應(yīng)用超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)房顫對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)正常的老年心力衰竭患者左房功能的影響

廖康臘 廖 慧 秦 檢

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400016)

應(yīng)用超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)房顫對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)正常的老年心力衰竭患者左房功能的影響

廖康臘 廖 慧 秦 檢

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400016)

目的 應(yīng)用超聲心動(dòng)圖定量評(píng)估房顫對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)正常的老年心力衰竭(HFNEF)患者左房功能的影響。方法 收集有心力衰竭癥狀的老年患者60例，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)均正常，其中伴有房顫的30例(房顫組)，不伴房顫的30例(非房顫組)。另選取30例健康者設(shè)為對(duì)照組。應(yīng)用超聲心動(dòng)圖診斷儀測(cè)量其左房前后徑(LAAPD)、橫徑(LAMLD)、上下徑(LASID)、左房最大容積(Vmax)、最小容積(Vmin)及左房射血分?jǐn)?shù)(LAEF)，計(jì)算其左房射血力(LAF)及Tei指數(shù)等傳統(tǒng)指標(biāo)，同時(shí)測(cè)量左房各壁心肌應(yīng)變率(SR)。比較各組指標(biāo)。結(jié)果 與傳統(tǒng)指標(biāo)相比，左房各壁SR隨個(gè)體變化不大，在反映左房功能上具有良好一致性。與對(duì)照組比較，HFNEF患者各傳統(tǒng)指標(biāo)及左房SR均有顯著差異(P<0.05)。當(dāng)合并房顫時(shí)，LAEF及左房各壁SR進(jìn)一步降低(P<0.05)，而LAF呈增高趨勢(shì)，與病理生理改變不符；Tei指數(shù)無(wú)顯著性改變。結(jié)論 針對(duì)局限性左房功能的評(píng)估價(jià)值，左房SR明顯優(yōu)于LAEF、LAF、Tei指數(shù)。

心力衰竭；心房纖顫；超聲心動(dòng)圖；左房功能

心力衰竭分為左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低的收縮性心力衰竭和LVEF正常的心力衰竭(HFNEF)，近年研究發(fā)現(xiàn)HFNEF的發(fā)病率及病死率(尤其在老年人中)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)我們所認(rèn)識(shí)的水平〔1〕。房顫是慢性心力衰竭中最常見(jiàn)的一種心律失常，有研究顯示心衰合并房顫的患者，死亡率明顯增加〔2〕。左房功能決定著左室舒張期的灌注，并影響著心輸出量。在器質(zhì)性心臟病早期，左房可代償性的增加收縮力以維持左室的充盈量。當(dāng)LVEF降低，充盈壓進(jìn)一步升高，左房泵功能會(huì)隨之減低并進(jìn)一步降低左室功能，從而形成一個(gè)惡性循環(huán)〔3〕。心肌應(yīng)變率(SR)不受心臟整體運(yùn)動(dòng)和相鄰節(jié)段牽拉的影響，可以更加準(zhǔn)確地反映出局部心肌的功能狀態(tài)〔4〕。本文旨在通過(guò)應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢查探討房顫對(duì)老年HFNEF患者左房功能的影響，并比較左房心肌SR與傳統(tǒng)指標(biāo)評(píng)價(jià)其左房功能的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1～8月間就診于我院心內(nèi)科，有心衰癥狀(活動(dòng)后喘累，心功能Ⅰ～Ⅳ級(jí))，心臟超聲檢查L(zhǎng)VEF正常(>55%)的老年患者60例，經(jīng)普通心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)為持續(xù)性房顫的患者30例(房顫組)，年齡60～87歲；經(jīng)普通心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)無(wú)房顫的患者30例(非房顫組)，年齡60～84歲。選取同期健康者30例作為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除先天性心臟病、起搏器植入者、惡性心律失常、急性心肌梗死、嚴(yán)重瓣膜疾病、心源性休克、惡病質(zhì)患者、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病患者。3組研究對(duì)象在性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)疾病等方面均無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 檢測(cè)儀器與方法 美國(guó) GE Vivid7 超聲診斷儀，探頭為M4S探頭，頻率2～4 MHz?；颊呔∽髠?cè)臥位，連接心電圖，平靜呼吸。每一數(shù)據(jù)連續(xù)測(cè)量五次，取平均值。測(cè)量傳統(tǒng)指標(biāo)有①于胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面獲取收縮末左房前后徑(LAAPD)。②于心尖四腔心切面分別獲取二尖瓣開放前左房最大容積(LAVmax)、左房橫徑(LAMLD)、左房上下徑(LASID)及二尖瓣關(guān)閉時(shí)左房最小容積(LAVmin)。③采用雙平面Simpsons法分別測(cè)量心尖四腔心和心尖兩腔心左房射血分?jǐn)?shù)(LAEF)及心尖四腔心左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。④左房射血力(LAF)=0.5×ρ×MVA×VA2×10-1(單位 kdynes)〔5，6〕，采用多普勒壓差減半時(shí)間法(PHT)估算二尖瓣口面積(MVA，單位 cm2)，ρ為黏滯系數(shù) 1.06 g/cm3，VA為二尖瓣口血流頻譜A峰速度(單位cm/s)。⑤Tei指數(shù)，采用傳統(tǒng) Tei 指數(shù)測(cè)定方法：于心尖四腔心采集二尖瓣血流頻譜，測(cè)定 a 值舒張期二尖瓣血流頻譜終點(diǎn)到下一個(gè)二尖瓣血流頻譜起始點(diǎn)之間的時(shí)間(即a值)，收縮期主動(dòng)脈瓣血流頻譜起點(diǎn)到終點(diǎn)的時(shí)間，即左心室射血時(shí)間(即b值)。根據(jù)公式：Tei = (a-b)/b 計(jì)算出 Tei 指數(shù)。SR：動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)心尖四腔心及兩腔心切面心臟超聲5個(gè)周期，在TDI模式下應(yīng)用定量分析軟件獲得心房各壁：房間隔(IAS)、側(cè)壁(LALW)、前壁(LAAW)、下壁(LAIW)、心室收縮期S波峰值，分別為SR-IAS、SR-LALW、SR-LAAW、SR-LAIW，計(jì)算其5個(gè)周期的平均值。

