鈉離子水平在重癥腦卒中合并急性腎損傷患者中的臨床意義

盧月月 謝瓊 易宏鋒

鈉離子水平在重癥腦卒中合并急性腎損傷患者中的臨床意義

盧月月 謝瓊 易宏鋒

目的探索鈉離子水平在重癥腦卒中合并急性腎損傷（AKI）患者中的臨床意義。方法選取在本院進(jìn)行重癥腦卒中治療的（2012年1月～2014年12月）300例患者，從入院開始檢測(cè)患者在不同時(shí)段的電解質(zhì)和腎功能，并進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)定，經(jīng)相關(guān)分析后采取對(duì)癥治療。結(jié)果300例患者中有60例患者并發(fā)高鈉血癥，占20.0%；有AKI的44例，占14.67%。60例高鈉血癥患者中，急性腦梗死18例，急性腦出血32例，蛛網(wǎng)膜下腔出血10例；APACHEⅡ評(píng)定分?jǐn)?shù)為（24.5±6.4）分；AKI有17例，占28.33%，血鈉濃度越高發(fā)生可能性越高。結(jié)論在重癥腦卒中合并急性腎損傷患者中，產(chǎn)生高鈉血癥一般在病后3～7 d；若高鈉血癥在腦卒中發(fā)病后7 d前后，其治療效果差，死亡可能性高。

鈉離子水平 腦卒中 急性腎損傷

急性腦卒中患者的病情極不穩(wěn)定，一般情況下多變，常出現(xiàn)體內(nèi)電解質(zhì)平衡紊亂，如患者出現(xiàn)鈉離子水平升高，引發(fā)高鈉血癥的并發(fā)癥，一般預(yù)后效果不佳，且死亡率高，是ICU中的常見病[1，2]。現(xiàn)通過選取本院進(jìn)行重癥腦卒中治療的（2012年1月～2014年12月）300例患者，分析鈉離子水平在重癥腦卒中合并急性腎損傷患者中的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

1 臨床資料 選取300例（2012年1月～2014年12月）重癥腦卒中患者，年齡40～85歲；其中男性162例，女性138例；既往病史統(tǒng)計(jì)中，發(fā)現(xiàn)45例患者有腦血管病史，132例有高血壓病史，70例有冠心病病史，以及53例有糖尿病史。同時(shí)有上述2種以上病史的有80例，既往無病史的患者43例。按照1996年確定的各類急性腦血管病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過MRI或CT對(duì)患者進(jìn)行頭部影像學(xué)檢查，確診患者出現(xiàn)新的病灶，此外還排查了此前可能服用過大劑量脫水利尿藥的腎病患者。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)據(jù) 觀察檢測(cè)300例患者從入院起0、24、48、72 h和此后間隔1 d的電解質(zhì)及腎功能的情況，采取抽靜脈血的方式。當(dāng)血Na+＞145 mmol/L時(shí)，可以鑒別診斷為高鈉血癥，其中血Na+145、160 mmol/L是輕度增高，血Na+160、170 mmol/L為中度，大于170 mmol/L為重度。參照改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）于2012年3月發(fā)布的最新 AKI 標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)下列情況的即可診斷為AKI：①48 h內(nèi)Scr升高＞26.5 μmol/L（0.3 mg/dl）；②Scr升高超過基線1.5倍已確認(rèn)或推測(cè)7 d內(nèi)發(fā)生；③尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1，且持續(xù)6 h以上。這300例患者確定均未服用過損傷腎的藥物，對(duì)患者采用APACHEⅡ評(píng)定。

收集患者入住ICU后的0、24、48、72 h和7 d時(shí)測(cè)定的血漿滲透壓、血鈉、血肌酐以及APACHEⅡ評(píng)定分?jǐn)?shù)，對(duì)比分析高鈉血癥與AKI發(fā)病和預(yù)后情況及其關(guān)聯(lián)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料表示為±s，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用方差分析。

