D-二聚體和Wells評分在主動脈夾層和急性肺栓塞鑒別診斷中的應(yīng)用

張 林 李 博 張 晨 張 璐 孫 健 張尉華

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

D-二聚體和Wells評分在主動脈夾層和急性肺栓塞鑒別診斷中的應(yīng)用

張 林 李 博 張 晨 張 璐 孫 健 張尉華

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

目的 探討D-二聚體和Wells評分在主動脈夾層和急性肺栓塞鑒別診斷中的應(yīng)用。方法 回顧性分析行胸痛二聯(lián)CT血管造影術(shù)(CTA)檢查的住院患者的一般資料、D-二聚體、Wells評分量表，探討Wells評分聯(lián)合D-二聚體對鑒別診斷急性肺栓塞和主動脈夾層的預(yù)測價值。結(jié)果 行胸痛二聯(lián)CTA檢查的全部患者中，確診為肺動脈栓塞者56例，確診率為25%；確診為主動脈夾層患者72例，確診率為33%；余92例未見明顯異常，占42%。Wells評分、D-二聚體及二者聯(lián)合預(yù)測肺栓塞時，曲線下面積分別是0.859(95%CI：0.803～0.915)，0.783(95%CI：0.723～0.843)，0.924(95%CI：0.885～0.963)，聯(lián)合預(yù)測肺栓塞時曲線下面積明顯增大。Wells評分與D-二聚體聯(lián)合預(yù)測肺動脈栓塞的最佳截點(diǎn)為Wells評分2分，主動脈夾層1 650.00 μg/L，敏感性94.6%，特異性78.0%。而當(dāng)D-二聚體升高并低于1 650 μg/L時，主動脈夾層組中Wells評分≤1分的患者比例明顯高于肺栓塞及正常對照組。結(jié)論 D-二聚體對主動脈夾層或肺栓塞的臨床預(yù)測敏感性較高，但特異性較差；Wells評分對肺栓塞的臨床預(yù)測敏感性低，特異性較高。Wells評分聯(lián)合D-二聚體對肺栓塞、主動脈夾層的臨床預(yù)測有明確意義：當(dāng)Wells評分≥2分、D-二聚體≥1 650 μg/L時，臨床上更傾向肺栓塞的可能；當(dāng)Wells評分≤1分、D-二聚體升高(≥500 μg/L)并<1 650 μg/L時，臨床上更傾向主動脈夾層的可能。

肺栓塞；主動脈夾層；D-二聚體；Wells評分

在臨床工作中，主動脈夾層及急性肺栓塞患者臨床癥狀多不典型，極易漏診、誤診，可能需反復(fù)行主動脈CT血管造影術(shù)(CTA)、肺動脈CTA檢查才能明確診斷，易延誤治療，且在反復(fù)轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查過程中可能出現(xiàn)病情加重等。目前我院胸痛中心已將對胸痛患者的胸痛三聯(lián)CTA掃描(冠狀動脈、肺動脈、主動脈)改進(jìn)為胸痛二聯(lián)CTA掃描(肺動脈、主動脈)。結(jié)合其臨床表現(xiàn)及初步的化驗(yàn)指標(biāo)，如心電圖、D-二聚體和Wells評分〔1，2〕等，進(jìn)行初步的分組篩查十分必要。本文擬探討D-二聚體和Wells評分在主動脈夾層和急性肺栓塞鑒別診斷中的應(yīng)用。

1 資料和方法

1.1 對象 本院2013年12月至2015年12月行胸痛二聯(lián)CTA檢查的住院患者240例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有不明原因的突發(fā)胸痛、胸悶、氣短、咯血、暈厥等臨床癥狀，根據(jù)病史、體征尚不能明確疾病診斷；(2)住院后急診行胸痛二聯(lián)CTA檢查且掃描過程和圖像后處理規(guī)范者，并行血漿D-二聚體檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸痛二聯(lián)CTA圖像模糊不清，診斷不確定者(2例)；(2)近半年內(nèi)已確診為肺栓塞且正規(guī)律抗凝治療的復(fù)查患者(5例)；(3)近半年內(nèi)明確診斷為主動脈夾層且入院為定期復(fù)查的患者(2例)；(4)病史記錄不詳缺乏重要臨床資料者(11例)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 主動脈夾層 確診依賴于超聲心動圖、多排螺旋CT、MRI和主動脈造影等檢查。在本研究中僅以胸痛二聯(lián)CTA作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，即胸痛二聯(lián)CTA提示主動脈夾層即可確診。

1.2.2 肺栓塞 參考2001年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。在本研究中以胸痛二聯(lián)CTA的影像學(xué)結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，即胸痛二聯(lián)CTA提示肺栓塞即可確診。

