醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)中國(guó)老年人醫(yī)療費(fèi)用的影響
——基于CLHLS數(shù)據(jù)的實(shí)證分析

曾雁冰 歐 龍 楊天嬌 方 亞

(廈門大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，福建 廈門 361102)

·調(diào)查研究·

醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)中國(guó)老年人醫(yī)療費(fèi)用的影響
——基于CLHLS數(shù)據(jù)的實(shí)證分析

曾雁冰 歐 龍 楊天嬌 方 亞

(廈門大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，福建 廈門 361102)

目的 分析中國(guó)60歲及以上老年人醫(yī)療費(fèi)用的影響因素，探討醫(yī)療保險(xiǎn)類型及其作為主要支付者對(duì)老年人醫(yī)療費(fèi)用的影響。方法 基于2011～2012年CLHLS調(diào)查數(shù)據(jù)，應(yīng)用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)和多元線性回歸模型分析老年人醫(yī)療費(fèi)用的影響因素，同時(shí)探討醫(yī)療保險(xiǎn)類型及其作為主要支付者對(duì)老年人醫(yī)療費(fèi)用的影響。結(jié)果 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可顯著緩解老年人的醫(yī)療費(fèi)用；從主要支付者分析，雖然參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但多數(shù)老年人醫(yī)療費(fèi)用仍以自付為主；新型農(nóng)村合作醫(yī)療和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為主要支付者可以緩解老年人醫(yī)療費(fèi)用壓力。結(jié)論 應(yīng)提高老年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例，發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)在緩解老年人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)中的作用；同時(shí)促進(jìn)老年人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與，擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老中心的建設(shè)，緩解老年人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

醫(yī)療費(fèi)用；醫(yī)療保險(xiǎn)

人口老齡化是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的一個(gè)依賴因素〔1，2〕。世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，到了2050年，中國(guó)老年人將會(huì)占總?cè)巳旱?7%，這對(duì)未來醫(yī)療保險(xiǎn)來說，將是一個(gè)新的負(fù)擔(dān)〔3〕。以往的研究表明，醫(yī)療保險(xiǎn)緩解了就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力，提高了居民醫(yī)療保健服務(wù)的可及性，積極保護(hù)了居民健康〔4〕。在對(duì)全球家庭災(zāi)難性費(fèi)用支出的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)是減輕家庭負(fù)擔(dān)的一個(gè)強(qiáng)有力保障〔5〕。Nguyen等〔6〕在越南的研究發(fā)現(xiàn)，與沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人比，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人門診費(fèi)用和住院費(fèi)用較低。有研究發(fā)現(xiàn)，參加醫(yī)保的家庭與不參加醫(yī)保的家庭相比，他們的醫(yī)療費(fèi)用支出更合理，特別是那些有住院病人或慢性病人的家庭〔7〕，并且，不參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)家庭比參加的家庭更可能因病致貧〔8〕。另外，除了研究醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)一般人群醫(yī)療費(fèi)用的影響，一些研究者也意識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于老年人醫(yī)療開支的影響〔9〕，認(rèn)為其是影響老人醫(yī)療支出的重要因素〔10〕。Finkelstein等〔11〕對(duì)美國(guó)65歲以上老年人群醫(yī)療服務(wù)的研究認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)能夠減少個(gè)人和家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，并促進(jìn)消費(fèi)者的醫(yī)療服務(wù)需求增加。然而，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同經(jīng)濟(jì)水平的居民或者老年人影響作用也是有爭(zhēng)議的。全民醫(yī)保增加了醫(yī)療服務(wù)的利用，特別是低收入或中等收入的階層，然而并沒有影響到健康和死亡率〔12〕。有研究表明醫(yī)療保險(xiǎn)并沒有顯著降低老年人家庭自付醫(yī)療費(fèi)用開支比例和因醫(yī)療費(fèi)用開支返貧的概率〔13，14〕。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于健康的保護(hù)作用因不同群體而異，這一差異直接影響到我國(guó)公共醫(yī)療投入的方向以及投入的效率。了解醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)我國(guó)老年人醫(yī)療費(fèi)用的影響也是十分有必要的。在老年人實(shí)際就診過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)的使用情況如何，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支出有什么樣的影響，鮮見研究者深入探討。同時(shí)大多數(shù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)都來源于各級(jí)醫(yī)保管理中心或醫(yī)院的醫(yī)保中心，這些數(shù)據(jù)較少涉及個(gè)人收入、家庭收入等信息，具有一定的局限性?？偟膩碚f，我國(guó)有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的研究，一部分是從醫(yī)保的政策層面進(jìn)行探討，以期使各種醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作更加公平有效；另一部分是從醫(yī)保的覆蓋率和費(fèi)用方面進(jìn)行探討。很少有研究從醫(yī)療保險(xiǎn)使用者的角度去收集數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)使用醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于老年人醫(yī)療費(fèi)用的影響。鑒于以上爭(zhēng)論的長(zhǎng)期存在，本文在既有研究及全國(guó)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上對(duì)老年人醫(yī)療保險(xiǎn)身份對(duì)于老年人醫(yī)療費(fèi)用的影響進(jìn)行探索性分析。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)與樣本 來自2011年和2012年的第六次“中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)”。調(diào)查總?cè)藬?shù)為9 765人。剔除過去1年實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用為0元的老年人，最后獲得城鄉(xiāng)老年人的樣本為6 339人(64.92%)。

