事件相關(guān)電位、動態(tài)腦電圖聯(lián)合腦干聽覺誘發(fā)電位對昏迷患者預(yù)后的評估價值

鄭江環(huán)

(貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 凱里 556000)

事件相關(guān)電位、動態(tài)腦電圖聯(lián)合腦干聽覺誘發(fā)電位對昏迷患者預(yù)后的評估價值

鄭江環(huán)

(貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 凱里 556000)

目的 探討事件相關(guān)電位(ERP)、動態(tài)腦電圖(AEEG)聯(lián)合腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)對昏迷患者預(yù)后的評估價值。方法 選取100例昏迷患者作為研究對象。對昏迷患者進(jìn)行ERP、AEEG及BAEP檢測，采用Spearman相關(guān)性分析昏迷患者AEEG分級和BAEP分級與GOS評分的相關(guān)性，并探討ERP、AEEG聯(lián)合BAEP對昏迷預(yù)后的評估價值。結(jié)果 Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，昏迷患者入院1 w內(nèi)AEEG分級與昏迷發(fā)生3個月后 GOS評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.715 2，P=0.000)；昏迷患者入院1 w內(nèi)BAEP分級與昏迷發(fā)生3個月后 GOS評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.632 6，P=0.000)?；颊呷朐? w內(nèi)行ERP、AEEG聯(lián)合BAEP檢測對昏迷患者預(yù)后進(jìn)行評估，其敏感性(SE)、特異性(SP)、對預(yù)后評估的準(zhǔn)確率(AC)優(yōu)于格拉斯哥昏迷評分(GCS)、ERP、AEEG以及BAEP(P<0.05)，而預(yù)后評估的錯誤率(FA)均低于GCS、ERP、AEEG以及BAEP。結(jié)論 ERP、AEEG聯(lián)合BAEP可以作為評估昏迷患者預(yù)后的重要手段，值得推廣。

事件相關(guān)電位；動態(tài)腦電圖；腦干聽覺誘發(fā)電位；昏迷

昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙，意識處于持續(xù)性完全喪失狀態(tài)，大腦皮層及皮層下網(wǎng)狀系統(tǒng)處于高度抑制狀態(tài)〔1〕。1974年Teasdale等提出了格拉斯哥昏迷評分(GCS)，此后GCS成為臨床上對昏迷患者進(jìn)行評估的最常用方法。然而，臨床上無論是GCS評分還是影像學(xué)檢查都不能很好地對昏迷患者的預(yù)后做出準(zhǔn)確地評估〔2〕。如何對昏迷患者進(jìn)行早期、客觀和準(zhǔn)確的預(yù)后評估成為困擾神經(jīng)科醫(yī)生的問題〔3〕。本研究利用事件相關(guān)電位(ERP)、動態(tài)腦電圖(AEEG)聯(lián)合腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)對昏迷的預(yù)后進(jìn)行評估。

1 資料與方法

1.2 ERP檢測 (1)N100：將記錄電極放置在Fz處，A2為參考電極，F(xiàn)pz接地，設(shè)置濾波范圍在0.5～100 Hz，分析時間設(shè)定為500 ms。經(jīng)入耳式耳機(jī)進(jìn)行刺激，刺激強(qiáng)度為95 dB。非靶刺激的頻率設(shè)置為1 kHz，刺激平臺期持續(xù)50 ms，上升期、下降期各持續(xù)10 ms，出現(xiàn)概率占80%。靶刺激頻率設(shè)置為2 kHz，出現(xiàn)概率占20%。兩種刺激規(guī)律交替進(jìn)行，時間間隔為1 s，疊加50～100次，重復(fù)檢測2次。選擇靶刺激引出的ERP為分析對象。檢測結(jié)果包括存在與消失2個級別。(2)失匹配負(fù)波(MMN)：檢測技術(shù)與N100一致。非靶刺激誘發(fā)的ERP減去靶刺激誘發(fā)的ERP，波形中處在潛伏期100～250 ms之間的最大負(fù)相波被確定為MMN。檢測結(jié)果包括存在與消失2個級別。

1.3 AEEG檢查 采用日本光電公司 EEG9200K型數(shù)字化視頻腦電圖儀。在對患者行心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)的同時連續(xù)記錄腦電圖，連續(xù)記錄24 h以上，按國際10-20系統(tǒng)放置電極，參照1997年昏迷患者腦電圖分級標(biāo)準(zhǔn)分為5級。

