歲，北京人。2016年1月14日初診：患尿失禁10余年，日夜數(shù)十次小便，自云：褲襠內(nèi)沒(méi)有干過(guò)，經(jīng)常漏尿。問(wèn)及其他，別無(wú)不適。遍服補(bǔ)腎固澀、健脾化濕、清利濕熱、活血化瘀、溫化痰濁之品，不建寸功，舌苔黃膩，脈弦細(xì)。試以開(kāi)宣肺氣，提壺揭蓋之法治之。鑒于其熱象明顯，主以麻杏甘石湯加味：生麻黃9 g、杏仁10 g、生石膏30 g、炙甘草3 g、滑石30 g、茯苓30 g、豬苓10 g、綿萆薢15 g、烏藥10 g、桑螵蛸15 g、炒杜仲15 g，7劑，水煎服。2016年1月21日二診：服上方1周，尿失禁得到明顯改善，表現(xiàn)為次數(shù)減少，尿量增加，日夜小便次數(shù)驟減為6～8次，已基本正常。上方加小茴香10 g，續(xù)服7劑鞏固。后病人未再?gòu)?fù)診。麻杏甘石湯為《傷寒論》清宣肺熱之第一方，見(jiàn)《傷寒論》第63、162條，“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。臨床上，凡病邪已離太陽(yáng)而尚未入陽(yáng)明，表現(xiàn)為肺熱壅盛者，無(wú)論外感、內(nèi)傷諸疾，皆可用本方治之。

2 開(kāi)宣肺氣，通導(dǎo)大腸

《靈樞·經(jīng)脈》指出“肺，手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”，這種獨(dú)特的經(jīng)脈走向，以此建立肺與大腸的密切聯(lián)系，二者通過(guò)經(jīng)脈的絡(luò)屬，構(gòu)成了表里關(guān)系。因此，在功能上，二者相互促進(jìn)。肺氣宣降，有助大腸的傳導(dǎo)；反之，大腸的傳導(dǎo)也有助于肺氣之開(kāi)降。所以，假若肺氣因內(nèi)外邪氣壅滯，失于宣降而郁閉，則大腸傳導(dǎo)亦多受其累，可致便秘。如風(fēng)寒外感，閉塞肺氣，肅降不能而致大腸傳導(dǎo)無(wú)力，導(dǎo)致大便不通。此治不可通腑瀉下，否則有可能欲通欲閉，但以開(kāi)宣肺氣，發(fā)散邪氣，大腸自能導(dǎo)下。故《傷寒論》第56條諄諄告誡：“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗……宜桂枝湯?！贝藶楸硇坝魷っ?，導(dǎo)致肺失宣降，而大腸之氣不通，以桂枝湯通郁遏之陽(yáng)氣，令肺氣開(kāi)宣，而大便自通，提壺揭蓋之巧用也。

宋代傷寒大家許叔微曾治大便不通一案，讀來(lái)頗覺(jué)精到：“嘗記一親戚病傷寒，身熱，頭痛，無(wú)汗，大便不通已四五日。予訊問(wèn)之，見(jiàn)醫(yī)者治大黃樸硝等欲下之。予曰：子姑少待，予為視之。脈浮緩，臥密室中，自稱其惡風(fēng)。予曰：表證如此，雖大便不通數(shù)日，腹又不脹，別無(wú)所苦，何遽便下？大抵仲景法須表證罷方可下，不爾，邪乘虛入，不為結(jié)胸，必為熱利也。予作桂枝麻黃各半湯，繼以小柴胡，漐漐汗出，大便亦通而解。”[1]

