去腎交感神經(jīng)術(shù)治療慢性心力衰竭的臨床療效

張雪蓮 張廣成 崔文章 王 鑫 劉和平

(吉林省人民醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 長春 130021)

去腎交感神經(jīng)術(shù)治療慢性心力衰竭的臨床療效

張雪蓮 張廣成 崔文章 王 鑫 劉和平

(吉林省人民醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 長春 130021)

目的 觀察去腎交感神經(jīng)術(shù)(RDN)治療慢性心力衰竭患者的療效及安全性。方法 對12例慢性心力衰竭患者實施經(jīng)皮導(dǎo)管RDN，比較患者術(shù)前及隨訪1年的心功能、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、6 min步行試驗、血壓、血生化指標(biāo)等的變化。結(jié)果 12例患者進行RDN術(shù)后及1年隨訪期間未出現(xiàn)與RDN手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。1年隨訪，患者均自述癥狀有所緩解，LVEF水平明顯增加(P<0.001)，血漿腦鈉肽(BNP)水平較術(shù)前明顯降低(P<0.001)，6 min步行試驗距離顯著提升(P<0.001)；患者血壓、心率未見明顯變化，左室內(nèi)徑、左房內(nèi)徑、腎功能等無明顯變化(P>0.05)。結(jié)論 RDN治療慢性心力衰竭安全、有效、可行，可以作為臨床治療慢性心力衰竭的一種新技術(shù)。

慢性心力衰竭；去腎交感神經(jīng)術(shù)；交感神經(jīng)系統(tǒng)

慢性心力衰竭是各種病因所致心臟疾病的終末階段。研究表明，充血性心力衰竭存在中樞交感神經(jīng)的過度激活〔1〕。目前去腎交感神經(jīng)術(shù)(RDN)治療頑固性高血壓已被證實可以降低腎交感活性和中樞交感神經(jīng)活性〔2〕；而RDN是否能改善慢性充血性心力衰竭的心功能，國內(nèi)外研究較少。本研究旨在探討RDN治療慢性心力衰竭的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月至2015年5月我院住院治療的12例慢性心力衰竭患者，年齡42～69歲，平均(53±10)歲，男9例，女3例。其中擴張型心肌病6例，高血壓性心臟病4例，缺血性心肌病2例。所有患者均符合心力衰竭診斷，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級，所有患者均接受藥物治療(包括β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、螺內(nèi)酯等)，但效果欠佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腎動脈狹窄或支架成形術(shù)史、腎小球濾過率<35 ml·min-1·1.73 cm-2、嚴(yán)重瓣膜性心臟病、重度肺動脈高壓等。

1.2 治療方法 完善術(shù)前檢查，包括NYHA分級、6 min步行試驗、實驗室檢查〔包括血常規(guī)、尿常規(guī)、腦鈉肽(BNP)、腎功能等〕、心臟彩超等，簽署手術(shù)知情同意書。Seldinger法穿刺右側(cè)股動脈，按70～100 U/kg靜脈注射肝素。以6F RDC指引導(dǎo)管行雙側(cè)腎動脈造影術(shù)，判斷雙側(cè)腎動脈無狹窄且有足夠的長度(≥20 mm)和寬度(≥4 mm)。沿指引導(dǎo)管送入射頻消融導(dǎo)管至左、右腎動脈，導(dǎo)管一端連接射頻儀，另一端頭部推送至腎動脈干遠(yuǎn)端第一分叉處，由遠(yuǎn)及近在每條腎動脈壁內(nèi)的不同方位上進行4～6次縱向和環(huán)形的間斷射頻消融，利用熱能破壞位于腎動脈壁內(nèi)的交感神經(jīng)。每次消融持續(xù)時間不超過2 min，釋放能量≤8 w，溫度45℃～60℃，阻抗約250。消融過程中儀器持續(xù)監(jiān)測導(dǎo)管頭部溫度和阻抗的變化，阻抗衰減在-10%～-25%之間，避免阻抗突然改變(提示消融導(dǎo)管移位)。術(shù)中靜脈應(yīng)用咪達唑侖靜脈麻醉(1 mg/h)。術(shù)后復(fù)查腎動脈造影，觀察有無腎動脈夾層等并發(fā)癥。術(shù)畢撤出股動脈鞘管，局部壓迫止血，平臥12 h，嚴(yán)密觀察患者血壓、心率變化。所有患者術(shù)后繼續(xù)服用原抗心衰藥物，并定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)后觀察7 d出院，術(shù)前、術(shù)后檢測血壓、心率、血漿BNP、腎功能等的變化，出院后每個月進行血壓、6 min步行試驗的監(jiān)測，1年隨訪血壓、心率、超聲心動圖、6 min步行試驗、血生化等檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 RDN術(shù)前、術(shù)后24 h相關(guān)指標(biāo)的變化 術(shù)后患者呼吸困難、水腫等心力衰竭癥狀改善，與術(shù)前相比，術(shù)后BNP水平明顯下降(P<0.01)；而心率、血壓、血肌酐(CRE)、尿素氮(BUN)水平無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 RDN術(shù)后1年超聲心動圖評估 12例患者術(shù)后1年的左室射血分?jǐn)?shù)〔LVEF(45.5±3.2)%〕均較術(shù)前〔(38.7±5.4)%〕顯著改善(P<0.001)；左室舒張末期內(nèi)徑〔(59.8±5.7)mm〕、左室收縮末期內(nèi)徑〔(43.2±2.7)mm〕、左房內(nèi)徑〔(42.6±5.0)mm〕與術(shù)前〔(60.3±5.9)mm、(44.4±4.4)mm、(43.7±3.9)mm〕無明顯變化(P>0.05)。