1.2.3 Wells評分量表評分標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2014年ESC急性肺栓塞診治指南中簡化版的Wells評分標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：(1)既往有DVT或PTE病史(1分)；(2)心率>100次/min(1.5分)；(3)過去4 w內(nèi)有手術(shù)或制動史(1分)；(4)咯血(1分)；(5)腫瘤活動期(1分)；(6)DVT臨床表現(xiàn)(1分)；(7)其他鑒別診斷的可能性小于PE(1分)。 臨床評分兩分類方法：肺栓塞可能性小組(0～1分)；肺栓塞可能組(≥2分)。

1.2.4 血漿D-二聚體檢測和標(biāo)準(zhǔn) 取枸櫞酸鈉抗凝血漿，采用日本Sysmex公司全自動凝血分析CAl500免疫比濁法測定血漿D-二聚體濃度。

1.3 方法 根據(jù)胸痛二聯(lián)CTA檢查結(jié)果把患者分成肺栓塞組、主動脈夾層組及檢查結(jié)果未見異常的對照組，統(tǒng)計(jì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征(年齡、性別)、基礎(chǔ)疾病、主訴、體格檢查、惡性腫瘤、既往深靜脈血栓或肺栓塞病史、4 w內(nèi)外科手術(shù)、制動史、D-二聚體、Wells評分等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件，制作受試者工作特征(ROC)曲線，計(jì)算ROC曲線下面積(AUC)和95%置信區(qū)間(CI)，計(jì)算重要界值點(diǎn)的靈感度、特異度、陽性和陰性預(yù)測值、 約登指數(shù)。應(yīng)用z檢驗(yàn)進(jìn)行AUC比較。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 在行胸痛二聯(lián)CTA檢查的220例(92%)患者中，確診為肺動脈栓塞者56例，確診率為25%；確診為主動脈夾層患者72例，確診率為33%；余92例未見明顯異常，占42%。其中，肺栓塞組年齡(61±13)歲，主動脈夾層組年齡(56±13歲)，對照組(60±13)歲，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。主動脈夾層組中男性患者比例〔51例(70.8%)〕明顯高于肺栓塞組〔28例(50%)〕(P<0.01)，兩組分別與對照組〔52例(56.5%)〕比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。既往病史中，主動脈夾層組患有高血壓的比例較肺栓塞組明顯升高；而肺栓塞組中患者近期曾行手術(shù)或制動、患DVT病史較主動脈夾層組及對照組均顯著升高(P<0.01)。肺栓塞患者伴有呼吸困難、出現(xiàn)暈厥、DVT癥狀的比例多于主動脈夾層組(P<0.01)；而主動脈夾層的患者較肺栓塞患者胸痛癥狀更常見；肺栓塞患者行心臟彩超檢查，發(fā)現(xiàn)右室改變更明顯(P<0.05)。 見表1。

2.2 Wells分析和D-二聚體 在肺栓塞組中，Wells評分和D-二聚體顯著高于主動脈夾層組及對照組，其中，高Wells評分(≥2分)敏感性是60.7%，特異性是93.9%；D-二聚體升高(≥500 μg/L)時，敏感性是98.2%，特異性是32.9%。而主動脈夾層的患者D-二聚體也顯著高于對照組，當(dāng)D-二聚體升高(≥500 μg/L)時，敏感性是94.4%，特異性是34.5%。但Wells評分在兩組間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

表1 胸痛患者一般資料〔n(%)〕

表2 Wells評分及D-二聚體比較〔n(%)〕

2.3 ROC曲線分析 Wells評分、D-二聚體及二者聯(lián)合預(yù)測肺栓塞時，曲線下面積分別是0.859(95%CI：0.803～0.915)，0.783(95%CI：0.723～0.843)，0.924(95%CI：0.885～0.963)。Wells評分和D-二聚體聯(lián)合預(yù)測分別與D-二聚體和Wells評分比較差異顯著(P<0.05)；Wells評分與D-二聚體之間比較無顯著差異(P>0.05)。Wells評分與D-二聚體聯(lián)合預(yù)測APE的最佳截點(diǎn)為Wells評分2分，主動脈夾層1 650.00 μg/L，Youden指數(shù)為0.727，敏感性94.6%，特異性78.0%。當(dāng)限定D-D升高，即≥500 μg/L，且<1 650 μg/L時，Wells評分≥2分者肺栓塞組49例(87.5%)，主動脈夾層37例(51.4%)，對照組64例(69.6%)。即當(dāng)限定500 μg/L≤D-二聚體<1 650 μg/L時，Wells評分≤1分時主動脈夾層組患者比例較肺栓塞、對照組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

3 討 論

主動脈夾層和急性肺栓塞是常見、多發(fā)、致死性高的心血管病急癥，二者臨床表現(xiàn)多不典型，往往會因?yàn)榛颊甙Y狀的非特異性，如呼吸困難、胸悶、胸痛、暈厥等導(dǎo)致誤診和漏診。對于這種急性胸痛病因難以確定的高?；颊?，可急診行胸痛二聯(lián)CTA檢查明確病情。

