認(rèn)知行為療法對(duì)中國(guó)失眠患者睡眠質(zhì)量影響的Meta分析

盧海霞 李 霞 韓 櫻 郭永洪 劉志燕 肖 霓

(貴陽(yáng)醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550001)

認(rèn)知行為療法對(duì)中國(guó)失眠患者睡眠質(zhì)量影響的Meta分析

盧海霞 李 霞1韓 櫻 郭永洪 劉志燕 肖 霓

(貴陽(yáng)醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550001)

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)知行為療法(CTB)對(duì)中國(guó)失眠患者睡眠質(zhì)量的影響。方法 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、Google學(xué)術(shù)搜索等數(shù)據(jù)庫(kù)及網(wǎng)絡(luò)資源，查找有關(guān)認(rèn)知行為療法對(duì)中國(guó)失眠患者影響的隨機(jī)對(duì)照研究。由兩位研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料、評(píng)價(jià)質(zhì)量，采用Revman5.2軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 最終納入14篇文獻(xiàn)13個(gè)研究，共計(jì)826例患者，其中CBT組為414例，用藥組為412例。Meta分析結(jié)果顯示：2個(gè)月時(shí)，通過匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷(PSQI)測(cè)量的指標(biāo)中，除了睡眠時(shí)間因子兩組有差異外，其他均無(wú)差異；多導(dǎo)睡眠圖(PSG)及睡眠日記測(cè)量的睡眠參數(shù)中主觀資料均顯示CBT組優(yōu)于用藥組(P<0.05)；但客觀資料中睡眠效率、總睡眠時(shí)間兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3個(gè)月時(shí)，通過PSQI測(cè)量的指標(biāo)中除了安眠藥物因子兩組無(wú)差異，其他因子CBT組均優(yōu)于用藥組(P<0.05)；PSG及睡眠日記測(cè)量的睡眠參數(shù)中無(wú)論是主觀指標(biāo)還是客觀指標(biāo)各指標(biāo)均顯示CBT組優(yōu)于用藥組(P<0.05)。結(jié)論 CBT開始優(yōu)于藥物組的時(shí)間為干預(yù)開始后2～3個(gè)月，起效時(shí)間慢，但持久作用優(yōu)于用藥組。

失眠；認(rèn)知行為療法；睡眠質(zhì)量；Meta分析

失眠嚴(yán)重影響失眠患者的睡眠質(zhì)量、工作效率，同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，降低其生活質(zhì)量〔1～3〕。目前治療失眠的方法包括藥物及非藥物，絕大多數(shù)藥物見效快，同時(shí)也帶來(lái)較多的副作用。有關(guān)非藥物治療比如認(rèn)知行為療法(CBT)的研究越來(lái)越多〔4,5〕，但大部分研究樣本量少，觀察時(shí)間短，干預(yù)的效果也不盡相同。有研究者認(rèn)為2個(gè)月時(shí)與用藥相比，效果已經(jīng)開始體現(xiàn)〔6,7〕，但也有研究者認(rèn)為要3個(gè)月時(shí)才可以體現(xiàn)效果〔8,9〕。為了客觀評(píng)價(jià)CBT對(duì)老年人失眠的影響，我們采用循證醫(yī)學(xué)的方法，全面檢索有關(guān)CBT對(duì)失眠患者的影響。

1 資料與方法

1.1 研究類型 隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT)。

1.2 研究對(duì)象 符合慢性失眠綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)(國(guó)際睡眠障礙分類和DIM-Ⅳ)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的抑郁和其他精神失調(diào)患者；除失眠外，出現(xiàn)其他睡眠障礙；除催眠藥物外還使用其他抗精神病藥物；生物鐘紊亂者無(wú)嚴(yán)重軀體疾病；排除各種疾病伴發(fā)的失眠或繼發(fā)性失眠；由于服用一些藥物或患有軀體性疾病導(dǎo)致的失眠。

1.3 干預(yù)措施 CBT組：包括睡眠衛(wèi)生教育、行為治療(刺激控制、睡眠限制、肌肉放松法、生物反饋等)、認(rèn)知治療(認(rèn)知重建、矛盾意向法等)。用藥組：按照醫(yī)囑采用失眠藥物療法。