余在臨床，凡遇大便不通而糞質(zhì)不干，排出困難，或黏滯不爽，胸悶脘痞，舌苔不黃，寸脈有力者，多以麻黃湯合《金匱》“枳術(shù)丸”提壺揭蓋治之。如治患者，女，36歲，便秘六年，久治不愈，分別使用過(guò)潤(rùn)腸通便、養(yǎng)陰增液、補(bǔ)益脾肺、溫補(bǔ)腎陽(yáng)、通腑泄熱，以及開(kāi)塞露、灌腸等方法，便秘依然，可謂屢通屢結(jié)?？滔拢捍蟊?～6日一行，多靠開(kāi)塞露維持，腹部脹滿不甚，即使大便，也黏滯不爽，黏掛馬桶。小便頻數(shù)，夜尿3～4次/每晚，咳嗽或打噴嚏時(shí)小便自遺。舌苔白略膩，脈寸部浮大，尺下弱。辨證為肺氣郁閉，脾氣不運(yùn)，腎氣虛弱；治以提壺揭蓋，運(yùn)脾補(bǔ)腎。給予麻黃湯合枳術(shù)丸加味：麻黃6 g、桂枝10 g、杏仁10 g、炙甘草3 g、枳殼15 g、生白術(shù)60 g、烏藥30 g、肉蓯蓉30 g，水煎兩次溫服。服第1周，大便3次，均為自主大便。第2周，大便5次，上方加減共服3周，后改制丸藥?kù)柟獭?/p>

3 宣肺通心，疏達(dá)胞脈

女子閉經(jīng)，為臨床難治之證，雖予疏肝理氣、補(bǔ)益脾腎、溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀等諸法施展，輾轉(zhuǎn)騰挪，無(wú)奈胞脈緊閉，月水不信，可謂“任憑風(fēng)吹雨打，我自巋然不動(dòng)”矣。余屢遇之，亦時(shí)覺(jué)江郎才盡，束手無(wú)策。一日，門診一患者在敘述病情時(shí)談到月經(jīng)曾過(guò)月未至，有一天做飯切洋蔥時(shí)涕泣俱流，幾聲噴嚏噴薄而出后，忽覺(jué)月經(jīng)潮汛，量亦較大。余聞之頓悟：月經(jīng)信至與肺氣密切相關(guān)耳！后憶起《黃帝內(nèi)經(jīng)》之語(yǔ)，又不覺(jué)臉紅耳熱矣?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》明言：“月事不來(lái)者，胞脈閉也，胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來(lái)也?！痹瓉?lái)胞脈與心肺相通，心肺郁閉，胞脈不通，亦是閉經(jīng)常見(jiàn)原因之一。麻黃湯既然為開(kāi)宣心肺之方，臨床當(dāng)可用于治療此類閉經(jīng)，特別是使用其它“常規(guī)”治療閉經(jīng)方法而不效者，遂以麻黃湯合四物湯組成基本方，經(jīng)試多例，效果彰顯。茲舉驗(yàn)案一則為證。

患者，女，39歲，北京人，2015年11月26日就診。月經(jīng)3個(gè)月未至，乳腺增生病史，查婦科激素六項(xiàng)正常。平素胸乳脹痛，只有經(jīng)期脹痛暫緩，急躁，睡眠欠安，二便尚可。舌尖紅，舌苔薄白，脈細(xì)。初辨為肝氣郁滯，經(jīng)脈不通。處以逍遙散合金鈴子散加減：柴胡10 g、當(dāng)歸10 g、赤芍15 g、茯苓15 g、制香附15 g、延胡索10 g、澤蘭10 g、益母草15 g、牛膝15 g、川續(xù)斷15 g、丹參15 g，服2周月經(jīng)仍未至。2015年12月24日二診，望其舌紅苔薄黃，改方為“三和湯”(四物湯合涼膈散)，服兩周，月經(jīng)仍未至。2016年1月23日三診，改用麻黃湯合四物湯加減：生麻黃6 g、桂枝10 g、杏仁10 g、當(dāng)歸10 g、赤芍30 g、川芎30 g、王不留行20 g、川牛膝30 g、菟絲子30 g、生麥芽60 g，10劑，水煎服。2016年3月8日四診，訴上方服10劑，月經(jīng)來(lái)潮，行經(jīng)6天，量正常。今日又到經(jīng)期，月經(jīng)未至，故欲再服藥。處方如上，令再服7劑。后電話告知：服至4劑，月經(jīng)應(yīng)汛而潮。此開(kāi)宣肺氣通胞脈，提壺揭蓋，令上竅通則下竅利，是“欲求南風(fēng)而開(kāi)北牖”也。征之臨床，不我欺也！