D-二聚體是纖維蛋白水解后特異性的終末產(chǎn)物，其水平升高多提示纖溶系統(tǒng)激活，即體內(nèi)處于高凝狀態(tài)或有急性血栓的形成時可顯著升高。肺栓塞是靜脈系統(tǒng)，尤其是下肢深靜脈血栓形成后脫落，引起肺動脈主干或分支的堵塞〔5〕。主動脈夾層是由于主動脈內(nèi)膜破裂，血液通過內(nèi)膜破口形成血腫，內(nèi)膜進(jìn)一步撕裂、剝脫。因此，兩者病理改變均涉及纖溶系統(tǒng)的改變。有相關(guān)文獻(xiàn)提出主動脈夾層、肺栓塞等疾病過程中都會出現(xiàn)D-二聚體水平升高〔6～13〕?，F(xiàn)已有越來越多的研究表明D-二聚體對急性肺栓塞具有很高的陰性預(yù)測價值，當(dāng)D-二聚體處于正常水平時，臨床上可初步除外低、中度可能的急性肺栓塞。對于高度可能的急性肺栓塞患者，無論D-二聚體是否處于正常水平都需行CT肺動脈造影以明確病情。對于疑似主動脈夾層的患者而言，D-二聚體水平升高即提示該病的可能。本研究提示單純D-二聚體用于初步預(yù)測診斷肺栓塞、主動脈夾層患者效果不佳。肺栓塞組中患者D-二聚體水平明顯高于主動脈夾層組。分析其原因，可能與入選患者夾層撕裂范圍大小不一、從胸痛開始到就診時間延長相關(guān)；亦有研究稱，D-二聚體升高程度與主動脈夾層的分型相關(guān)。本研究對于上述幾種情況未能分亞組進(jìn)一步討論，待相關(guān)資料完善后進(jìn)一步研究。綜上，單純應(yīng)用D-二聚體水平預(yù)測診斷肺栓塞及主動脈夾層時敏感性較高，但特異性欠佳；而隨著D-二聚體水平越高，越傾向肺栓塞的可能。但D-二聚體排除主動脈夾層及肺栓塞的陰性預(yù)測價值較陽性預(yù)測價值顯然更具有臨床意義。

Wells評分是應(yīng)用范圍最廣的肺栓塞的預(yù)測量表，較Geneva評分等更完善，現(xiàn)已經(jīng)被美國家庭醫(yī)師學(xué)會作為預(yù)測肺栓塞的初步方法〔14〕。有文獻(xiàn)表明，該評分量表更適用于中國人群。Wells評分值越大肺栓塞的可能性越大。有研究顯示，Wells評分低危組確診為肺栓塞的概率為7.8%〔15,16〕。本研究中以簡化版Wells為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果提示單獨(dú)Wells評分進(jìn)行預(yù)測敏感性較低。因此，單純D-二聚體或Wells評分進(jìn)行預(yù)測診斷，敏感性及特異性較低，會出現(xiàn)漏診和誤診。在本研究中，D-二聚體與Wells評分聯(lián)合預(yù)測的ROC曲線下面積較單純D-二聚體或Wells評分明顯升高，使敏感性與特異性加權(quán)最大的cut-off值，即Wells評分2分，D-二聚體1 650.00 ng/L，等于或超過截點(diǎn)值時定義為預(yù)測陽性，考慮更傾向于肺栓塞的可能性。筆者進(jìn)一步設(shè)定了當(dāng)D-二聚體高于正常但低于肺栓塞陽性預(yù)測值，結(jié)果表明，D-二聚體升高并低于1 650 μg/L時，主動脈夾層組中Wells評分≤1分的患者比例明顯高于肺栓塞及正常對照組，因此，當(dāng)D-二聚體升高并低于1 650 μg/L，且Wells評分≤1分時，臨床上更傾向于主動脈夾層的可能。

本研究亦存在不足之處。根據(jù)上述討論可知，若Wells評分、D-dimer均高于截點(diǎn)，診斷肺栓塞；若Wells評分低于截點(diǎn)、D-二聚體升高且低于截點(diǎn)時，傾向于主動脈夾層的可能。然而，本研究為回顧性分析，部分病歷資料缺乏，入選患者數(shù)量不多，未能大規(guī)模系統(tǒng)研究，仍需結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和其他檢測手段進(jìn)一步判斷，這也是筆者在今后的研究中需要完善之處。

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〔2016-07-15修回〕

(編輯 徐 杰)

吉林省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目(No.20130206021SF)

張尉華(1974-)，男，博士，副教授，主任醫(yī)師，主要從事肺血管疾病和心力衰竭的基礎(chǔ)和臨床研究。

張 林(1989-)，男，在讀碩士，主要從事肺栓塞的臨床研究。

R563.5

A

1005-9202(2017)03-0596-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.031