1.4 結(jié)局指標(biāo) 目前評(píng)價(jià)失眠患者失眠情況的測(cè)量工具主要為匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷(PSQI)、睡眠日記、多導(dǎo)睡眠圖(PSG)三種測(cè)量工具。本次研究的結(jié)局指標(biāo)主要也是該三種測(cè)量工具的測(cè)量的相關(guān)指標(biāo)，此外還運(yùn)用SCL-90評(píng)價(jià)患者的心理變化情況。

1.5 檢索策略 檢索詞：失眠、失眠癥、睡眠障礙、睡眠困難、認(rèn)知行為療法(CBT)、認(rèn)知行為、行為療法。檢索CNKI、VIP、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、Google學(xué)術(shù)搜索等數(shù)據(jù)庫(kù)及網(wǎng)絡(luò)資源。檢索時(shí)間為：建庫(kù)到2014年7月。

1.6 文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名作者同時(shí)單獨(dú)對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)行篩選，首先對(duì)標(biāo)題及摘要進(jìn)行篩選，如果初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步查找并閱讀全文，最后追索確定文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)Revman5.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度及95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。各研究結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q檢驗(yàn)并結(jié)合I2判斷。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。如果各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫(kù)及網(wǎng)絡(luò)資源初檢出相關(guān)136篇，最終納入14篇〔6～19〕，其中有2篇〔9,19〕為同1個(gè)研究。CBT組為414例，用藥組412例，納入研究的一般情況見表1。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本次納入的14篇文章13個(gè)研究中，6個(gè)研究隨機(jī)分配的方法詳細(xì)〔7,8,12,14,17,18〕，7個(gè)研究〔6,9～11,13,15,16〕不詳。分配隱藏及盲法均不明確，結(jié)果數(shù)據(jù)相對(duì)較完整，提示本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的證據(jù)強(qiáng)度偏低。

2.3 Meta分析通過PSQI測(cè)量的結(jié)局指標(biāo)(2個(gè)月時(shí)的效果)

2.3.1 睡眠質(zhì)量 5個(gè)RCT〔6,7,9～11〕報(bào)道了CBT對(duì)失眠患者睡眠質(zhì)量的影響，各研究間有異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組與用藥組的睡眠質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.30，95%CI(-0.62，0.01)，P=0.06〕。

2.3.2 入睡時(shí)間 4個(gè)RCT〔7,9～11〕報(bào)道了CBT對(duì)失眠患者入睡時(shí)間的影響，各研究間有異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組與用藥組的入睡時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.20，95%CI(-0.65，0.26)，P=0.39〕。

2.3.3 睡眠時(shí)間 4個(gè)RCT〔7,9～11〕報(bào)道了CBT對(duì)失眠患者睡眠時(shí)間的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組與用藥組的睡眠時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.16，95%CI(-0.28，-0.03)，P=0.02〕。

表1 納入研究的基本特征

T：試驗(yàn)組；C：對(duì)照組

2.3.4 睡眠效率 4個(gè)RCT〔7,9～11〕報(bào)道了CBT對(duì)失眠患者睡眠效率的影響，各研究間有異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組與用藥組的睡眠效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.17，95%CI(-0.41，0.06)，P=0.15〕。

2.3.5 睡眠紊亂 4個(gè)RCT〔7,9～11〕報(bào)道了CBT對(duì)失眠患者睡眠紊亂的影響，各研究間有異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組與用藥組睡眠紊亂差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.05，95%CI(-0.49，0.39)，P=0.82〕。

2.3.6 安眠藥物 4個(gè)RCT〔7,9～11〕報(bào)道了CBT對(duì)失眠患者安眠藥物的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組與用藥組在安眠藥物上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.03，95%CI(-0.15，0.08)，P=0.57〕。

2.3.7 日間功能 4個(gè)RCT〔7,9～11〕報(bào)道了CBT對(duì)失眠患者日間功能的影響，各研究間有異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組與用藥組在日間功能上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.18，95%CI(-0.50，0.14)，P=0.26〕。

2.3.8 總分值 5個(gè)RCT〔9～13〕報(bào)道了CBT對(duì)失眠患者總體情況的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組與用藥組的總體情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=0.02，95%CI(-0.49，0.52)，P=0.95〕。

2.4 Meta分析通過PSQI測(cè)量的結(jié)局指標(biāo)(3個(gè)月時(shí)的效果)

2.4.1 睡眠質(zhì)量 2個(gè)RCT〔8,9〕報(bào)道了CBT對(duì)失眠患者睡眠質(zhì)量的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組與用藥組的睡眠質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.63，95%CI(-0.74，0.52)，P<0.000 01〕。

