不同病因老年心力衰竭患者心臟再同步化治療術(shù)后心臟的電學(xué)重構(gòu)與機械重構(gòu)

張 鵬 邵獨婧 吳冬燕 付乃寬 許 靜

(天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300222)

不同病因老年心力衰竭患者心臟再同步化治療術(shù)后心臟的電學(xué)重構(gòu)與機械重構(gòu)

張 鵬 邵獨婧 吳冬燕 付乃寬 許 靜

(天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300222)

目的 探討不同病因心力衰竭的老年患者心臟再同步化治療(CRT)術(shù)后心臟的電學(xué)重構(gòu)和機械重構(gòu)效應(yīng)，并且比較不同病因心力衰竭患者接受CRT后短期及長期療效的差別。方法 選取因心力衰竭藥物治療無效而住院行CRT的老年患者50例，其中缺血性心肌病11例，非缺血性心肌病39例。分別對其術(shù)前、術(shù)后1、6個月進行電學(xué)重構(gòu)指標(biāo)、機械重構(gòu)指標(biāo)檢測并隨訪其短期及長期的療效。電學(xué)重構(gòu)指標(biāo)包括心電圖P波、PR間期、起搏QRS間期、自身QRS間期、校正QT間期值(QTc)及QT離散度(QTd)；機械重構(gòu)指標(biāo)包括超聲心動圖左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左房前后徑(LAD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末容積(LVESV)、肺動脈壓(PAP)、室間機械延遲(IVMD)、左室間隔與后壁運動延遲(SPWMD)。結(jié)果 50例老年心力衰竭患者均成功完成CRT。隨訪6個月至5年，平均隨訪(2.13±1.25)年，隨訪過程中共10例患者死亡。非缺血性心肌病組和缺血性心肌病組術(shù)后1個月時各項電學(xué)重構(gòu)及機械重構(gòu)指標(biāo)無顯著差異(P>0.05)；但術(shù)后6個月時兩組指標(biāo)表現(xiàn)出顯著差異(P<0.05)，缺血性心肌病組的電學(xué)重構(gòu)及機械重構(gòu)效應(yīng)明顯低于非缺血性心肌病組(P<0.05)。同時兩組患者的5年生存率亦有顯著差異(P<0.05)，非缺血性心肌病組長期生存率明顯好于缺血性心肌病組(P<0.05)。結(jié)論 非缺血性心肌病與缺血性心肌病兩組患者在接受CRT治療后短期臨床效果相類似，但長期隨訪臨床效果有顯著性差異，非缺血性心肌病組患者CRT術(shù)后的電學(xué)重構(gòu)及機械重構(gòu)效應(yīng)明顯好于缺血性心肌病組患者，非缺血性心肌病組患者行CRT的有效率亦明顯好于缺血性心肌病組患者。

心臟再同步化治療;心力衰竭;電學(xué)重構(gòu);機械重構(gòu)

既往研究表明，心臟再同步化治療(CRT)通過雙心室同步起搏來改善各種原因引起的心臟不同步收縮，減少二尖瓣反流，繼而增加心輸出量，改善患者心臟功能，提高運動耐量及生活質(zhì)量；同時又可降低神經(jīng)激素水平，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)〔1〕。然而，是否所有病因的老年心力衰竭患者在接受CRT后都會表現(xiàn)出良好的反應(yīng)還沒有明確的結(jié)論。本研究旨在評價不同病因的老年心力衰竭患者接受CRT后短期及長期的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2013年6月在天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科因心力衰竭住院行CRT治療的老年患者50例，其中缺血性心肌病(ICM)患者11例，非缺血性心肌病(NICM)患者39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心肌?。虎贜YHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；③左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)≥55 mm；④左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤35%；⑤QRS間期≥120 ms；⑥超聲組織多普勒顯像檢測證實心室間機械延遲(IVMD)≥40 ms或左室后壁較間隔部運動延遲(SP-WMD)≥130 ms。排除標(biāo)準(zhǔn)：中重度二尖瓣或三尖瓣瓣膜病、嚴(yán)重的肝腎功能不全、對比劑藥物過敏、凝血功能障礙或是活動性胃腸道出血、未經(jīng)控制的嚴(yán)重高血壓、急性腦卒中、不明原因的發(fā)熱及惡性腫瘤等。ICM組患者均由臨床癥狀、心電圖以及冠狀動脈造影檢查證實為陳舊性心肌梗死。NICM組患者中37例為冠狀動脈造影檢查證實除外冠狀動脈病變，超聲心動圖檢查診斷為擴張型心肌??；另外2例超聲心動圖診斷為肥厚性心肌病，共同組成NICM組?；举Y料見表1，各組合并的疾病及用藥情況均無顯著差異(P>0.05)。

