外固定支架結(jié)合小夾板外固定術(shù)與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療老年不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效

李洪彬

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院骨科，天津 300480)

外固定支架結(jié)合小夾板外固定術(shù)與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療老年不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效

李洪彬

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院骨科，天津 300480)

目的 探討外固定支架結(jié)合小夾板外固定術(shù)與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)老年不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效。方法 2012年10月至2016年1月老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者40例，按照治療方式分為外固定支架組和鋼板固定組，分別于治療前和治療6 w、3、6個(gè)月時(shí)比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、掌傾角、尺偏角、橈骨短縮情況以及Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分。結(jié)果 外固定支架組患者手術(shù)時(shí)間顯著低于鋼板固定組(P<0.05)。兩組患者骨折愈合時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與治療前比較，治療后6 w、3、6個(gè)月時(shí)兩組患者掌傾角、尺偏角、橈骨縮短差異顯著(P<0.05)，但兩組組間不同時(shí)間點(diǎn)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后6 w和3個(gè)月，鋼板固定組Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率均顯著高于外固定支架組(P<0.05)，治療后6個(gè)月時(shí)，兩組Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 外固定支架結(jié)合小夾板外固定術(shù)與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在老年不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療效果均較好，值得推廣應(yīng)用。

橈骨遠(yuǎn)端骨折；外固定支架；切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

目前橈骨遠(yuǎn)端骨折是老年人群最常見的上肢骨折，尤其是老年女性〔1〕。對(duì)于老年人群關(guān)節(jié)內(nèi)的不穩(wěn)定骨折和骨質(zhì)疏松骨折，由于部分松質(zhì)骨壓縮變形，要達(dá)到良好的橈骨長(zhǎng)度、尺偏角、掌傾角、平整關(guān)節(jié)面難度較大，即使初期復(fù)位也存在后期復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。外固定支架治療在手法復(fù)位的基礎(chǔ)上，通過在骨折端進(jìn)行固定釘牽引，調(diào)節(jié)活動(dòng)螺桿維持牽引力，從而防止骨折的縮短移位〔3〕。小夾板外固定術(shù)是橈骨遠(yuǎn)端骨折的首選治療方法，療效較好。但是對(duì)于不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折，單純的夾板或石膏固定難以使關(guān)節(jié)面較好和穩(wěn)定的固定〔3〕。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)通過鋼板內(nèi)固定糾正橈骨縮短、骨折愈合的效果較好〔4〕。本研究擬比較外固定支架結(jié)合小夾板外固定術(shù)與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)老年不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年10月至2016年1月本院骨科住院的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者40例，診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明顯外傷史；(2)前臂遠(yuǎn)端畸形；(3)疼痛明顯，有壓痛、縱向叩擊痛、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；(4)單側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折；(5)不穩(wěn)定性骨折；(6)無(wú)其他部位的多處骨折或陳舊性骨折；(7)經(jīng)X線片或CT確診。按照治療方式分為外固定支架結(jié)合小夾板治療組(外固定支架組)和切開復(fù)位內(nèi)固定組(鋼板固定組)。外固定支架組23例，男9例，女14例；年齡60～85〔平均(68.37±4.05)〕歲；橈骨遠(yuǎn)端骨折部位：左側(cè)13例，右側(cè)10例；損傷原因：墜落傷18例，車禍傷5例。鋼板固定組17例，男7例，女10例；年齡60～82〔平均(67.62±4.77)〕歲；橈骨遠(yuǎn)端骨折部位：左側(cè)12例，右側(cè)5例；損傷原因：墜落傷14例，車禍傷3例。排除合并意識(shí)障礙、精神類疾病、其他重大疾病以及不能耐受手術(shù)治療者。兩組患者性別、年齡、骨折部位、損傷原因比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者給予活血消腫等對(duì)癥治療后，常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。

1.2.1 外固定支架組 常規(guī)消毒鋪巾，患者采取仰臥位，給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂止血帶止血。在骨折近端骨折線2 cm上做縱形切口，避開肌腱、橈動(dòng)脈、橈神經(jīng)行鈍性分離、植入兩枚Schanze螺釘。再于第二掌骨橈背側(cè)做兩個(gè)縱形切口，牽開指伸肌腱后垂直掌骨長(zhǎng)軸植入兩枚Schanze螺釘。連接外固定支架并進(jìn)行手法復(fù)位。首先由兩位助手對(duì)抗?fàn)恳?，松弛前臂肌肉，糾正骨折端的畸形。使用克氏針固定骨折碎塊。在C形臂機(jī)下透視骨折復(fù)位情況、橈骨關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況。滿意后擰緊螺母，固定支架。確定固定支架牢固、骨折端無(wú)移位后，縫合釘?shù)?、包扎、石膏外固定。患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素抗感染。術(shù)后即可行指關(guān)節(jié)活動(dòng)，次日可行肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。視傷口情況，術(shù)后2 w拆線，4 w拆除支架，改用小夾板固定，再3 w 后拆除固定。

1.2.2 鋼板固定組 常規(guī)消毒鋪巾，患者采取仰臥位，給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂止血帶止血。于患者腕部橈掌側(cè)緣腕屈肌腱做7 cm縱弧形切口，分離旋前方肌、暴露骨折端，清楚斷端間嵌插的軟組織進(jìn)行骨折端復(fù)位。對(duì)于有關(guān)節(jié)面塌陷或骨缺損者予以植骨；注意恢復(fù)橈骨的長(zhǎng)度、關(guān)節(jié)面平整、掌傾角和尺偏角。復(fù)位后采用克氏針固定，將T形鋼板置于掌側(cè)橈骨遠(yuǎn)端，植入螺釘固定。在C形臂機(jī)透視下，滿意后植入鎖定螺釘，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，縫合、覆蓋后石膏托外固定?；颊咝g(shù)后常規(guī)使用抗生素抗感染。術(shù)后即可行指關(guān)節(jié)活動(dòng)，次日可行肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。視傷口情況，術(shù)后2 w拆線，撤除石膏托后行腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉。