2.4.2 入睡時(shí)間 2個(gè)RCT〔8,9〕報(bào)道了CBT對(duì)失眠患者入睡時(shí)間的影響，各研究間有異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組與用藥組的入睡時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.79，95%CI(-1.21，-0.38)，P=0.000 2〕。

2.4.3 睡眠時(shí)間 2個(gè)RCT〔8,9〕報(bào)道了CBT對(duì)失眠患者睡眠時(shí)間的影響，各研究間有異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組與用藥組的睡眠時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.44，95%CI(-0.72，-0.16)，P=0.002〕。

2.4.4 睡眠紊亂 2個(gè)RCT〔8,9〕報(bào)道了CBT對(duì)失眠患者睡眠紊亂的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組與用藥組在睡眠紊亂上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.36，95%CI(-0.47，-0.25)，P<0.000 01〕。

2.4.5 安眠藥物 2個(gè)RCT〔8,9〕報(bào)道了CBT對(duì)失眠患者安眠藥物的影響，各研究間有異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組與用藥組在安眠藥物上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.53，95%CI(-1.15，0.10)，P=0.10〕。

2.4.6 日間功能 2個(gè)RCT〔8,9〕報(bào)道了CBT對(duì)失眠患者日間功能的影響，各研究間有異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組與用藥組在日間功能上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.88，95%CI(-1.21，-0.56)，P<0.000 01〕。

2.4.7 總分值 5個(gè)RCT〔8,9,12～14〕報(bào)道了CBT對(duì)失眠患者總體情況的影響，各研究間有異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組與用藥組患者總體情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-2.44，95%CI(-4.08，-0.79)，P=0.004〕。

2.5 Meta分析 通過PSG及睡眠日記測(cè)量的結(jié)局指標(biāo)(2個(gè)月時(shí)的效果)

2.5.1 睡眠潛伏期 5個(gè)RCT〔14～18〕評(píng)價(jià)了CBT對(duì)失眠患者睡眠效率(睡眠日記和PSG)的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，①CBT組患者主觀評(píng)價(jià)的睡眠潛伏期(睡眠日記)低于用藥組〔MD=-16.46，95%CI(-28.47，-4.45)，P=0.007〕；②CBT組患者客觀記錄的睡眠潛伏期(PSG)低于用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-3.99，95%CI(-7.04，-0.94)，P=0.01〕。

2.5.2 睡眠效率 6個(gè)RCT〔14～19〕評(píng)價(jià)了CBT對(duì)失眠患者睡眠效率的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，①CBT組患者主觀評(píng)價(jià)的睡眠潛伏期(睡眠日記)高于用藥組〔MD=14.35，95%CI(6.20，22.51)，P=0.000 6〕；②CBT組與用藥組客觀記錄的睡眠效率(PSG)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=1.04，95%CI(-1.30，3.38)，P=0.38〕。

2.5.3 總睡眠時(shí)間 6個(gè)RCT〔14～19〕評(píng)價(jià)了CBT對(duì)失眠患者總睡眠時(shí)間的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，①CBT組患者主觀評(píng)價(jià)的總睡眠時(shí)間(睡眠日記)高于用藥組〔MD=48.94，95%CI(19.30，78.57)，P=0.001〕；②CBT組與用藥組患者客觀記錄的總睡眠時(shí)間(PSG)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=10.92，95%CI(-0.59，22.43)，P=0.06〕。

2.5.4 覺醒時(shí)間 2個(gè)RCT〔17,18〕評(píng)價(jià)了CBT對(duì)失眠患者覺醒時(shí)間(睡眠日記)的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組患者主觀評(píng)價(jià)的覺醒時(shí)間(睡眠日記)相比照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-9.92，95%CI(-19.73，-0.11)，P=0.05〕。

2.6 Meta分析通過PSG及睡眠日記測(cè)量的結(jié)局指標(biāo)(3個(gè)月時(shí)的效果)

2.6.1 睡眠潛伏期 4個(gè)RCT〔14～17〕評(píng)價(jià)了CBT對(duì)失眠患者睡眠潛伏期的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，①CBT組患者主觀評(píng)價(jià)的睡眠潛伏期(睡眠日記)低用藥組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-21.33，95%CI(-33.97，-8.69)，P=0.000 9〕；②CBT組患者客觀評(píng)價(jià)的睡眠潛伏期(PSG)低用藥組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-20.27，95%CI(-24.62，-15.92)，P<0.000 01〕。