結(jié) 果

1 一般情況 急性腦血管病患者中檢測(cè)診斷出發(fā)生高鈉血癥的有60例，發(fā)生率為20%。高鈉血癥患者中死亡23例，病死率約38.33%；其中男性35例，女性25例，平均年齡（59.24±17.22）歲，平均血鈉水平（162±10）mmol/L，APACHEⅡ評(píng)分（24.5±6.4）分。病變部位的分類顯示，丘腦的有18例，腦干的有33例，大面積的有15例，其他部位的4例；針對(duì)卒中性質(zhì)的分類，急性腦梗死18例，急性腦出血32例，蛛網(wǎng)膜下腔出血10例。非高鈉血癥的240例患者中，死亡人數(shù)和病死率分別為30例和12.5%。與高鈉血癥組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 高鈉血癥患者入院后不同時(shí)期檢測(cè)的血鈉水平60例高鈉血癥患者中，存活組與死亡組不同時(shí)期血鈉水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

3 高鈉血癥患者在不同時(shí)期的APACHEⅡ評(píng)分 死亡組與存活組同期APACHEⅡ綜合評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 不同時(shí)期檢測(cè)的血鈉水平比較（mmol/L，x±s）

表2 不同時(shí)期兩組患者的APACHEⅡ比較（x±s）

4 高鈉血癥和非高鈉血癥患者AKI發(fā)生情況 高鈉組與非高鈉組AKI發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11.19，P＜0.001）。見表3。

5 重癥腦卒中血鈉增高程度和AKI發(fā)生情況 將60例高鈉血癥患者分為3組，結(jié)果顯示3組間AKI發(fā)病率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.02）。見表4。

表3 AKI發(fā)生情況和血鈉情況比較

表4 重癥腦卒中血鈉增高程度和AKI發(fā)生情況比較

6 17例高鈉血癥并發(fā)AKI的血肌酐、血漿滲透壓分析 重癥腦卒中高鈉血癥患者中，存活組和死亡組的血漿滲透壓和血肌酐的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 AKI（高鈉血癥）死亡和存活患者的血肌酐、血漿滲透壓比較（x±s）

討 論

低鈉血癥雖然在急性腦血管病中較常見，但是有文獻(xiàn)報(bào)道和研究發(fā)現(xiàn)[3，4]，部分病重的腦血管患者也出現(xiàn)了高鈉血癥的異常癥狀。我國人群高鈉血癥總體發(fā)病率為16.6%，本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)病率為20%，兩者較為接近[5]。

高鈉血癥的發(fā)生可能與醫(yī)療干預(yù)及患者所患疾病都有關(guān)聯(lián)。若患者及早入院且得到較好的診斷和治療，預(yù)后一般較好。其特點(diǎn)是，若發(fā)生在早期，血鈉異常一般是由于患者注射或服用過高滲脫水劑，繼而導(dǎo)致身體水鹽代謝紊亂，血鈉升高；若高鈉血癥是在1周后發(fā)生，則往往伴有昏迷加重、發(fā)熱高熱等其他不良反應(yīng)，此時(shí)患者經(jīng)CT掃描得到的影像，可以診斷是因?yàn)橛绊懙较虑鹉X導(dǎo)致垂體的后葉功能紊亂，影響到大腦中的滲透壓感受器，導(dǎo)致患者出現(xiàn)高鈉血癥，實(shí)質(zhì)判定為神經(jīng)源性疾病。在一些較嚴(yán)重的腦部疾病中，由于下丘腦神經(jīng)垂體系統(tǒng)發(fā)生了病變或是損壞，導(dǎo)致抗利尿激素分泌出現(xiàn)障礙，進(jìn)而可能促使患者發(fā)生中樞性的尿崩癥狀，補(bǔ)液不足，發(fā)生高鈉血癥。還有一種產(chǎn)生高鈉血癥的外部條件是患者飲水不足、脫水或是過度使用利尿劑等[6、8]。有文獻(xiàn)報(bào)道：血糖濃度對(duì)于高鈉血癥有一定影響，糖尿病患者的高鈉血癥發(fā)病率也高；心鈉素（ANP）也可能與高鈉血癥發(fā)生有關(guān)，有報(bào)道某些疾病導(dǎo)致心鈉素降低時(shí)，體內(nèi)排鈉量降低，血鈉升高，在產(chǎn)生高鈉血癥之后影響到中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的細(xì)胞，細(xì)胞水分外流，體積減小，導(dǎo)致腦缺水萎縮，甚至導(dǎo)致腦部血管因萎縮而被撕斷出現(xiàn)腦出血，嚴(yán)重影響腦部的生理調(diào)節(jié)和代謝，導(dǎo)致患者死亡的概率大大增加[9，10]。