表1 患者術(shù)前基本情況比較〔n(%)〕

1.2 方法

1.2.1 起搏器植入 起搏器選用圣猶達公司的FrontierⅡ5596、Epic HF V-350或美敦力公司的InsyncⅢ8402、InsyncⅢProtect CRT(D)系統(tǒng)。常規(guī)消毒、鋪巾，局麻下行左胸前皮下切開分離皮下組織，采用左鎖骨下靜脈穿刺途徑，將右心房和右心室電極分別放置于右心房心耳部和右心室心尖部，后行冠狀靜脈逆行造影，以了解冠狀靜脈分支血管情況，以術(shù)前超聲提示左室收縮最延遲部位或兩心室間電極相對最遠處原則，確定左心室電極放置的靶靜脈。此后測定起搏閾值、阻抗及感知靈敏度，較高起搏電壓檢測有無膈神經(jīng)刺激，各參數(shù)符合標(biāo)準(zhǔn)后固定電極，連接起搏器脈沖發(fā)生器至左胸前皮下囊袋里，縫合傷口并加壓包扎返回病房。

1.2.2 起搏器術(shù)后隨訪 12導(dǎo)聯(lián)心電圖指標(biāo)：50例患者分別于術(shù)前、術(shù)后1、6個月進行12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖檢查，記錄Ⅱ、V1及V6導(dǎo)聯(lián)的P波時限、PR間期、起搏QRS間期、自身QRS間期、校正T間期值(QTc值)，取其平均值為最終測量值；QT離散度(QTd，12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖最長的QT間期與最短的QT間期的差值)。超聲心動圖檢查指標(biāo)：采用PHILIPS IE33型號超聲對50例患者分別于術(shù)前、術(shù)后1、6個月行超聲心動圖及組織多普勒檢查，分別記錄LVEF、左房前后徑(LAD)、LVEDD、左室收縮末容積(LVESV)、肺動脈壓(PAP)、室間機械延遲(IVMD)、左室間隔與后壁運動延遲(SPWMD)等指標(biāo)。所有檢查均由同一醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗，χ2檢驗。采用Kaplan-Meier方法進行生存分析。

2 結(jié) 果

2.1 起搏器手術(shù)情況及隨訪 50例老年患者均成功完成CRT。術(shù)后隨訪6個月至5年，隨訪過程中共10例患者死亡，其中NICM患者死亡5例，ICM患者死亡5例，7例患者死于終末期心力衰竭，3例患者為心源性猝死。

2.2 不同病因老年患者行CRT術(shù)前、術(shù)后1、6個月電學(xué)重構(gòu)及機械重構(gòu)指標(biāo)比較 NICM和ICM與術(shù)前相比，兩組電學(xué)重構(gòu)指標(biāo)除起搏QRS間期及QTd外，P波間期、PR間期、自身QRS間期、QTc值變化不明顯。而機械重構(gòu)指標(biāo)在術(shù)后1個月時兩組患者均較術(shù)前有所改善，差異顯著(P<0.05)。在術(shù)后6個月時，不同病因患者表現(xiàn)出明顯差異(P<0.05)。見表2，表3。

表2 不同病因患者CRT術(shù)前、術(shù)后1個月及術(shù)后6個月電學(xué)重構(gòu)指標(biāo)比較±s，ms)

與本組術(shù)前比較：1)P<0.05；與NICM組術(shù)后6個月比較：2)P<0.05，下表同

NICM組在術(shù)后1個月的電學(xué)重構(gòu)指標(biāo)包括起搏QRS間期、QTd有明顯改善(P<0.05)，術(shù)后6個月時，繼續(xù)維持有效的改善。起搏QRS間期、QTd均有顯著差異；但自身QRS間期、QTc值等較術(shù)前無明顯改善。機械重構(gòu)方面，NICM術(shù)后1個月，LAD、LVESV、LVEF、LVEDD、PAP、IVMD、SPWMD等指標(biāo)均較術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)。在治療后6個月時，LVESV、LVEDD等指標(biāo)較1個月時進一步好轉(zhuǎn)(P<0.05)。若以LVESV較術(shù)前減小≥15%為治療有效的指標(biāo)，則NICM組在治療后6個月時有31例有效，有效率達79%(31/39)。ICM組術(shù)后1個月時電學(xué)指標(biāo)起搏QRS間期、QTd較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，但在術(shù)后6個月時起搏QRS間期較術(shù)前差異性消失，其他指標(biāo)如QTc值、PR間期等在術(shù)后1個月及6個月均較術(shù)前無明顯變化。機械重構(gòu)方面，術(shù)后1個月時，LAD、LVESV、LVEDD、LVEF等指標(biāo)均較術(shù)前有明顯改善，但在術(shù)后6個月時，上述指標(biāo)改善消失，與術(shù)前相比較無明顯差異；只有SPWMD指標(biāo)在術(shù)后1個月及術(shù)后6個月時較術(shù)前有明顯的改善。ICM組治療后6個月LVESV較術(shù)前減小≥15%者僅1例，有效率為9%(1/11)。

表3 不同病因患者CRT術(shù)前、術(shù)后1個月及術(shù)后6個月機械重構(gòu)指標(biāo)比較±s)