4 宣上啟下，透達(dá)竅機(jī)

婦人閉經(jīng)有心肺之氣閉郁，致竅機(jī)不通者，男子亦有，可表現(xiàn)為射精不能，余偶用一例?；颊?，34歲，行房不能射精，偶見(jiàn)射出少量稀薄水樣物，陰莖脹痛，或時(shí)而疲軟不起。平素情緒不穩(wěn)，易怒，大便不爽。舌苔薄白，脈弦細(xì)。辨為肝氣郁結(jié)、精竅不利，處以四逆散加味：柴胡10 g、赤芍15 g、枳殼10 g、炙甘草3 g、王不留行15 g、車前子15 g、漏蘆10 g、通草6 g。連服3周，沒(méi)有效果。后又用補(bǔ)腎之法，仍無(wú)效，徒增上火。再細(xì)察其癥，仍基本如上述，反復(fù)斟酌，決意用麻黃湯合四逆散加減以提壺揭蓋，透達(dá)竅機(jī)。處方：生麻黃6 g、桂枝10 g、杏仁10 g、炙甘草3 g、柴胡10 g、枳殼10 g、赤芍15 g、王不留行15 g、菟絲子30 g、漏蘆10 g、車前子15 g。7劑，水煎服。本方服至第5劑夫妻同房，數(shù)分鐘后有精液射出，量少，陰莖脹痛明顯減輕。效不更方，上方再服7劑。1周后夫妻同房約10分鐘左右射精，量增，陰莖脹痛基本消失。囑其勿食辛辣，心情平和，早睡早起，并囑其夫人多多體貼之。半年后度假見(jiàn)到患者，云夫妻生活正常。

早期讀得《皇漢醫(yī)學(xué)》中載有舒馳遠(yuǎn)氏醫(yī)案，為麻黃湯通利竅機(jī)以治難產(chǎn)。案云：“偶醫(yī)一產(chǎn)婦，發(fā)動(dòng)六日，子已出胞，頭已向下，而竟不產(chǎn)。醫(yī)用催生諸方，又用催生之靈符，又求靈神爐丹，具無(wú)效。延余視之，其身壯熱，無(wú)汗，頭項(xiàng)腰背強(qiáng)痛，此寒傷太陽(yáng)之營(yíng)也，法主麻黃湯，作一大劑投之，使溫覆，少頃，得汗，熱退身安，乃索食，食訖，豁然而生。此治其病，而產(chǎn)自順，上工之法也?！盵2]此案以證，麻黃湯為通利竅機(jī)之佳劑也，皆提壺揭蓋之圖也。

5 小結(jié)

自《傷寒論》定麻黃湯主治太陽(yáng)傷寒證之后，世人多以風(fēng)寒表實(shí)證扣之，然當(dāng)今臨床所見(jiàn)外感，卻多為西醫(yī)迭經(jīng)輸液等治療而不愈者，風(fēng)寒表實(shí)已著實(shí)難見(jiàn)，而反見(jiàn)合病、并病者多矣。況以余所見(jiàn)，仲景舉麻黃湯治療太陽(yáng)傷寒證，例證而已，要在說(shuō)明麻黃湯為發(fā)散營(yíng)衛(wèi)，開(kāi)通肺氣之理，故麻黃湯不唯用于傷寒外感，而更多則是治療內(nèi)傷雜病，其作用根基乃在于“提壺揭蓋”一法，適用于多種竅機(jī)不利所致病證，能識(shí)于此，便握麻黃湯臨證運(yùn)用之真諦耳！

[1] 宋·許叔微.《普濟(jì)本事方》[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:136-137.

[2] 日·湯本求真.《皇漢醫(yī)學(xué)》[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:103.

(本文編輯： 王馨瑤)

北京中醫(yī)藥大學(xué)新奧獎(jiǎng)勵(lì)基金(2015-XAJLJJ-002)

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院

陳明(1962- )，博士，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：《傷寒論》六經(jīng)辨治規(guī)律研究。E-mail：cmwg185@sina.com

R222.2

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.011

2016-08-22)