1.4 BAEP檢查 采用丹麥國際聽力生產(chǎn)的Eclipse腦干(聽覺)誘發(fā)電位儀，對單側(cè)耳進(jìn)行短聲刺激，刺激強(qiáng)度為108 dB，另一側(cè)耳給予60 dB噪聲刺激，重復(fù)檢測2次，左右耳依次進(jìn)行檢查。對各組結(jié)果中Ⅰ、 Ⅲ、 Ⅴ波的絕對潛伏期、峰間期和波幅進(jìn)行分析，并參考 Cant分級標(biāo)準(zhǔn)〔4〕對BAEP進(jìn)行分級。

1.5 計算方法 ERP、AEEG、BAEP及GOS對昏迷患者預(yù)后評估價值需要計算的指標(biāo)：真陰性(TN)：檢測指標(biāo)較好且預(yù)后較好的昏迷患者；假陰性(FN)：檢測指標(biāo)較好但預(yù)后不良的昏迷患者；真陽性(TP)：檢測指標(biāo)較差且預(yù)后較差的昏迷患者；假陽性(FP)：檢測指標(biāo)較差而預(yù)后較好的昏迷患者；敏感性(SE)：SE=TP/(TP+FN)×100%；特異性(SP)：SP=TN/(TN+FP)×100%〔2〕。ERP、AEEG、BAEP對預(yù)后評估的準(zhǔn)確率(AC)=(TN人數(shù)+TP人數(shù))/總?cè)藬?shù)；預(yù)后評估的錯誤率(FA)=(FN人數(shù)+FP人數(shù))/總?cè)藬?shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件，計量資料組間比較行t檢驗；計數(shù)資料行χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Spearman檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 昏迷患者AEEG分級與GOS評分的相關(guān)性分析 100例昏迷患者中AEEG 1級25例，其中GOS 1分0例、2分0例、3分3例、4分7例、5分15例；AEEG 2級22例，其中GOS 1分1例，2分2例、3分5例、4分9例、5分5例；AEEG 3級23例，其中GOS 1分8例、2分5例、3分2例、4分3例、5分5例；AEEG 4級19例，其中GOS 1分9例、2分6例、3分2例、4分2例、5分0例；AEEG 5級11例，其中GOS 1分8例、2分2例、3分1例、4分0例、5分0例。Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，昏迷患者入院1 w內(nèi)AEEG分級與昏迷發(fā)生3個月后 GOS評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.715 2，P=0.000)。

2.2 昏迷患者BAEP分級與GOS評分的相關(guān)性分析 BAEP Ⅰ級33例，其中GOS 1分0例、2分1例、3分3例、4分8例、5分21例；BAEPⅡ級25例，其中GOS 1分1例，2分2例、3分6例、4分11例、5分5例；BAEP Ⅲ級23例，其中GOS 1分9例、2分4例、3分2例、4分4例、5分4例；BAEP Ⅳ級19例，其中GOS 1分12例、2分5例、3分1例、4分1例、5分0例；經(jīng)Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，昏迷患者入院1 w內(nèi)BAEP分級與昏迷發(fā)生3個月后 GOS評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.632 6，P=0.000)。

2.3 ERP、AEEG聯(lián)合BAEP對昏迷預(yù)后的評估 ERP、AEEG聯(lián)合BAEP檢測對昏迷患者預(yù)后評估的SE、SP、AC優(yōu)于單純GCS、ERP、AEEG以及BAEP(P<0.05)，而FA均低于GCS、ERP、AEEG以及BAEP。見表1。

表1 ERP、AEEG聯(lián)合BAEP對昏迷預(yù)后的評估(%)

與ERP+AEEG+BAEP比較：1)P<0.05

3 討 論

昏迷是指大腦高級神經(jīng)活動處于高度抑制的狀態(tài)。研究表明，根據(jù)GCS評分對于昏迷或植物生存狀態(tài)患者預(yù)后作出的判斷特異性雖然較高，但預(yù)后結(jié)果呈假陽性的風(fēng)險也較高，此現(xiàn)象尤其常見于重癥顱腦損傷病例，因此認(rèn)為臨床表現(xiàn)及查體對判斷昏迷患者預(yù)后的作用有限〔5〕。神經(jīng)電生理檢查以對神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行功能評價為目的?；杳曰颊叩哪X電活動與其昏迷程度密切相關(guān)，故而可通過神經(jīng)電生理檢測評估昏迷的程度。AEEG結(jié)果容易受到藥物的影響〔6〕。在腦干疾病導(dǎo)致的昏迷患者中，腦干網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)功能異常是導(dǎo)致昏迷發(fā)生的原因，因此AEEG對昏迷預(yù)后的準(zhǔn)確性明顯降低。BAEP在人體中波動相當(dāng)恒定，具有良好的可重復(fù)性，并且不易受到睡眠、意識狀態(tài)、麻醉鎮(zhèn)靜藥物等干擾，因此常被用來進(jìn)行昏迷預(yù)后評估〔7〕。但是BAEP的檢測只能反映大腦部分區(qū)域的功能，僅利用其對昏迷患者預(yù)后做出評估有可能出現(xiàn)誤差。