1.3 研究指標(biāo) 分別于治療前和治療后6 w、3、6個(gè)月時(shí)比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、治療前后掌傾角和尺偏角資料、橈骨短縮情況以及Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分〔5〕。 Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分是患者腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分的常用評(píng)分系統(tǒng)，此系統(tǒng)主要通過疼痛程度、功能狀態(tài)、活動(dòng)范圍和握力4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)維度最低0分，最高25分。最終評(píng)分90～100分為優(yōu)、80～89分為良、60～79分為可，<60分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/(優(yōu)+良+可+差)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后愈合時(shí)間比較 外固定支架組患者手術(shù)時(shí)間〔(34.35±4.61)min〕顯著低于鋼板固定組〔(65.20±11.76)min,t=11.485，P<0.05〕。兩組患者骨折愈合時(shí)間〔(66.04±5.33)d、(64.21±4.20)d〕無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.171，P>0.05)。

2.2 兩組治療前后掌傾角、尺偏角比較 不同時(shí)間點(diǎn)兩組掌傾角、尺偏角均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與治療前比較，治療后6 w、3、6個(gè)月時(shí)兩組掌傾角、尺偏角均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，且均明顯改善，恢復(fù)到正常水平范圍。見表1。

表1 兩組患者治療前后掌傾角、尺偏角比較±s)

與治療前比較：1)P<0.05；下表同

2.3 兩組患者治療前后橈骨縮短比較 所有時(shí)間點(diǎn)兩組橈骨縮短均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與治療前比較，治療后6 w、3、6個(gè)月時(shí)兩組患者橈骨縮短差異顯著(P<0.05)，橈骨縮短均明顯減小。見表2。

表2 兩組患者治療前后橈骨縮短比較±s)

2.4 Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 治療后6 w和3個(gè)月，鋼板固定組Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率〔16例(94.12%)、17例(100.00%)〕均顯著高于外固定支架組〔15例(65.22%)、18例(78.26%)，P<0.05〕。治療后6個(gè)月時(shí)，兩組Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率〔17例(100.00%)、21例(91.30%)〕比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm的骨折，該解剖部位為松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，受外力時(shí)易骨折。橈骨遠(yuǎn)端骨折約占全身骨折的1/6，為臨床常見的骨折類型之一〔5〕。橈骨遠(yuǎn)端骨折具有以下特征：①伴有明顯的骨質(zhì)疏松；②骨折常波及關(guān)節(jié)面；③多為低能量損傷；④骨折塊不穩(wěn)定，伴有縮短移位〔6〕。由于老年患者骨質(zhì)疏松以及橈骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，老年不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折常伴隨松質(zhì)骨嵌插、壓縮，橈骨縮短、尺橈關(guān)節(jié)分離、三角纖維軟骨盤損傷等〔7〕。一般認(rèn)為，若X線片出現(xiàn)以下現(xiàn)象提示為不穩(wěn)定性骨折：原始骨折橫向移位>10 mm；橈骨短縮>5 mm；關(guān)節(jié)面掌傾角減少>20°；正位或側(cè)位像關(guān)節(jié)面粉碎超過50%；合并尺骨骨折；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松〔8〕。

橈骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位主要包括切開復(fù)位和閉合復(fù)位。閉合復(fù)位主要是指使用石膏、夾板進(jìn)行外部固定，切開復(fù)位主要指采用內(nèi)固定術(shù)、人工腕關(guān)節(jié)置換術(shù)等。對(duì)于不穩(wěn)定骨折患者，一般采用石膏外固定、外固定支架、鋼板內(nèi)固定等手術(shù)治療，其中石膏外固定法具有手術(shù)簡(jiǎn)單、住院天數(shù)少、花費(fèi)低等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上最為常用〔9〕。但是石膏在塌陷關(guān)節(jié)面的固定和橈骨的軸向短縮方面無(wú)顯著療效，存在一定的臨床局限性。外固定支架結(jié)合小夾板外固定治療可以有效防止橈骨短縮移位，但是手術(shù)過程較復(fù)雜，治療費(fèi)用相對(duì)較高。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定不但能夠縮短治療療程，而且解剖復(fù)位效果較好，有助于傷口的愈合和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，迅速康復(fù)〔10〕。

本研究結(jié)果說(shuō)明兩種治療方案均取得了較好的臨床效果，兩組療法在維持掌傾角、尺偏角和橈骨縮短方面有一定的穩(wěn)定性，與相關(guān)研究結(jié)果一致〔11〕。另外本研究說(shuō)明外固定支架治療腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定治療。與譚平先等〔12〕研究結(jié)果一致。鋼板內(nèi)固定治療對(duì)早期腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)優(yōu)于外固定支架治療。但是隨著時(shí)間推移兩種治療方法的效果趨于一致，外固定支架較穩(wěn)定、切口較小、不直接壓迫軟組織，最大限度地保留軟組織的完整性，能夠?yàn)楣钦鄣挠咸峁└€(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，術(shù)后恢復(fù)快。

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〔2016-04-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

李洪彬(1977-)，男，主治醫(yī)師，主要從事骨創(chuàng)傷、膝關(guān)節(jié)鏡、脊柱方面的研究。

R683.4

A

1005-9202(2017)03-0668-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.065