2.6.2 睡眠效率 4個(gè)RCT〔14～16,19〕評(píng)價(jià)了CBT對(duì)失眠患者睡眠效率的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，①CBT組患者主觀評(píng)價(jià)的睡眠效率(睡眠日記)高于用藥組〔MD=18.99，95%CI(11.36，26.61)，P<0.000 01〕；②CBT組患者客觀評(píng)價(jià)的睡眠效率(PSG)高于用藥組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=10，95%CI(5.68，14.32)，P<0.000 01〕。

2.6.3 總睡眠時(shí)間 4個(gè)RCT〔14～16,19〕評(píng)價(jià)了CBT對(duì)失眠患者總睡眠時(shí)間的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，①CBT組患者主觀評(píng)價(jià)的睡眠潛伏期(睡眠日記)高于用藥組〔MD=58.56，95%CI(28.45，88.66)，P=0.000 1〕；②CBT組患者主觀評(píng)價(jià)的睡眠潛伏期(PSG)高于用藥組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=34.27，95%CI(15.47，53.07)，P=0.000 4〕。

2.7 心理狀況

2.7.1 抑郁 2個(gè)RCT〔6,11〕評(píng)價(jià)了CBT對(duì)失眠患者抑郁的影響，各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組患者抑郁情況低于用藥組〔MD=-0.75，95%CI(-1.44，-0.06)，P=0.03〕。

2.7.2 焦慮 2個(gè)RCT〔6,11〕評(píng)價(jià)了CBT對(duì)失眠患者焦慮的影響，各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組患者焦慮低于用藥組〔MD=-0.49，95%CI(-0.92，-0.06)，P=0.03〕。

2.7.3 敵對(duì) 2個(gè)RCT〔6,11〕評(píng)價(jià)了CBT對(duì)失眠患者敵對(duì)情緒的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，CBT組患者敵對(duì)情緒與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.35，95%CI(-0.86，0.16)，P=0.18〕。

2.7.4 恐怖 2個(gè)RCT〔6,11〕評(píng)價(jià)了CBT對(duì)失眠患者恐怖的影響，各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.34，95%CI(-0.85，0.17)，P=0.19〕。

3 討 論

本研究提示CBT在前2個(gè)月的效果與用藥組差異不明顯?？赡艿脑蚴荂BT首先關(guān)注患者的內(nèi)在認(rèn)知結(jié)構(gòu)，針對(duì)失眠的病因，改變患者對(duì)睡眠的不正確的觀點(diǎn)和看法，重構(gòu)患者的合理認(rèn)知模式；另外采取積極應(yīng)對(duì)措施，通過行為療法，為患者創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境，強(qiáng)制患者形成良好的睡眠規(guī)律〔15〕。但是患者認(rèn)知、行為的改變需要一個(gè)過程并不是一蹴而就的。雖然前2個(gè)月兩組的效果差異不大，但前2個(gè)月的干預(yù)基礎(chǔ)至關(guān)重要。有研究者〔20〕指出認(rèn)知行為療法前期(尤其是前兩周的干預(yù))鼓勵(lì)患者積極適應(yīng)干預(yù)過程，對(duì)幫助患者建立睡眠與時(shí)間、環(huán)境之間的正常聯(lián)系至關(guān)重要。

本結(jié)果顯示3個(gè)月時(shí)，除了安眠藥物因子兩組無(wú)差異，其他因子CBT組均優(yōu)于用藥組。說明CBT效果比用藥組持久。Morin等〔21〕證實(shí)CBT治療的特點(diǎn)是顯效緩慢，一旦顯效，較為持久穩(wěn)定，追蹤療效可持續(xù)至第8個(gè)月。