選取年醫(yī)療費(fèi)用作為因變量〔15〕，CLHLS調(diào)查中表現(xiàn)為問題“您過去一年實(shí)際花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)多少元？其中家庭支付的費(fèi)用為多少元？”。由于醫(yī)療費(fèi)用的分布為正偏態(tài)分布，本研究對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了對(duì)數(shù)變換。

選取個(gè)人基本情況、衛(wèi)生服務(wù)可及性、自評(píng)健康狀況、參保類型、醫(yī)療費(fèi)用主要支付方作為自變量。其中個(gè)人基本情況中的年齡和教育年限設(shè)為連續(xù)型變量，婚姻狀況、是否從事有收入的工作、衛(wèi)生服務(wù)可及性、自評(píng)健康、參保類型、醫(yī)療費(fèi)用主要支付方等作為多分類變量。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本文中變量缺失比例均<10%，為提高分析的穩(wěn)健性，采用SAS9.4軟件。采用多重填補(bǔ)法應(yīng)用NORM2.03軟件對(duì)變量缺失值進(jìn)行填補(bǔ)。通過中位數(shù)、四分位數(shù)及構(gòu)成比分別對(duì)連續(xù)型變量和分類變量進(jìn)行描述性分析。老年人醫(yī)療費(fèi)用影響因素采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，而老年人醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)其醫(yī)療費(fèi)用影響采用多元線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 本次納入的研究對(duì)象為6 339名老年人。其中年輕老人(60～79歲)占33.19%，高齡老人(≥80 歲)占66.81%。通過 Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)對(duì)老年人過去1年的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行單因素分析表明，性別、居住地、婚姻狀況、教育年限、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、得重病能否得到及時(shí)的醫(yī)院治療、自評(píng)健康、參保類型、醫(yī)療費(fèi)用的主要支付者類型都對(duì)老年人醫(yī)療費(fèi)用有影響。見表1。分析過去1年老年人產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，中位數(shù)是1 300元，上下四分位數(shù)分別為5 000元與400元。其中家庭支付部分的中位數(shù)是800元，上下四分位數(shù)分別為2 900元與200元；醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分中位數(shù)是60元，上下四分位數(shù)分別為1 650元與0元。

2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人醫(yī)療費(fèi)用的影響 由表2可見，通過

表1 老年人醫(yī)療費(fèi)用影響因素的Kruskal-Wallis檢驗(yàn)〔n(%)〕

1)自付：包括自己、配偶、子女、孫子女

表2 中國(guó)老年人醫(yī)療費(fèi)用的回歸分析(r值)