表1 各組一般資料比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析及秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 左房大小比較 與對(duì)照組相比較，心力衰竭組LAAPD、LAMLD、LASID均顯著增大；房顫組較非房顫組進(jìn)一步增大(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組間左房大小比較

與對(duì)照組比較：1)P<0.05；與非房顫組比較：2)P<0.05，下表同

2.2 左房功能比較 心力衰竭組的左房容積、LAF及Tei指數(shù)均較對(duì)照組大，LAEF較對(duì)照組明顯減小(P<0.05)。當(dāng)其伴有房顫時(shí)，左房容積增大更明顯，LAEF相應(yīng)降低，LAF相應(yīng)增高(P<0.05)，但房顫與非房顫組Tei指數(shù)無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組間左房功能比較

2.3 左房SR比較 3組左房各壁的SR一致性良好，無(wú)顯著差異(P>0.05)。心力衰竭組的LALW、LAAW、LAIW及IAS的SR均較對(duì)照組明顯降低，房顫組心房各壁的心肌SR進(jìn)一步降低(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 三組間左房SR的比較

3 討 論

LAEF及LAF是估測(cè)左房功能的可靠指標(biāo)〔7，8〕。本研究采用左房的前后徑、橫徑、上下徑全方位進(jìn)行比較，避免了胸骨和胸腔對(duì)左房前后徑的約束影響〔9～11〕。本文結(jié)果顯示心力衰竭及房顫均可引起血流動(dòng)力學(xué)改變，心房?jī)?nèi)壓力增高，使左房增大，解剖結(jié)構(gòu)改變，結(jié)果同Chin等〔12〕隨訪房顫射頻消融患者左房?jī)?nèi)徑改變的研究結(jié)論相符，結(jié)果還顯示左房容積同LAEF呈反比，心力衰竭時(shí)左房的容積增大，心尖兩腔心和四腔心的LAEF均隨之降低，說(shuō)明HFNEF患者的LAEF降低，LAVEF顯著依賴于左房容積，因此會(huì)受到二維圖像質(zhì)量及人為測(cè)量差異影響；同時(shí)表明房顫更顯著地使LAEF降低，提示房顫致左房功能進(jìn)一步降低。但LAF受年齡、血壓、BMI、血肌酐及血糖等因素影響。因此我們認(rèn)為L(zhǎng)AF不適用于直接評(píng)價(jià)左房明顯增大患者的左房功能。Tei指數(shù)〔13〕是可綜合評(píng)定心臟舒張和收縮的整體功能的指標(biāo)。實(shí)際上心臟的收縮和舒張功能異常往往相伴而行，綜合評(píng)價(jià)心臟功能應(yīng)該更加合理。該指數(shù)在成人中隨年齡變化的幅度較小，而且不受心率、心室?guī)缀涡螒B(tài)及壓力的影響〔14〕。Tei指數(shù)表明HFNEF兩組的心臟整體功能有所下降，與臨床相符；合并房顫時(shí)Tei指數(shù)無(wú)顯著性差異；因此Tei指數(shù)只能評(píng)估整體心臟的功能，不能單獨(dú)評(píng)估局限的左房功能。