ERP是特殊類型的腦誘發(fā)電位，反映認(rèn)知過程中大腦神經(jīng)電生理的變化，也被稱為認(rèn)知電位，其中N100和MMN是患者收到特定刺激進(jìn)行整合時，自頭皮電極記錄到的特殊誘發(fā)電位，能夠反映大腦皮層記憶、思維、認(rèn)知等高級精神心理活動。N100與MMN在進(jìn)行檢測時不需要患者主動注意，因此適用于對昏迷患者進(jìn)行預(yù)后評估，其檢測結(jié)果的特異度高達(dá)100%，敏感度也顯著優(yōu)于其他檢測手段〔8～10〕。ERP是比較公認(rèn)的客觀評價大腦皮層刺激過程的一種手段，是指大腦正常生理活動中形成的電位活動，在進(jìn)行昏迷預(yù)后評估時主要基于下列幾個方面：①ERP是完全無創(chuàng)傷的，可以與其他感知檢測同時進(jìn)行，可以與許多已經(jīng)十分成熟的神經(jīng)心理學(xué)方法進(jìn)行交叉驗證；②頭皮記錄的異常ERP與大腦功能區(qū)異常對應(yīng)；③ERP能夠在病情好轉(zhuǎn)過程中進(jìn)行監(jiān)測。記錄和分析ERP時患者處于昏迷或者植物人狀態(tài)，臨床上無法對患者的感知程度作出正確判斷，昏迷如果是間腦的功能異常所引起，檢查BAEP可能無異常，有利昏迷患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的BAEP越接近正常，昏迷患者預(yù)后越良好；反之，患者的BAEP指標(biāo)越差，昏迷患者預(yù)后越不良；昏迷患者的AEEG越接近正常，昏迷患者預(yù)后越良好；反之，AEEG指標(biāo)越差，昏迷患者預(yù)后越不良。

1 王 淼，劉祎菲，宿英英，等.體感誘發(fā)電位聯(lián)合事件相關(guān)電位預(yù)測昏迷患者預(yù)后〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，2015；48(3)：197-202.

2 竇志杰，李宇彤，高 輝，等.動態(tài)腦電圖結(jié)合腦干聽覺誘發(fā)電位在昏迷病人預(yù)后評估中的價值〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2012；32(4)：702-3.

3 Bidelman GM，Bhagat SP.Objective detection of auditory steady-state evoked potentials based on mutual information〔J〕.Int J Audiol，2016；55(5)：313-9.

4 Guérit JM.Neurophysiological testing in neurocritical care〔J〕.Curr Opin Crit Care，2010；16(2)：98-104.

5 Rodriguez RA，Bussière M，F(xiàn)roeschl M，etal.Auditory-evoked potentials during coma：do they improve our prediction of awakening in comatose patients〔J〕?J Crit Care，2014；29(1)：93-100.

6 Balconi M，Arangio R.The relationship between coma near coma，disability ratings，and event-related potentials in patients with disorders of consciousness：a semantic association task〔J〕.Appl Psychophysiol Biofeedback，2015；40(4)：327-37.

7 Morlet D，F(xiàn)ischer C.MMN and novelty P3 in coma and other altered states of consciousness：a review〔J〕.Brain Topogr，2014；27(4)：467-79.

8 Dentico D，Cheung BL，Chang JY，etal.Reversal of cortical information flow during visual imagery as compared to visual perception〔J〕.Neuroimage，2014；100(10)：237-43.

9 張 晴，劉青蕊，崔 鵬，等.長程腦電圖聯(lián)合腦干聽覺誘發(fā)電位在早期預(yù)測中重度腦功能損害患者預(yù)后中的應(yīng)用研究〔J〕.現(xiàn)代電生理學(xué)雜志，2011；18(1)：3-7.

10 樸虎男，樸蓮荀，杜婷婷.BAEP，BR 及 MEP 聯(lián)合檢測在腦死亡診斷中的應(yīng)用〔J〕.山東醫(yī)藥，2012；52(47)：16-7.

〔2016-02-11修回〕

(編輯 袁左鳴)

鄭江環(huán)(1971-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管疾病、頭痛和神經(jīng)電生理方面的研究。

R74

A

1005-9202(2017)03-0627-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.045