本文結(jié)果顯示PSG及睡眠日記2個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行測(cè)量時(shí)，主觀資料均顯示CBT組優(yōu)于用藥組，但客觀資料中睡眠效率、總睡眠時(shí)間兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡艿脑蚴荓ichstein等〔22〕指出，睡眠活動(dòng)記錄儀(比如多導(dǎo)睡眠圖)可能過高估計(jì)睡眠時(shí)間、過低估計(jì)睡眠潛伏期，導(dǎo)致結(jié)果偏倚。Littner等〔23〕也指出，睡眠活動(dòng)記錄儀不如睡眠日記測(cè)評(píng)結(jié)果準(zhǔn)確，但作為一種客觀測(cè)量指標(biāo)，具有臨床適用性，可作為患者主觀評(píng)價(jià)睡眠參數(shù)的補(bǔ)充。但是3個(gè)月時(shí)，無(wú)論是主觀指標(biāo)還是客觀指標(biāo)各指標(biāo)均顯示CBT組優(yōu)于用藥組。說明3個(gè)月時(shí)CBT不但能改善患者的客觀癥狀，同時(shí)可改變患者對(duì)失眠的主觀認(rèn)知，再次說明CBT見效慢。

失眠癥不僅是一個(gè)生理紊亂，同時(shí)還是一個(gè)心理紊亂過程。失眠患者由于長(zhǎng)期的睡眠障礙，導(dǎo)致抑郁、焦慮等不良心理〔24〕。本研究顯示CBT對(duì)患者的抑郁、焦慮有明顯的改善作用，認(rèn)知療法中的矛盾意向訓(xùn)練法，減低患者因很想入睡而產(chǎn)生的期待性焦慮，使患者建立起自己能夠有效應(yīng)付睡眠問題的信心，從而使患者更容易入睡〔16〕。睡眠限制法禁止患者白天睡覺，鼓勵(lì)其將睡眠的壓力留到夜間；要求患者只在困倦時(shí)才就寢，按時(shí)起床，不在床上從事與睡眠無(wú)關(guān)的活動(dòng)，以此來(lái)建立入睡時(shí)間與臥室之間的良性聯(lián)系，逐步減輕患者對(duì)睡眠的焦慮〔6,9,13,16〕。但是結(jié)果顯示敵對(duì)及恐怖兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能的原因是患者心理對(duì)失眠的陰影較大，而CBT短期內(nèi)還不能達(dá)到改善的目的。

綜上所述，藥物治療最初在改善睡眠情況上的效果較好，持續(xù)使用后效果遞減，并在改善患者焦慮、抑郁等心理情況方面效果較差。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院健康學(xué)會(huì)推薦安眠鎮(zhèn)靜藥物連續(xù)服用時(shí)間不宜超過4～6 w〔24〕，通過本次系統(tǒng)分析的結(jié)果得出CBT開始優(yōu)于藥物組的時(shí)間為2～3個(gè)月之間。CBT的長(zhǎng)期效果優(yōu)于用藥組，且目前還沒有研究者指出該方法對(duì)患者有明顯的副作用，所以值得推薦及長(zhǎng)期應(yīng)用。

本研究的局限性包括：①由于采用同一種測(cè)量?jī)x器同一時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量的文獻(xiàn)較少，所以納入研究未進(jìn)行亞組分析；②納入研究報(bào)告的結(jié)果時(shí)間不一，導(dǎo)致部分結(jié)果未能納入一起進(jìn)行分析；③納入研究均未報(bào)告經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，故未能進(jìn)行相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究均未使用盲法，干預(yù)方案存在略微差異，干預(yù)持續(xù)時(shí)間不一致，采用不同的睡眠測(cè)量工具進(jìn)行測(cè)評(píng)，對(duì)結(jié)果具有一定影響。因此，今后此類的研究中需規(guī)范干預(yù)方案，注意分配隱藏的實(shí)施，盡量采用盲法，開展多中心、大樣本、嚴(yán)格設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。同時(shí)注意選用統(tǒng)一的測(cè)量工具進(jìn)行測(cè)評(píng)，提供更高級(jí)別的證據(jù)。

1 Taylor DJ,Lichstein KL,Durrence HH.Insomnia as a health risk factor〔J〕.Behav Sleep Med,2003;1(4):227-47.

2 李 巖,周鳳翔,陳嘉峰.失眠的原因及相關(guān)因素〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2009;29(1):115-7.

3 馬國(guó)重.抑制腦皮質(zhì)過度覺醒治療慢性失眠癥的臨床研究〔D〕.重慶：第三軍醫(yī)大學(xué),2013.

4 Smith MT,Huang MI,Manber R.Cognitive behavior therapy for chronic insomnia occurring within the context of medical and psychiatric disorders〔J〕.Clin Psychol Rev,2005;25(5):559-92.