高鈉血癥的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，沒有一定的特異性可以診斷，極易被患者原發(fā)疾病癥狀所忽略掩蓋，是一種很嚴(yán)重的ICU并發(fā)癥。即使確診，若時(shí)機(jī)不對(duì)，在初期得不到及時(shí)治療，預(yù)后效果也不佳[11、12]。重癥腦卒中患者中，非高鈉血癥的預(yù)后比發(fā)生了高鈉血癥的患者好，且預(yù)后效果和血鈉濃度成反比。此次檢測(cè)患者在不同時(shí)段的血鈉濃度，可知死亡組和存活組患者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。比較患者同時(shí)段的APACHEⅡ評(píng)定發(fā)現(xiàn)，預(yù)后效果隨時(shí)間的延長越來越不理想，得出死亡組和存活組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此次研究結(jié)果表明，重癥腦卒中發(fā)病后的3～7 d是患者發(fā)生高鈉血癥的高發(fā)期，APACHEⅡ評(píng)分值和血鈉含量越高，患者死亡概率就越大。對(duì)發(fā)生此類病變的中重型腦炎患者，需要經(jīng)過多方位、多機(jī)制的治療，而不能單純糾正患者的血鈉值，以最大程度地救治患者。

重癥腦卒中患者在急性期伴隨AKI的可能性不高，有文獻(xiàn)指出這種并發(fā)可能與患者的年齡、性別、服用或注射的腎毒性藥、原有疾病等有關(guān)[13]。本研究資料表明AKI與重癥腦卒中并發(fā)的概率為14.67%，60例高鈉血癥的此類患者中發(fā)生的概率為28.33%。顯然，高鈉血癥患者發(fā)生AKI的可能性較大。結(jié)合此類高鈉血癥入院患者的血漿滲透壓、血肌酐等分析，發(fā)現(xiàn)血鈉升高恰好也預(yù)示這兩類物質(zhì)在患者體內(nèi)升高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。患者發(fā)生高鈉血癥時(shí)，血漿內(nèi)Na+濃度升高，繼而導(dǎo)致患者的血漿滲透壓升高，最終促發(fā)患者急性腎衰竭。有報(bào)道表明，血漿滲透壓和AKI密切相關(guān)，其升降直接導(dǎo)致AKI的發(fā)生[14，15]，所以患者在入院早期應(yīng)檢測(cè)血漿滲透壓。

綜上所述，對(duì)重癥腦卒中患者來說高鈉血癥是可能的并發(fā)癥之一，而合并高鈉血癥的患者更有可能并發(fā)AKI，而患者一旦同時(shí)并發(fā)這兩種疾病和癥狀，則其病死率將極大的升高。為此，應(yīng)及時(shí)監(jiān)控和預(yù)防，在發(fā)生早期及時(shí)采取多機(jī)制全方位的治療，以提高患者的存活率，改善其預(yù)后。本研究的樣本有限，要得到更精確的結(jié)論，有待進(jìn)一步研究。

1 吳艷杰，姚嵩梅，李洪軍.急性腦血管病并發(fā)急性腎損傷相關(guān)因素分析[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2011，15（2）：688-690.

2 鄭勇，姚維菊.妊娠高血壓患者腎功能指標(biāo)的臨床分析[J].臨床輸血與檢驗(yàn)，2015，17（3）：264-266.

3 王麗芳，嚴(yán)靜霞，孟凡茹，等.兒童慢性腎小球腎炎血清同型半胱氨酸與尿素氮水平的相關(guān)性[J].臨床輸血與檢驗(yàn)，2013，15（4）：382-383.

