解放軍援塞醫(yī)療隊執(zhí)行援塞抗埃任務(wù)的若干思考

徐漠研，孟立珊，董時軍，榮義輝，董 政，詹寧波，靳寸朵，鄔小軍

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解放軍援塞醫(yī)療隊執(zhí)行援塞抗埃任務(wù)的若干思考

徐漠研，孟立珊，董時軍，榮義輝，董 政，詹寧波，靳寸朵，鄔小軍

埃博拉病毒病；解放軍醫(yī)療隊；行動籌備；感染防控；臨床病例管理

2014年3月23日WHO宣布西非埃博拉病毒病(Ebola Virus Disease, EVD)疫情在幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂等3國迅速蔓延，成為人類健康史上規(guī)模最大的一次EVD爆發(fā)[1-2]。2014年9月中國政府組成了包括臨床診療、實驗室檢測、公共衛(wèi)生培訓(xùn)等在內(nèi)的軍地聯(lián)合醫(yī)療救援隊前往塞拉利昂和利比里亞展開EVD醫(yī)學(xué)救援。中國人民解放軍第三○二醫(yī)院組建的解放軍援塞醫(yī)療隊分3批次赴塞拉利昂首都弗里敦參加當(dāng)?shù)鼗颊叩呐R床收治工作。在2014年9月至2015年3月半年內(nèi)，共收治疑似埃博拉病毒病患者773例，其中確診285例，圓滿完成患者收治任務(wù)的同時實現(xiàn)了全體醫(yī)護人員“零感染”的目標(biāo)。在整個任務(wù)的籌備、EVD診療中心運營管理、EVD病例的臨床管理、感染防控及國際交流協(xié)作等各方面，為我軍首次執(zhí)行大規(guī)模海外醫(yī)療援助任務(wù)積累了寶貴的經(jīng)驗。但是，在執(zhí)行任務(wù)過程中，筆者仍然存在著諸多的困惑與瓶頸，現(xiàn)對如何提高我軍生物安全突發(fā)事件的衛(wèi)勤處置能力進行探討。

1 解放軍援塞抗埃任務(wù)分析及經(jīng)驗總結(jié)

1.1 任務(wù)籌備 此次任務(wù)面臨的疫情嚴(yán)峻、情況復(fù)雜、時間緊急，解放軍援塞醫(yī)療隊在最短時間內(nèi)完成了從人員抽組培訓(xùn)、藥品物資籌備及埃博拉診療中心改建等前期的準(zhǔn)備工作，為迅速展開的EVD患者收治做好了鋪墊。

援塞抗埃醫(yī)療隊隊員的專業(yè)涵蓋了傳染病、外科、ICU、醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)學(xué)工程、藥品保障、常規(guī)實驗室檢測、感控等多個方面，醫(yī)生/護士/感控/后勤人員比例大致為2∶4∶1∶2。參考國家衛(wèi)生部及WHO相關(guān)文件[3-6]，筆者通過制作培訓(xùn)教材、實用操作手冊、診療指南、教學(xué)光盤等，為個人防護裝備(personal protective equipment, PPE)穿脫、手衛(wèi)生、留置針穿刺、EVD病例的臨床診療及醫(yī)院感染控制管理等培訓(xùn)提供依據(jù)。具體實踐過程中采用單項操作示教、個人防護全流程模擬訓(xùn)練、工作模式仿真訓(xùn)練(環(huán)境溫度30～34 ℃)等三級遞進式訓(xùn)練模式及“工作模式小組”團隊考核方式，成為保證工作人員“零污染”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

通過對任務(wù)內(nèi)容及時間、預(yù)設(shè)床位、人員編制等進行評估和計算后擬定方案[3，7-8]，在3 d時間內(nèi)共準(zhǔn)備和組織運送包括藥品、防護用品、消毒用品、耗材、衛(wèi)生裝備及生活物資等在內(nèi)的1 124類、150余噸援助物資，并對所有物資的準(zhǔn)備、運輸、儲存、申領(lǐng)、補充、流通等各個環(huán)節(jié)設(shè)計了嚴(yán)格的管理規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)操作流程(standard operating procedure, SOP)，運用計算機輔助管理模式，為確保任務(wù)的順利展開提供了物資保障。