二維超聲心動(dòng)圖通過(guò)左房大小、容積等變化，對(duì)心房功能進(jìn)行評(píng)估，存在一定的局限性，會(huì)受到二維圖像質(zhì)量、回心血量、體質(zhì)等因素影響，不能直接反映左房功能。本研究采用應(yīng)變率成像(SRI)來(lái)評(píng)價(jià)心房肌局部功能，在心肌組織速度成像基礎(chǔ)上直接定量評(píng)價(jià)局部心肌收縮功能，反映單位心肌長(zhǎng)度的速度梯度，只與相對(duì)速度有關(guān)，不受心臟整體運(yùn)動(dòng)和相鄰節(jié)段牽拉的影響，能更真實(shí)地反映局部心肌的功能狀態(tài)〔4，15〕，且左房 SR 可不依賴左室的功能定量評(píng)價(jià)左房功能〔16〕。本文結(jié)果表明房顫使HFNEF的老年患者左房各節(jié)段SR降低更顯著，使左房各節(jié)段運(yùn)動(dòng)變形能力進(jìn)一步降低。

綜上所述，HFNEF老年患者合并房顫時(shí)左房結(jié)構(gòu)及功能顯著變化，房顫進(jìn)一步使其心臟整體功能整體降低，左房增大、心肌運(yùn)動(dòng)能力減退。在評(píng)價(jià)左房心肌局限性運(yùn)動(dòng)能力時(shí)，左房SR明顯優(yōu)于LAEF、LAF及Tei指數(shù)，更加客觀地反映了左房局部的形變能力。

1 Aziz F，Tk LA，Enweluzo C，etal.Diastolic heart failure：a concise review〔J〕.J Clin Med Res，2013;5(5)：327-34.

2 Welles CC，Ku IA，Kwan DM，etal.Left atrial function predicts heart failure hospitalization in subjects with preserved ejection fraction and coronary heart disease：longitudinal data from the Heart and Soul Study〔J〕.J Am Coll Cardiol，2012；59(7)：673-80.

3 Vizzardi E，D'Aloia A，Rocco E，etal.How should we measure left atrium size and function〔J〕?J Clin Ultrasound，2012；40(3)：155-66.

4 邢晨芳，農(nóng)麗錄.應(yīng)變率成像評(píng)價(jià)左房局部功能的臨床研究進(jìn)展〔J〕.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014；16(5)：330-2.

5 Blume GG，Mcleod CJ，Barnes ME，etal.Left atrial function：physiology，assessment，and clinical implications〔J〕.Eur J Echocardiog,2011；12(6)：421-30.

6 Zhong L，Tan LK，F(xiàn)in CJ，etal.Effects of age and gender on left atrial ejection force and volume from real-time three-dimensional echocardiography〔J〕.Ann Acad Med Singapore,2012；41(4)：161-9.

7 Zhong L，Tan RS，Ghista D.Proper use of left atrial ejection force as a measure of left atrial mechanical function〔J〕.Echocardiography，2012；29(7)：878-84.

8 Cameli M，Lisi M，Righini FM，etal.Novel echocardiographic techniques to assess left atrial size，anatomy and function〔J〕.Cardiovasc Ultrasound，2012;10(1)：1242-4.

9 Montserrat S，Sitges M，Calvo N，etal.Effect of repeated radiofrequency catheter ablation on left atrial function for the treatment of atrial fibrillation〔J〕.Am J Cardiol,2011；108(12)：1741-6.

10 Jeevanantham V，Ntim W，Navaneethan SD，etal.Meta-analysis of the effect of radiofrequency catheter ablation on left atrial size，volumes and function in patients with atrial fibrillation〔J〕.Am J Cardiol,2010；105(9)：1317-26.

11 Mor-Avi V，Yodwut C，Jenkins C，etal.Real-time 3D echocardiographic quantification of left atrial volume：multicenter study for validation with CMR〔J〕.JACC Cardiovasc Imaging，2012;5(8)：769-77.

12 Chin JY，Youn HJ.The effect of ablation for paroxysmal atrial fibrillation on left atrial volume and function：a one-year follow-up study〔J〕.Yonsei Med J,2014；55(4)：895-903.

13 楊曉麗，趙亞麗，郭嬌賢.組織多普勒Tei指數(shù)評(píng)價(jià)肥胖性心肌病左、右心功能的價(jià)值〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2014；25(18)：2695-7.

14 王 雪.Tei指數(shù)在評(píng)價(jià)老年心力衰竭患者中的價(jià)值〔J〕.醫(yī)藥論壇雜志，2014；35(5)：92-3.

15 段言峰，邢晨芳，謝建雄.應(yīng)變率成像定量評(píng)價(jià)孤立性房顫患者局部左房功能的研究〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2010；19(6)：352-4.

16 Baur LH.Strain and strain rate imaging：a promising tool for evaluation of ventricular function〔J〕.Int J Cardiovasc Imaging,2008；24(5)：493-4.

〔2015-07-28修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

廖康臘(1986-)，女，碩士，主要從事心血管疾病臨床研究。

R540.4+5

A

1005-9202(2017)03-0591-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.029