經(jīng)傷椎置釘治療胸腰椎骨折的臨床療效分析

陳金亮 王遙偉

·臨床分析·

經(jīng)傷椎置釘治療胸腰椎骨折的臨床療效分析

陳金亮 王遙偉

目的評價(jià)經(jīng)傷椎置釘治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法選取28例胸腰椎骨折患者，經(jīng)傷椎及相鄰上下椎體椎弓根螺釘固定，對患者術(shù)前、術(shù)后傷椎椎體高度及Cobb角進(jìn)行測量，評估手術(shù)療效。結(jié)果隨訪12～18個(gè)月，傷椎前緣高度和Cobb角內(nèi)固定術(shù)后及內(nèi)固定取出術(shù)后較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），內(nèi)固定術(shù)后及內(nèi)固定取出術(shù)后相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論經(jīng)傷椎置釘能有效地重建胸腰椎骨折的穩(wěn)定性，復(fù)位效果好，可減少內(nèi)固定術(shù)失敗率。

胸腰椎骨折；傷椎置釘；椎弓根螺釘

胸腰椎骨折是臨床上較常見的脊柱損傷，常伴有不同程度的脊髓損傷[1]，對患者危害極大[2]。胸腰椎骨折患者前柱幾乎都受到嚴(yán)重破壞，前、后縱韌帶斷裂及椎間盤破裂脫出，使傷椎不穩(wěn)定，傳統(tǒng)的跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)，僅僅依靠釘棒的加壓撐開進(jìn)行間接矯正復(fù)位，傷椎前緣高度恢復(fù)欠佳，突入椎管骨折難以復(fù)位，不能提供一個(gè)足夠穩(wěn)定的內(nèi)固定穩(wěn)定，出現(xiàn)傷椎Cobb角再增大，斷釘現(xiàn)象，近20年來，通過不斷的研究發(fā)現(xiàn)傷椎置釘能夠明顯增加脊柱的穩(wěn)定性。經(jīng)傷椎置釘固定后，傷椎可分擔(dān)重力的傳導(dǎo)，使內(nèi)固定的應(yīng)力及相鄰椎間盤的應(yīng)力分布更均勻，有利于椎體的復(fù)位、骨折的愈合及椎間盤組織的修復(fù)，更有效的增強(qiáng)了脊柱骨折內(nèi)固定術(shù)后的穩(wěn)定性[3-4]。近年來研究者發(fā)現(xiàn)[5-6]，經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定具有更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，能明顯恢復(fù)患者的脊柱、神經(jīng)功能并獲得良好的預(yù)后。本文回顧性分析本院2013 年5月-2015年5月28例經(jīng)傷椎置釘修復(fù)胸腰椎骨折的椎體高度、后凸畸形的臨床療效，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

骨折類型：按照Frankel分級：B級3例，C級5例，D級11例，E級9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)術(shù)前檢查明確診斷為傷后14天內(nèi)單節(jié)段胸腰椎椎體的新鮮骨折且非完全性神經(jīng)功能損傷患者，排除傷后14天以上患者及完全性神經(jīng)功能損傷患者；（2）術(shù)前經(jīng)X線、CT及骨密度檢查確定至少一側(cè)椎弓根結(jié)構(gòu)完整，椎弓根螺釘可以正常通過并排除骨質(zhì)疏松患者及雙側(cè)椎弓根結(jié)構(gòu)不完整患者；（3）椎體前緣壓縮＞30%，椎管占位25%～60%；（4）伴或不伴有后方韌帶復(fù)合體損傷；（5）術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證，能耐受手術(shù)治療，排除具有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、合并其它重要臟器損傷等手術(shù)禁忌證；（6）入組患者均對本次研究知情，自愿參與本次研究。

1.2 方法

常規(guī)全身麻醉，患者俯臥于U型體位墊，使腹部懸空，使脊柱保持后伸，行體位復(fù)位，透視觀察復(fù)位效果，C臂定位后以骨折椎為中心，后正中入路切開腰背筋膜，伴有神經(jīng)功能障礙者需減壓者顯露傷椎及上下相鄰椎的椎板及關(guān)節(jié)突，于“人字嵴”傷椎及上下相鄰椎置入椎弓根螺釘固定，預(yù)彎縱向連接桿，撐開復(fù)位固定，實(shí)施減壓，游離小骨折予以取出，大骨塊予以打壓回植，盡可能復(fù)位傷椎骨折塊，C臂透視觀察復(fù)位情況，去皮質(zhì)化植骨；無需減壓者行椎旁肌間隙入路，于“人字嵴”傷椎及上下相鄰椎置入椎弓根螺釘固定，預(yù)彎縱向連接桿，撐開復(fù)位固定，C臂透視觀察復(fù)位情況，留置負(fù)壓引流，逐層縫合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)術(shù)前與術(shù)后X線測量并記錄傷椎前緣壓縮比及Cobb角數(shù)據(jù)，用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，對術(shù)前、術(shù)后及最后隨訪時(shí)Cobb角、傷椎前緣高度的恢復(fù)情況進(jìn)行觀察分析，并對數(shù)據(jù)應(yīng)用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后均無切口感染，未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)癥狀加重現(xiàn)象，無內(nèi)固定松動或斷裂，術(shù)后11～18個(gè)月后取出內(nèi)固定，隨訪12～18個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（14.5±2.8）個(gè)月均獲較好恢復(fù)；術(shù)前、術(shù)后和最后隨訪時(shí)Cobb角、椎體前緣高度情況見表1。術(shù)后1周Cobb角、椎體前緣高度均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），但與最后隨訪時(shí)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；本組患者經(jīng)傷椎置釘復(fù)位內(nèi)固定椎體復(fù)位達(dá)87%～100%，術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1。