根據(jù)中國頒布的《傳染病醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》、《傳染病醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》，參照WHO通行做法[3,9-10]，結(jié)合當(dāng)?shù)噩F(xiàn)有條件，解放軍援塞醫(yī)療隊在1周的時間內(nèi)將改建了一所具有78張床位收治能力的EVD留觀中心，2015年1月8日功能擴展成為EVD留觀與治療中心。在醫(yī)院改建過程中，經(jīng)過科學(xué)論證并結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，將國內(nèi)傳統(tǒng)傳染病醫(yī)院設(shè)置的“三區(qū)兩線”改為更加安全實用的“兩區(qū)兩線”設(shè)置，增加了患者分診區(qū)、家屬探視區(qū)等特殊功能區(qū)域，為迅速、高效展開疫情救援工作創(chuàng)造了條件。

1.2 EVD診療中心的臨床管理 為保證EVD臨床處置工作的順利展開，解放軍醫(yī)療隊結(jié)合疫情實際情況，創(chuàng)新研究了一系列科學(xué)的工作人員、醫(yī)院運作的EVD留觀與診療中心管理模式。

由于當(dāng)?shù)貧夂驖駸?，醫(yī)院硬件設(shè)施差，醫(yī)務(wù)人員穿著PPE在紅區(qū)(污染區(qū))工作時間平均為1～2 h，因此要求EVD診療中心的“床工比”較國內(nèi)普通醫(yī)院高很多倍，為順利開展工作，筆者按照中/塞方工作人員1∶2.65左右的比例進行配置，將部分技術(shù)含量較低的工作交當(dāng)?shù)貑T工協(xié)助完成，最終整個國際EVD診療中心的醫(yī)生、護士、感控、清潔工及后勤保障人員(保安、后廚、司機、信息員等)人數(shù)分別達到8、66、3、38、35人，功能性床工比為1∶3.75。通過設(shè)立醫(yī)院感染防控小組，由專職感控專家負責(zé)，通過電子監(jiān)控和定期巡視，嚴(yán)密監(jiān)督醫(yī)院感控相關(guān)環(huán)節(jié)，督促工作人員嚴(yán)格培訓(xùn)、持證上崗，協(xié)調(diào)管理意外暴露，保障各種消毒用品、防護裝備的質(zhì)量及數(shù)量，督導(dǎo)醫(yī)療垃圾無害化處理等，盡最大可能杜絕了院內(nèi)感染。

臨床管理過程中，中方主導(dǎo)圍繞工作人員培訓(xùn)考核、接診流程、病史采集、病案書寫、值班、查房、護理、藥品供應(yīng)、感染控制、污物管理、突發(fā)情況處置等，組織起草了《穿脫防護用品流程》、《患者管理制度》、《護理操作規(guī)程》、《值班、查房制度》等68類243條規(guī)章制度，并創(chuàng)新性制定了一套符合當(dāng)?shù)貙嶋H情況的醫(yī)院感染控制規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)操作流程，對醫(yī)院中塞兩國工作人員進行科學(xué)規(guī)范化管理、協(xié)調(diào)配合，保證臨床工作有序進行。

1.3 患者臨床診治管理 為了快速、科學(xué)地分診及收治患者，解放軍援塞醫(yī)療隊根據(jù)國內(nèi)、國際診治相關(guān)烈性傳染病的經(jīng)驗及原則，首先在患者入口處設(shè)置分診區(qū)(triage area)，接診人員根據(jù)EVD診斷標(biāo)準(zhǔn)及篩選流程圖對患者做出大致分類[11-12]，收入相應(yīng)病區(qū)；各病區(qū)間嚴(yán)格分區(qū)管理，避免交叉感染；患者入院第1個24 h內(nèi)保證留取標(biāo)本送檢并初步確診，第2個24 h內(nèi)根據(jù)診斷結(jié)果為患者提供及時的處置(出院、轉(zhuǎn)診)，保證實現(xiàn)嚴(yán)格隔離、快速診斷。對EVD確診患者，根據(jù)患者癥狀、體征及相關(guān)實驗室檢測結(jié)果，將患者大致分成輕、中、重三類，針對不同類別的患者設(shè)計相對固定的套餐醫(yī)囑進行治療干預(yù)，再保證治療效率的同時簡化診療流程。除此之外，還組建了臨床數(shù)據(jù)中心，設(shè)計統(tǒng)一的病例報告表，規(guī)范記錄患者臨床信息、病情變化及診療過程，并設(shè)置專人負責(zé)數(shù)據(jù)管理、患者隨訪和定期匯總分析，為科學(xué)評估診療方案的有效性提供了可靠的數(shù)據(jù)支持。