1)P<0.05，2)P<0.01，3)P<0.001

一般多元線性回歸模型重點(diǎn)分析醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人醫(yī)療支出的影響，發(fā)現(xiàn)4個(gè)回歸模型均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，參加不同醫(yī)療保險(xiǎn)和不同的主要支付保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響各有不同。模型1中除了年齡和是否有工作外，性別、居住地、婚姻及教育年限對(duì)老年人醫(yī)療費(fèi)用影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。模型2中引入變量家庭經(jīng)濟(jì)狀況、生重病能否及時(shí)到醫(yī)院治療及自評(píng)健康后，發(fā)現(xiàn)控制基本變量后，家庭經(jīng)濟(jì)狀況和自評(píng)健康對(duì)老年人醫(yī)療費(fèi)用有影響。模型3中引入不同醫(yī)療保險(xiǎn)后發(fā)現(xiàn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)醫(yī)療費(fèi)用具有負(fù)向影響。在模型4中發(fā)現(xiàn)家庭經(jīng)濟(jì)狀況和自評(píng)健康對(duì)老年人醫(yī)療費(fèi)用具有負(fù)向作用；參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療和其他醫(yī)療保險(xiǎn)有助于降低老年人的醫(yī)療費(fèi)用；醫(yī)療費(fèi)用主要由新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)支付對(duì)老年人醫(yī)療費(fèi)用有影響且呈負(fù)向作用，而主要由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)支付正向影響老年人醫(yī)療費(fèi)用。見表2。

3 討 論

3.1 老年人醫(yī)療費(fèi)用的影響因素 本文研究發(fā)現(xiàn)性別對(duì)老年人醫(yī)療費(fèi)用有影響，且女性的醫(yī)療費(fèi)用較男性高，Gu等〔16〕的研究也表明女性比男性壽命長(zhǎng)，但是年老之后，女性的身體健康較男性差，因此女性的醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較高；教育年限越長(zhǎng)者，其花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用越高，可能的原因是教育程度越高，對(duì)健康越重視，因此更愿意支付醫(yī)療費(fèi)用以獲得更好的衛(wèi)生服務(wù)利用〔17〕。同時(shí)家庭經(jīng)濟(jì)狀況影響著老年人醫(yī)療費(fèi)用，家庭越富裕，老年人的醫(yī)療費(fèi)用占家庭收入比重相對(duì)較低，從而緩解了醫(yī)療費(fèi)用的壓力〔18，19〕。

老年人健康狀況越差，相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用越高，其身體狀況以及生重病的概率都較年輕人高，因此醫(yī)療費(fèi)用較高。Koziol等〔20〕對(duì)1986至1995年加州住院數(shù)據(jù)研究也發(fā)現(xiàn)，老年人住院費(fèi)用較年輕人高。此次研究中年齡沒有對(duì)老年人的醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生影響，這與已有部分研究不一致，如Garfinkel等〔21〕認(rèn)為年齡是老年人醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)影響因素，可能的原因是該研究將老年人跟年輕人作對(duì)比，并沒有專門對(duì)老年人這一特殊人群的年齡與醫(yī)療費(fèi)用影響關(guān)系作分析。分析還有可能的原因是本研究的老年人多集中在80歲以上，所以年齡上差異不大，費(fèi)用影響不明顯。同時(shí)，大部分老年人生重病均能及時(shí)到醫(yī)院治療，衛(wèi)生服務(wù)可及性較好，因此并不會(huì)影響老年人的醫(yī)療費(fèi)用。由于絕大部分的老年人以前均有工作，因此是否有工作對(duì)老年人醫(yī)療費(fèi)用影響不顯著。

3.2 醫(yī)療保險(xiǎn)不同參保類型對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響 不同的醫(yī)療保險(xiǎn)類型對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響不同，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)或其他醫(yī)療保險(xiǎn)有助于降低老年人的醫(yī)療費(fèi)用。雖然老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率已經(jīng)達(dá)到較高水平，但是老年人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求也在增加。因此，與一般人群相比，有必要進(jìn)一步擴(kuò)大老年人的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率。