5 Morin CM,Bootzin RR,Buysse DJ,etal.Psychological and behavioral treatment of insomnia:update of the recent evidence(1998-2004)〔J〕.Sleep,2006;29(11):1398-414.

6 伍軼群.認(rèn)知行為療法(CBT)對(duì)失眠癥患者睡眠質(zhì)量和心理健康水平療效的影響〔J〕.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2012;25(7):758-9.

7 蔣春清,陶建青.認(rèn)知行為療法對(duì)失眠癥患者睡眠和生活質(zhì)量的影響〔J〕.中國(guó)健康心理學(xué)雜志,2006;14(1):113-5.

8 譚 斌.綜合心理干預(yù)對(duì)大學(xué)生失眠的影響〔J〕.中國(guó)學(xué)校衛(wèi)生,2006;27(3):246-7.

9 張紅菊,姚 勇,張杰文.認(rèn)知-行為療法及結(jié)合藥物治療原發(fā)性失眠的對(duì)照研究〔J〕.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010;13(10):6-9.

10 楊海俠,黑蓮芝.認(rèn)知行為治療對(duì)腦卒中失眠患者的護(hù)理干預(yù)〔J〕.護(hù)理研究,2009;23(9):2489.

11 韓麗霞,劉向明.認(rèn)知行為療法與佐匹克隆治療失眠癥對(duì)照研究〔J〕.中國(guó)健康心理學(xué)雜志,2011;19(10):1166-7.

12 王任昌,羅愛華.烏靈膠囊與認(rèn)知行為療法對(duì)非器質(zhì)性失眠癥的療效評(píng)價(jià)〔J〕.四川精神衛(wèi)生,2013;26(4):303-5.

13 賈寶山,王小燕,徐德華.認(rèn)知行為療法和藥物治療失眠的效果比較〔J〕.中國(guó)校醫(yī),2009;23(1):70-2.

14 趙 萍,王俊平.認(rèn)知行為療法治療慢性失眠癥的臨床對(duì)照研究〔J〕.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010;32(6):680-1.

15 顧 杰,江孫芳,李文昌,等.藥物和認(rèn)知行為療法治療社區(qū)老年人慢性失眠的隨機(jī)對(duì)照研究〔J〕.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2012;19(1):27-30.

16 吳任鋼,張春改,鄧 軍,等.認(rèn)知行為與安眠藥物治療慢性失眠癥臨床效果對(duì)比分析〔J〕.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,2002;16(10):677-80.

17 李 沖,陳佐明,杜好瑞，等.認(rèn)知行為療法治療慢性失眠癥對(duì)照研究〔J〕.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2005;14(6):492-3.

18 李雁鵬,張 鵬,儲(chǔ) 靜,等.藥物、認(rèn)知-行為療法及其聯(lián)合應(yīng)用治療慢性失眠的對(duì)照研究〔J〕.解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2010；35(1):83-7.

19 張紅菊,王海播,盧 芬,等.認(rèn)知行為療法結(jié)合藥物治療原發(fā)性失眠的隨機(jī)對(duì)照研究〔J〕.中國(guó)新藥與臨床雜志,2010;29(6):426-9.

20 候永梅,胡佩誠(chéng),梁燕萍,等.認(rèn)知行為治療改善維持性血液透析患者失眠的療效〔J〕.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,2009;23(8):538-53.

21 Morin CM,Blais F,Savard J.Are changes in beliefs and attitudes about sleep related to sleep improvements in the treatment of insomnia〔J〕? Behav Res Ther,2002;40(7):741-52.

22 Lichstein KL,Stone KC,Donaldson J,etal.Actigraphy validation with insomnia〔J〕.Sleep,2006;29(2):232-9.

23 Littner M,Kushida CA,Anderson WM,etal.Practice parameters for the role of actigraphy in the study of sleep and circadian rhythms:an update for 2002〔J〕.Sleep,2003;26(3):337-41.

24 Neckelmann D,Mykletun A,Dahl AA.Chronic insomnia as a risk factor for developing anxiety and depression〔J〕.Sleep,2007；30(7):873-80.

〔2015-07-21修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

李 霞(1980-)，女，碩士，助理研究員，主要從事護(hù)理教育研究。

盧海霞(1988-)，女，碩士，講師，主要從事護(hù)理教育及社區(qū)護(hù)理研究。

R473.1

A

1005-9202(2017)03-0685-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.072

1 南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院