2 任務(wù)執(zhí)行前后存在的問題

經(jīng)過前期高效的任務(wù)籌備、一系列科學(xué)、規(guī)范的臨床管理措施的建立，解放軍援塞醫(yī)療隊在塞國22個國際EVD診療中心中收治患者總數(shù)、24 h確診率、24 h轉(zhuǎn)診率等客觀指標(biāo)均名列前茅，最終實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員“零感染”、患者“零交叉感染”的目標(biāo)，充分彰顯了中國軍隊高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)處置及管理水平。此次任務(wù)雖然取得了較為理想的結(jié)果，但在任務(wù)執(zhí)行過程中仍然存在很多問題和困惑，如前后方溝通指揮障礙；物資裝備供給誤差；醫(yī)療隊隊員對當(dāng)?shù)匚幕?、風(fēng)俗及語言不熟悉，導(dǎo)致深度交流及工作效果打折扣；醫(yī)療衛(wèi)生裝備的便攜性、耐用性、實用性欠佳；在國際交流中未占據(jù)主動權(quán)等等。

2.1 前后方指揮交流不暢通 此次援塞抗埃醫(yī)療救援時我軍第一次整建制執(zhí)行海外大型醫(yī)療救援任務(wù)，沒有經(jīng)驗可循，面臨的任務(wù)又是大規(guī)模的生物安全災(zāi)害，同時也是國際社會第一次全面的醫(yī)療救援國際大協(xié)作。在前方執(zhí)行任務(wù)過程中，遇到的問題從疫情變化、疾病變現(xiàn)、形式變遷到WHO和當(dāng)?shù)卣墓芾硪?guī)則的調(diào)整都是全新的，需要根據(jù)當(dāng)時的具體情況進行實時的調(diào)整應(yīng)對。但是軍隊的管理體制及此次任務(wù)整個管理人員的布局，給前方指揮人員自由發(fā)揮的空間非常有限，很多事情需要每天上報后等待后方指揮部門具體指示，但由于前后方的理解偏差、交流不通暢、處境差異帶來的思維差異等因素，后方的決策及指令往往不能適應(yīng)前方當(dāng)時的具體情況，甚至滯后，導(dǎo)致前方失去有利戰(zhàn)機、不能有效地爭取更大的主動權(quán)及話語權(quán)，行動效果大打折扣。

2.2 物資裝備供給誤差 由于沒有海外整建制執(zhí)行大型醫(yī)療救援任務(wù)的經(jīng)驗，沒有可借鑒的物資裝備標(biāo)準(zhǔn)及前期的任務(wù)作參照，加上此次援塞抗埃任務(wù)時間緊、任務(wù)緊迫，在沒有充足時間進行的前期評估及考察的情況下，緊急地進行物資調(diào)配及裝備運送。因此在物資籌備過程中，筆者過低估計了當(dāng)?shù)氐奈镔Y供給能力，沒有對任務(wù)的整體狀況、疫情的發(fā)展轉(zhuǎn)歸、國際協(xié)作的規(guī)模及方式等進行科學(xué)預(yù)測，而是簡單憑經(jīng)驗按照任務(wù)時間和人員消耗的最大配比進行了粗略估算，造成了生活生產(chǎn)物資配備過多，造成很多不必要的浪費，部分特殊的藥品、裝備及物資沒有考慮周全，對在當(dāng)?shù)亻_展工作造成了一定的影響。

2.3 醫(yī)療隊隊員綜合素質(zhì)欠全面 由于解放軍醫(yī)療隊缺乏海外執(zhí)行任務(wù)經(jīng)驗，軍隊外事管理的相對封閉性，導(dǎo)致醫(yī)療隊隊員對服務(wù)地的文化、風(fēng)俗、宗教及語言等方面的知識欠缺，特別是語言交流能力不足，在跟當(dāng)?shù)蒯t(yī)院員工、國際醫(yī)療組織、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生管理部門及WHO等交流過程中缺乏深度的理解及溝通，工作效果不盡如人意。筆者在整個任務(wù)期間建立的EVD診療中心各種相關(guān)臨床操作、管理規(guī)程、SOP等也大多數(shù)是中文版本，沒有能夠制作成詳細英文的版本留給當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員或向國際社會進行宣傳推廣，對當(dāng)?shù)貑T工的培訓(xùn)大多數(shù)停留在非?；A(chǔ)的水平，沒有更深層次的理論教育和灌輸。

另外，由于帶隊的管理人員欠缺與國際高層醫(yī)療衛(wèi)生管理組織及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部核心管理者的交流及溝通的經(jīng)驗及頂層設(shè)計的構(gòu)思、理念，解放軍醫(yī)療隊的工作一直停留在具體臨床操作層面，沒有能夠有效參與到當(dāng)?shù)卣块T較為高層的疫情防控管理決策、國際社會政策制定的整體戰(zhàn)略部署和管理團隊中去，沒有充分展示中國的大國實力、發(fā)揮大國在國際醫(yī)療聯(lián)合處置領(lǐng)域的主導(dǎo)作用。