4 孫亞玲，谷未強(qiáng)，劉欣，等.重癥腦卒中患者急性腎損傷發(fā)生情況及預(yù)后與高鈉血癥關(guān)系探討[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（20）：9063-9066.

5 李繼堯，李沛，張海權(quán).急重癥腦卒中并發(fā)高鈉血癥的臨床特點(diǎn)分析[J].山西大同大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2012，28（7）：46-48.

6 顧興生，顧天一，周麗，等.高鈉血癥對(duì)顱腦損傷患者預(yù)后的影響[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2015，22（2）：64-68.

7 Spatenkova V，Bradac O，Skrabalek P. Outcome and frequency of sodium disturbances in neurocritically ill patients[J]. Acta Neurol Belg，2013，113（12）：139-145.

8 Bataille S，Baralla C，Torro D. Undercorrection of hyper-natremia is frequent and associated with mortality [J].BMC Nephrology，2014，15（4）：37-45 .

9 Lindner G，F(xiàn)unk GC. Hypernatremia in critically ill patients [J].J Critical Care，2013，28（11）：216 .

10 Wang F，Zhang L，Wang H，et al. Awareness of CKD in China ： A National Cross - sectional Survey[J]. Am J Kidney Dis，2014，63（6）：1068 – 1070.

11 Minesh Khatri MD，Jonathan Himmelfarb MD，Derk Adams BS，et al. Acute kidney injury is associated with increased hospital mortality after stroke[J]. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2014，23（1）：25 - 30.

12 葛玲，王先俠，吳信宏，等.93例腎臟疾病患者SDSAGE非濃縮尿蛋白電泳分析[J].臨床輸血與檢驗(yàn)，2013，15（3）：216-218.

13 李曉明，王舒瑩，劉震岳，等.氨基末端腦鈉肽前體對(duì)急性主動(dòng)脈夾層預(yù)后判斷的臨床意義[J].臨床輸血與檢驗(yàn)，2015，17（4）：312-316.

14 陳壽云，曹金如，蒲育棟，等.可溶性促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血檢測(cè)中的意義[J].臨床輸血與檢驗(yàn)，2015，17（3）：243-244.

15 Horsfall LJ，Nazareth I，Petersen I. Cardiovascular events as a function of serum bilirubin levels in a large，statin - treated cohort[J]. Circulation，2012，126（22）：2556 - 2564.

Prognostic Significance of Serum Sodium Detection in the Patients with Severe Stroke Combined with Acute Kidney Injury

LU Yue -yue，XIE Qiong，YI Hong-feng. The First Renminhospital，Jingzhou，Hubei Province，434000

Objective To explore the significance of sodium levels in evaluation of prognosis of patients with severe stroke combined with acute kidney injury （AKI）.MethodElectrolytes and renal function of different periods after hospitalization were detected in 300 patients with severe strokefrom Jan.2012.1 to Dec.2014. with，The patients were scored with APACHEⅡ，followed by administration of the symptomatic treatments.ResultsSixty of 300 patients were found to present high hyponatremia ，accounting for 20.0%; 44 （14.67%）cases had AKI，Eighteen of 60 high hyponatremia patients revealed acute cerebral infarction，32 had acute cerebral hemorrhage，and 10 possessed subarachnoid hemorrhage. The average measurement score of APACHEⅡ was （24.5 ± 6.4）; AKI was noted in 17 cases（28.33%），The high serum sodium concentration was in parallel with the high frequencies of AKI occurrence.ConclusionIn patients with severe stroke combined with acute renal injury，hypernatremia usually happens 3-7 days after the disease. A high sodium level which occurs 7 days after disease may indicate a poor consequence of treatment and a high mortality

Sodium ion levels Stroke Acute kidney injury

R446.11 R743.3

A

1671-2587（2017）01-0082-04

2016-09-28 ）

（本文編輯：王敏）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.01.023

434000 湖北省荊州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科

盧月月 （1981–），女，湖北荊州人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事消化內(nèi)科臨床工作，（E-mail）lyyjzyy@163. com。

易宏鋒，男，湖北襄陽人，主治醫(yī)師，學(xué)士，主要從事消化內(nèi)科臨床工作，（Tel）0716-8114055。