本研究也發(fā)現(xiàn)，其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為主要支付方式對(duì)老年人醫(yī)療費(fèi)用具有明顯的影響，可能的原因是這些老年人參保了其他形式的醫(yī)療保障，如大病醫(yī)療救助，由民政部門、社會(huì)救助機(jī)構(gòu)或社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼支付其醫(yī)療費(fèi)用，使得醫(yī)療費(fèi)用支付壓力緩解。因此，加強(qiáng)這些機(jī)構(gòu)建設(shè)并保證其服務(wù)能力的發(fā)揮，對(duì)解決老齡化問題顯得尤為重要。

城鎮(zhèn)老年人是否參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)未對(duì)其醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生明顯影響。在全人群中，3種基本醫(yī)療保險(xiǎn)在農(nóng)村，城鎮(zhèn)居民中起到了不同作用，但是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)老年人并沒有產(chǎn)生作用?？赡艿脑蚴嵌鄶?shù)老年人是居住在農(nóng)村，多數(shù)老年人參加的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，因此城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并沒有起到相應(yīng)的作用?？偟膩碚f，醫(yī)療保險(xiǎn)并不能滿足城鎮(zhèn)老年人，加強(qiáng)城鎮(zhèn)老年人醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率將有助于緩解老年人醫(yī)療保險(xiǎn)需求不足的壓力。

3.3 不同主要支付者對(duì)老年人醫(yī)療費(fèi)用的影響 新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人的醫(yī)療費(fèi)用具有緩解作用，而使用城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人醫(yī)療費(fèi)用反而增加。有研究表明，醫(yī)療保險(xiǎn)顯著提高了老年人群的住院率和住院支出，并且城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)于城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合而言，提高的比例更大〔22〕。本研究中絕大多數(shù)老年人參保新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且該種醫(yī)療保險(xiǎn)的作用較明顯，因此提高該保險(xiǎn)覆蓋率和報(bào)銷比例將有助于緩解農(nóng)村老年人醫(yī)療費(fèi)用；同時(shí)部分經(jīng)濟(jì)條件較好的老年人參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，而該種醫(yī)療保險(xiǎn)能有更高的報(bào)銷比例以緩解老年人醫(yī)療費(fèi)用的支出壓力。雖然我國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展比較緩慢，但是參與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付對(duì)醫(yī)療費(fèi)用有較大的影響。所以應(yīng)當(dāng)意識(shí)到要加強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，這將有助于緩解我國(guó)老年人醫(yī)療費(fèi)用的壓力。

城鎮(zhèn)老年人的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)作為主要支付者，并沒有緩解醫(yī)療保險(xiǎn)，可能的原因是本次研究中參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人不多且使用該醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人需要更多醫(yī)療服務(wù)，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加，但是其中原因還需進(jìn)一步研究。

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〔2016-12-15修回〕

(編輯 曲 莉)

The effect of medical insurance impact on Chinese elderly's medical expenses：results from the survey of CLHLS

ZENG Yan-Bing, Ou Long, YANG Tian-Jiao,etal.

School of Public Health, Xiamen University, Xiamen 361102, Fujian, China

Objective To analyze the influence factors of medical expenses of the elderly, explore the effect of different health insurance on medical expenses and discuss how the medical insurance as the main payment to influence medical expenses.Methods Kruskal-Wallis test and general multivariate linear regression model were used to analyze the influence factors based on the data from CLHLS in 2011～2012.Results The participating in the new rural cooperative medical insurance scheme (NCMS) and urban residents basic medical insurance (UR-BMI) were significantly related to the level of the elderly's medical fees, medical expenses of the elderly were mainly paid by themselves, the NCMS and commercial medical insurance as the main payment eased the pressure of medical expenses for the elderly.Conclusions The expanding coverage of basic medical insurance and reimbursement ratio of the NCMS, encouraging the elderly to participate in commercial medical insurance, expanding social assistance institutions or pension institutions could alleviate the pressure on medical expenses for the elderly.

Medical expenses; Medical insurance

國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目 (No.71403229)

方 亞(1964-)，女，博士，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、健康經(jīng)濟(jì)與管理、健康老齡化研究。

曾雁冰(1983-)，女，博士，助理教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事健康老齡化研究。

C924.24；D669.6

A

1005-9202(2017)03-0710-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.084