2.4 任務(wù)后期的總結(jié)未形成系統(tǒng)的理論體系及行動標(biāo)準(zhǔn) 此次援塞抗埃不僅是我軍遂行海外遠程整建制醫(yī)療救援行動的一次全面鍛煉，同是我軍參與最高生物安全級別的烈性傳染病醫(yī)療救治的一次全新的探索和學(xué)習(xí)過程，我院先后共組建3批次醫(yī)療隊負責(zé)整個中塞友好EVD診療中心的工作管理及患者診治，在半年的任務(wù)期間里，從建立國際醫(yī)療隊人員配置及工作管理模式、塞方人員培訓(xùn)模式、患者分診救治模式及醫(yī)院感染控制管理等各個方面都用生命探索和積累了非常寶貴的經(jīng)驗和工作程序。這些經(jīng)驗雖然在任務(wù)后期經(jīng)過一定的總結(jié)和規(guī)整，但僅僅停留在發(fā)表文獻、書籍等層面，沒有進行系統(tǒng)的研究形成理論體系和行動指南等制度性的資料，對下一次類似任務(wù)的指導(dǎo)作用沒起到應(yīng)有的指導(dǎo)性作用。

解放軍援非抗埃任務(wù)不僅是簡單的醫(yī)療救援，更是國家聯(lián)防聯(lián)控機制的又一次重大考驗和實踐，在整個任務(wù)過程中，筆者成功地構(gòu)建了中國與WHO之間，中國各相關(guān)部門間的信息共享機制；探索了各個部門在疫情防控中的職能定位和行為規(guī)范；成功檢驗了我軍應(yīng)急采購機制與能力，成功實現(xiàn)軍民聯(lián)合、陸?？斩嗤緩竭h程投送，積累了各類物資、各種裝備、各種途徑運輸?shù)陌b、貯存與轉(zhuǎn)運，成功地實現(xiàn)了中國大規(guī)模海外醫(yī)療援助行動的整體協(xié)同運作，但這一切尚缺乏系統(tǒng)的總結(jié)和研究，沒有建立理論體系及可借鑒的制度性文檔。

3 我軍參與國際生物安全應(yīng)急救援行動的對策

近年來，包括新突發(fā)傳染病在內(nèi)的生物安全問題已經(jīng)成為世界各國面臨的重大挑戰(zhàn)，我軍目前迫切需要轉(zhuǎn)換生物危機處置衛(wèi)勤建設(shè)理念和管理模式，以醫(yī)院為依托，以醫(yī)療救治、疫情防控為核心，組建一支以醫(yī)務(wù)人員為主體的整建制、職業(yè)化、國際化生物安全危機處置特勤分隊并輻射全軍；重點在管理機制、關(guān)鍵技術(shù)、骨干裝備、人員培訓(xùn)、模擬訓(xùn)練以及考核評估標(biāo)準(zhǔn)等方面進行突破，力圖形成具備系統(tǒng)性、科學(xué)性、前瞻性、整體性和實用性的生物安全處置理論及實踐體系。

3.1 機制、人員、理論體系的突破 突出生物安全特勤分隊的整體概念，積極做好指揮決策系統(tǒng)、防疫檢測系統(tǒng)、醫(yī)療救護系統(tǒng)、后勤保障系統(tǒng)、安保系統(tǒng)的有效整合；將現(xiàn)有處于各單位分散的衛(wèi)勤力量按照整體組建的要求制定防控預(yù)案，訓(xùn)練及演習(xí)相結(jié)合，達到既能各司其職又能整體協(xié)作的目標(biāo)。完善及改進現(xiàn)有各單位的信息系統(tǒng)，實現(xiàn)信息的無縫連接，達到既能溝通順暢又能安全保密的目標(biāo)。通過對未來任務(wù)的評估，設(shè)計并實踐以生物安全特勤分隊為主題的多部門聯(lián)動、協(xié)調(diào)機制。結(jié)合國際、國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域研究成果，回顧性總結(jié)和前瞻性設(shè)計相結(jié)合，為各類生物安全損傷的臨床救治制定診療指南/預(yù)案，為應(yīng)對相應(yīng)任務(wù)配備藥品、物資提供依據(jù)和臨床診療指導(dǎo)；設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)化人員培訓(xùn)制度及培訓(xùn)考核提拔方案，做到業(yè)務(wù)培訓(xùn)與綜合素質(zhì)培訓(xùn)、國內(nèi)任務(wù)與國際任務(wù)應(yīng)對培訓(xùn)等相結(jié)合的效果；針對不同的生物安全突發(fā)事件及任務(wù)，前瞻性、預(yù)見性地設(shè)計、建立、實踐行動預(yù)案、實戰(zhàn)演練模型并定期總結(jié)、調(diào)整。