2.3 RDN術(shù)后1年生化及生理指標(biāo)的比較 患者術(shù)后1年癥狀減輕，6 min步行距離、BNP較術(shù)前明顯改善(P<0.001)。手術(shù)前后的血壓、心率、腎功能等無明顯變化(P>0.05)。見表2。

表1 RND術(shù)前、術(shù)后24 h各項指標(biāo)變化

表2 RDN治療后1年生化及生理指標(biāo)比較

2.4 RDN治療慢性心力衰竭的安全性評估 12例患者術(shù)中、術(shù)后未發(fā)現(xiàn)腎動脈夾層、少尿、心律失常、血壓過低或暈厥，其中8例非高血壓患者RDN術(shù)后血壓較術(shù)前無明顯變化(P>0.05)。

3 討 論

慢性心力衰竭的病理生理機制是心肌損傷后發(fā)生的左室重構(gòu)，即心肌損傷或負(fù)荷增加后發(fā)生的各種反應(yīng)，包括心肌細(xì)胞大小、幾何學(xué)、質(zhì)量和功能上的變化。重構(gòu)的范圍與心衰病情程度相關(guān)，重構(gòu)過程中神經(jīng)激素變化，包括交感神經(jīng)系統(tǒng)活性明顯增強是現(xiàn)代拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌治療慢性心力衰竭的基礎(chǔ)。交感神經(jīng)過度激活對心力衰竭的發(fā)生發(fā)展起著重要作用。伴隨交感神經(jīng)的激活，去甲腎上腺素(NE)的釋放增加，引起外周血管收縮、腎臟血流減少、水鈉排泄減少，促進心衰進程；此外還將改變心臟表型，導(dǎo)致肥大和纖維化，從而使心臟出現(xiàn)收縮和舒張功能障礙〔1〕。

RDN可以通過選擇性地毀損腎動脈外膜的腎交感神經(jīng)纖維，從而達到降低腎交感神經(jīng)活性來抑制全身交感神經(jīng)過度興奮的目的，并且能夠降低NE溢出，已經(jīng)成為高血壓及其他交感活性過度增強的疾病如心力衰竭、心律失常、睡眠呼吸暫停綜合征、2型糖尿病、終末期腎病等的研究熱點〔3〕。近年研究表明，RDN在降低血壓的同時能夠減輕心肌肥厚，改善心臟功能〔4〕，因此RDN可以為治療心力衰竭提供一種新的方式。本研究結(jié)果與國外研究結(jié)果一致〔5〕。

腎臟被廣泛的交感傳出神經(jīng)和傳入神經(jīng)支配。交感傳入神經(jīng)激活會使全身交感血管通路增多，影響血管活性，并導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)男募》屎瘛⑿募p害和心律失常。傳出神經(jīng)終止在腎的各個部位，獨立地影響腎小管鈉重吸收，腎素分泌和腎血流量。低頻刺激時鈉重吸收加強；高頻刺激時腎素釋放，腎血流量下降。溫和的交感神經(jīng)活動，鈉的重吸收增加，血流量增加；劇烈的交感神經(jīng)活動時，由于血管緊張素(Ang)Ⅱ和醛固酮釋放，鈉重吸收被進一步加強；同時，由于NE和血管緊張素Ⅱ?qū)ρ艿挠绊懀寡苁湛s。因此，腎臟傳出交感神經(jīng)活動導(dǎo)致血流量增加和動脈壓增高，同時降低腎血流量。當(dāng)這些反應(yīng)持續(xù)或過度代償時，會導(dǎo)致高血壓和慢性心力衰竭的病理生理改變。通過腎臟介入去神經(jīng)的方法，抑制慢性心力衰竭病人交感神經(jīng)的過度激活，也可達到治療慢性心力衰竭及改善患者預(yù)后的作用。

近期有研究表明，RND 能顯著降低頑固性高血壓患者的血壓水平和左室質(zhì)量指數(shù)，并且能增加LVEF，改善心室收縮功能〔6〕。目前已有學(xué)者展開RDN對心衰心肌重構(gòu)作用的研究。Wang等〔7〕研究提示，RDN能顯著降低快速起搏誘導(dǎo)心力衰竭犬模型的血清AngⅡ和醛固酮的濃度，并抑制心房肌的重構(gòu)。Clayton等〔8〕研究證實，RDN可抑制心力衰竭兔模型的心肌AngⅡ受體表達水平，增加尿鈉排泄，減低血漿BNP水平，對心功能有明顯改善作用。Hu等〔9〕研究證實，RDN可改善心肌梗死大鼠模型的心肌重構(gòu)，并增加尿量，改善治療組動物模型的心功能。本研究表明RDN可改善患者的心功能，其機制與腎交感神經(jīng)激活在心力衰竭中起到非常重要的作用有關(guān)，RDN能夠特異性地阻斷腎交感神經(jīng)，進而降低全身交感神經(jīng)活性。

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〔2016-04-15修回〕

(編輯 李相軍/滕欣航)

吉林省科技廳重點科技攻關(guān)項目(20130206049SF)

劉和平(1957-)，男，主任醫(yī)師，主要從事冠心病及心律失常的研究。

張雪蓮(1969-)，女，主任醫(yī)師，主要從事冠心病及心律失常的研究。

R541.4

A

1005-9202(2017)03-0598-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.032