表1 胸腰椎骨折手術(shù)前后椎體前緣壓縮比與Cobb角比較（±s）

表1 胸腰椎骨折手術(shù)前后椎體前緣壓縮比與Cobb角比較（±s）

觀察項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后1周 末次隨訪傷椎前緣壓縮比（%） 38.5±3.4 6.4±5.7 7.1±3.4傷椎Cobb角（°） 25.7±4.3 5.4±2.6 7.5±4.6

3 討論

胸腰椎骨折因前、中、后柱損傷可導(dǎo)致脊柱喪失穩(wěn)定性，嚴(yán)重者伴有神經(jīng)功能損傷，需手術(shù)恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，解除骨折后的神經(jīng)壓迫。前入路手術(shù)復(fù)位較困難，創(chuàng)傷較大，臨床上常采用后入路手術(shù)治療。后路椎弓根螺釘固定具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）更有效的恢復(fù)傷椎高度，糾正后凸畸形和脫位，并可行植骨融合；（2）通過減壓可能有效解除神經(jīng)壓迫或縫合破裂的硬膜囊。

后入路胸腰椎內(nèi)固定術(shù)，常用的術(shù)式有跨傷椎置釘和經(jīng)傷椎置釘椎弓根螺釘固定。胸腰椎骨折跨節(jié)段內(nèi)固定術(shù)，通過上下椎體椎弓螺釘固定后，通過過縱向撐開力及提拉螺釘恢復(fù)傷椎的脫位及高度，沒有對傷椎的直接應(yīng)力作用，傷椎間接復(fù)位療效欠佳或過度撐開、加重脫位，術(shù)后可能出現(xiàn)內(nèi)固定斷釘，后凸畸形。于1994年Dick等研究發(fā)現(xiàn)六釘固定較四釘固定具有更好的抗應(yīng)力作用。經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定，可以使傷椎與相鄰椎體相連，可更有效的通過預(yù)彎鈦棒推頂傷椎，恢復(fù)傷椎高度，內(nèi)固定更加穩(wěn)定牢固[7-8]，有效減少術(shù)后傷椎的復(fù)位丟失，維持復(fù)位椎體的高度[9]。我們通過經(jīng)傷椎置發(fā)現(xiàn)傷椎復(fù)位達(dá)87% ～100%。Anekstein Y等[10]研究認(rèn)為爆裂性骨折椎體與椎根弓分離有關(guān)，植入椎弓根螺釘會增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度。王洪偉、常銳等[11-12]研究發(fā)現(xiàn)胸腰椎骨折合并前、后縱韌帶和椎間盤破裂經(jīng)傷椎置釘可更有效的增加術(shù)后穩(wěn)定性，李晶等[13]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，解剖不清的椎弓根，可打開椎管，探查椎弓根緣或經(jīng)斷端，置入椎弓根螺釘，傷椎置釘手術(shù)難度并未增加，結(jié)合臨床所見我們認(rèn)為傷椎置釘可行、有效，有利于防止后凸矯形度的丟失等，且本組患者螺釘松動斷裂及連接桿斷裂現(xiàn)象，但仍需進(jìn)一步研究其理論基礎(chǔ)和更多的隨機(jī)對照數(shù)據(jù)，使傷椎置釘技術(shù)更加成熟。

圖1 典型病例手術(shù)影像學(xué)資料

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Analysis of Clinical Curative of Vertebral Pedicle Screw in Treatment of Thoracolumbar Fracture

CHEN Jinliang WANG Yaowei Department of Orthopedics, Danyang People's Hospital, Danyang Jiangsu 212300, China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect vertebral pedicle screw in treatment of thoracolumbar fracture.Methods28 cases of thoracolumbar fracture were selected, and the vertebral height and Cobb angle of the injured vertebra and adjacent upper and lower vertebral pedicle screw fixation were measured.ResultsFollowed up for 12 to 18 months, injured vertebral front height and Cobb angle after internal fixation and internal fixation removal than before surgery significantly improved and specific differences have statistical significance (P＜0.05), fixation and internal fixation removal compared to the difference had no statistical significance (P＞0.05).ConclusionThe vertebral pedicle screw fixation can effectively reconstruct the stability of thoracolumbar fractures, and can reduce the failure rate of internal fixation.

thoracolumbar fractures; Injury vertebral pedicle screw; Pedicle screw

R683

A

1674-9308（2017）02-0116-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．02．065

丹陽市人民醫(yī)院骨科，江蘇 丹陽212300