2.3 兩組患者生存情況比較 50例老年心力衰竭患者CRT術(shù)后隨訪6個月至5年，根據(jù)兩組的生存情況繪制出生存曲線如圖1所示，患者總體CRT術(shù)后5年總生存率為80.0%，生存年限估計為(3.934±0.279)年。其中NICM組患者生存率為87.2%，生存年限估計為(4.266±0.280)年；ICM組患者生存率為54.5%，生存年限估計為(2.554±0.655)年。兩組生存率存在顯著差異(P<0.05)。

圖1 兩組生存曲線比較

3 討 論

目前的心臟器械植入治療指南建議，對NICM和ICM的患者，如心臟擴大、心功能Ⅲ～Ⅳ級、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、LVEF≤35%等均為CRT的Ⅰ類適應(yīng)證〔2〕。但是不同病因的心臟病是否會影響CRT的療效目前尚無定論。本研究術(shù)后1個月兩組心臟超聲指標(biāo)及起搏QRS間期、QTd等指標(biāo)均較術(shù)前有明顯改善，且兩組間無顯著差異。這一發(fā)現(xiàn)與華偉等〔3〕報道的NICM患者與ICM患者CRT術(shù)后短期療效比較的研究結(jié)論相似。以治療后6個月LVESV較術(shù)前減小≥15%為評價治療有效標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，本研究老年ICM組有效率明顯低于NICM組，且兩組長期生存率仍存在顯著差異。我們認為CRT術(shù)后短期的各項指標(biāo)顯著改善主要與心臟再同步化治療后增加心臟收縮同步性相關(guān)，術(shù)后通過優(yōu)化房室及室主間期可顯著增加舒張期充盈時間，減少心室內(nèi)分流及由于左室后側(cè)壁心肌電活動、機械活動延遲導(dǎo)致乳頭肌功能障礙而造成的二尖瓣反流，進而增加心輸出量〔5〕。因此心臟再同步化治療短期療效受心肌活性、心肌是否缺血及心肌收縮性的影響不明顯，故兩組術(shù)后1個月心功能均有明顯改善。

而CRT的長期療效主要通過持續(xù)調(diào)整心肌激動順序而逆轉(zhuǎn)因短軸做功比例增大造成的心臟橫向重構(gòu)，減輕心肌負荷，進而改善去甲腎上腺素、腦利鈉肽(BNP)等神經(jīng)激素水平而體現(xiàn)。這一過程出現(xiàn)在CRT治療后的1～3個月〔6〕。ICM患者，特別是心肌梗死后患者部分心肌已壞死，剩余存活心肌不同程度存在缺血情況，在逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)方面表現(xiàn)不良。而NICM患者，心肌細胞存活較多，有更好的應(yīng)答基礎(chǔ)。故兩組間中期隨訪結(jié)果表現(xiàn)出明顯差異。既往文獻報道ICM患者6個月評價CRT治療有效率為55%～64%，明顯低于總的CRT治療有效率〔7〕。本研究缺血性心肌病組有效率明顯低于國外研究，考慮與老年患者接受CRT治療時的基礎(chǔ)病情比較重有關(guān)，同時本研究缺血性心肌病組患者例數(shù)較少有關(guān)，可能對結(jié)果有一定影響。然而，無論國外研究還是本研究均顯示ICM組患者對CRT反應(yīng)不及NICM，5年生存率較低。

Adelstein等〔8〕對50例因ICM行CRT治療患者進行心肌核素掃描檢查，發(fā)現(xiàn)CRT術(shù)后無反應(yīng)患者的特點為心臟彌漫高密度纖維瘢痕，同時電極放置部位存在瘢痕且均為冠狀動脈多支病變。故對嚴(yán)重的ICM患者，尤其是心肌梗死面積大的患者，建議在CRT植入前行心臟核磁共振檢查，確定心肌瘢痕的體積，以便對CRT療效做預(yù)先評估。Petryka等〔9〕利用心臟核磁共振對那些ICM患者進行檢查，并觀察CRT療效認為：瘢痕體積大于總體33%的患者被預(yù)測為CRT反應(yīng)不良。同時后側(cè)壁心肌梗死患者的CRT療效不佳〔10〕。本研究對于老年ICM患者，可使用心肌核素掃描結(jié)合病史、心電圖作為評估，對于心肌梗死面積較小，瘢痕密度較小、預(yù)測生存時間較長的患者更適宜行CRT治療。

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8 Adelstein EC,Saba S.Scar burden by myocardial perfusion imaging predicts echocardiographic response to cardiac resynchronization therapy in ischemic cardiomyopathy〔J〕.Am Heart J,2007;153(1):105-12.

9 Petryka J,Misko J,Przybylski A,etal.Magnetic resonance imaging assessment of intraventricular dyssynchrony and delayed enhancement as predictors of response to cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure of ischaemic and non-ischaemic etiologies〔J〕.Eur J Radiol,2012;81(10):2639-47.

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〔2015-07-29修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

張 鵬(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科介入治療相關(guān)的研究。

R541.6

A

1005-9202(2017)03-0600-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.033