3.2 骨干裝備的體系設(shè)計與訓(xùn)練 積極開發(fā)相應(yīng)骨干裝備、軟件系統(tǒng)及配套訓(xùn)練模式，以迅速拉近我軍與外軍的科技差距。僅僅按照以色列生物安全響應(yīng)部隊的標(biāo)準(zhǔn)，我軍目前在裝備上還存在著不足，特別是在指揮信息系統(tǒng)、個人防護、防疫檢測、洗消、救治裝備、患者隔離轉(zhuǎn)運診療裝備、便攜式生物安全處置裝備等方面存在裝備老舊、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、實用性差、技術(shù)落后等諸多問題，遠不能適應(yīng)我軍現(xiàn)代化生物安全衛(wèi)勤建設(shè)的實戰(zhàn)需求，急需更新、改進及配套訓(xùn)練磨合。

3.3 生物安全突發(fā)事件聯(lián)合衛(wèi)勤處置演習(xí)模型研究 以上述國際、國內(nèi)建立的生物安全處置衛(wèi)勤理論為綱，探索如何將上述理論轉(zhuǎn)化為實踐，組織協(xié)調(diào)各級總部相關(guān)部門進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)，完善指揮及應(yīng)用體系，切實做好實用性作戰(zhàn)效能的相關(guān)協(xié)調(diào)和保障工作，確保該體系可以有效形成戰(zhàn)斗力，設(shè)計并組織定期的衛(wèi)勤模擬訓(xùn)練并由此產(chǎn)出各類生物安全突發(fā)事件的處置預(yù)案，如國際聯(lián)合行動協(xié)同演練、國內(nèi)聯(lián)合行動預(yù)案、軍隊聯(lián)合行動聯(lián)動預(yù)案等。

3.4 生物安全突發(fā)事件聯(lián)合處置衛(wèi)勤模擬評估標(biāo)準(zhǔn)與方法的研究 制定相關(guān)模擬、訓(xùn)練、考核、評估的標(biāo)準(zhǔn)，探索如何從實戰(zhàn)出發(fā)，制定并實施相關(guān)考核。以此為基礎(chǔ)，對具有相關(guān)生物安全作戰(zhàn)需求的部隊進行有效評估，總結(jié)經(jīng)驗，進一步提高我軍生物安全特勤分隊的戰(zhàn)斗力。

4 結(jié)論

解放軍醫(yī)療隊經(jīng)過此次援非抗埃任務(wù)，在大型援外醫(yī)療救援行動的籌備、國際傳染病醫(yī)院協(xié)作管理、EVD臨床病例管理、工作人員培訓(xùn)及多部門聯(lián)防聯(lián)控、遠程機動衛(wèi)勤保障等方面積累的寶貴的經(jīng)驗及數(shù)據(jù)。但在任務(wù)執(zhí)行過程中仍然存在著前后方溝通不順暢，物資裝備供給偏差較大，醫(yī)療隊領(lǐng)導(dǎo)及隊員國際交流協(xié)作能力弱，后期任務(wù)總結(jié)深度及高度不夠等問題。下一步通過對我軍生物安全突發(fā)事件聯(lián)合處置的基本衛(wèi)勤理論、關(guān)鍵技術(shù)、骨干裝備、模擬訓(xùn)練、聯(lián)動機制等進行全面系統(tǒng)的研究，建立生物安全聯(lián)合處置衛(wèi)勤組織協(xié)同行動機制與預(yù)案體系，制定生物安全聯(lián)合處置衛(wèi)勤模擬評估的標(biāo)準(zhǔn)與方法；最終形成一套以整建制生物安全應(yīng)對特勤分隊為行動實體的軍隊生物安全突發(fā)事件聯(lián)合處置的理論及實踐體系，為我軍參與執(zhí)行國際、國內(nèi)生物安全突發(fā)事件聯(lián)合處置奠定理論基礎(chǔ)，提供技術(shù)、裝備、機制及人員的保障。

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(本文編輯：林永麗)

100039 北京，解放軍第三○二醫(yī)院院辦公室(徐漠研、孟立珊)，圖書館(董時軍)，肝臟腫瘤診療與研究中心(榮義輝、董政)，醫(yī)工科(詹寧波)，消毒供應(yīng)室(靳寸朵)；解放軍后勤學(xué)院衛(wèi)勤教研室(鄔小軍)

鄔小軍，電子信箱：drwoo@126.com

R821.13

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.01.005

2015-11-06)