急性髓細胞白血病微小殘留病灶經(jīng)骨髓活檢的應用價值

徐瑞琴 胡可妮

急性髓細胞白血病微小殘留病灶經(jīng)骨髓活檢的應用價值

徐瑞琴 胡可妮

目的 探討急性髓細胞白血病微小殘留病灶經(jīng)骨髓活檢的應用價值。方法選取本院2013年1月～2014年1月收治的78例成人急性髓細胞白血病患者為研究對象，于初次化療后、化療后12、24、36及48個月，對患者實施骨髓涂片和活檢，比較骨髓細胞學和骨髓活檢結果。結果本組78例患者共實施骨髓活檢290次，化療后12個月與24個月、36個月、48個月相比，微小殘留病灶陽性檢出率的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?；?2個月和24個月時復發(fā)病例均存在微小殘留病灶，2例患者停止化療后復發(fā)，其中無微小殘留病灶1例為髓外復發(fā)，有微小殘留病灶1例。持續(xù)緩解組微小殘留病灶呈陽性。結論骨髓活檢安全、方便，對成人急性髓細胞白血病微小殘留病灶檢測有一定的參考價值。

急性髓細胞白血病 微小殘留病灶 骨髓活檢

急性髓細胞白血病是一組具有不同形態(tài)學、免疫表型、分子生物學以及細胞遺傳學等特征的異質(zhì)性克隆性造血干細胞疾病，其治療較復雜，據(jù)統(tǒng)計化療只能使30%～40%的患者痊愈，成年人的5年無病生存率也僅為40%。當前，白血病的治療方法已有很大進步，但仍存在患者大劑量化療后復發(fā)現(xiàn)象，其根源在于患者體內(nèi)存在微小殘留病灶[1]。骨髓細胞學檢查是最常用的方法，但無法檢測出微小殘留病灶狀況，骨髓活檢經(jīng)病理學檢查可以全面了解白血病化療后是否存在微小殘留病灶，對臨床治療和療效判定意義重大[2，3]。現(xiàn)以本院收治的78例成人急性髓細胞白血病患者為例，分析骨髓活檢在微小病灶檢測中的價值，報告如下。

對象與方法

1 研究對象 選取本院2013年1月～2014年1月收治的78例成人急性髓細胞白血病患者為研究對象，其中男性48例，女性30例；年齡19～48歲，平均年齡35.4±2.5歲，臨床診斷為急性髓細胞白血病。所有患者接受免疫學分型（MIC分型標準，其中M2 39例，M3 21例，M4 11例，M5 7例）、染色體檢查及骨髓細胞學檢查，均符合WHO2000年白血病的診斷標準，在接受高三尖杉酯堿（HHT）、阿糖胞苷（Ara-C）與阿柔比星（Acla）三藥聯(lián)合HAA方案誘導化療后均完全緩解，在之后的治療中持續(xù)緩解。

2 研究方法及檢測

2.1 細胞學形態(tài)檢查：將骨髓涂片按瑞士染色分類進行計數(shù)，并同時實施細胞化學染色，染色包括非特異性酯酶+氟化鈉抑制實驗、過氧化物酶染色及中粒細胞堿性磷酸酶染色，個別病例進行糖原染色，將染色結果參照FAB標準識別細胞形態(tài)。

2.2 組織學觀察：于化療持續(xù)緩解12、24、36、48個月時，使用骨髓活檢針對患者實施髂后上棘穿刺，涂片行骨髓細胞學檢查及活檢，取骨髓組織約10～15mm，用中性福爾馬林固定后做病理檢查，經(jīng)塑料包埋、切片做蘇木素—吉姆薩—酸性品紅染色，觀察組織學特征[4]。在顯微鏡下觀察切片標本中每平方毫米有＞3個白血病細胞成簇現(xiàn)象，且免疫組化原始細胞單克隆表達陽性定義為骨髓中存在微小殘留病灶。骨髓細胞除進行常規(guī)染色外，還進行各種細胞組織化學染色，包括糖原染色或氧化物酶染色、氯化醋酸萘脂-ASD染色等。對組織學實施半定量觀察，并使用免疫組化法檢測骨髓標本，免疫組化采用SP染色法，MPO兔抗人多克隆抗體、CD68，TdT均為鼠抗人單克隆抗體，試劑盒均由上海長嘉生物技術有限公司生產(chǎn)，嚴格按照試劑盒操作流程，陽性對照采用已知的陽性標本，將PBS代替一抗作為陰性標本。

3 觀察指標 分析骨髓活檢與微小病灶的關系，及骨髓活檢與復發(fā)的關系，另分析持續(xù)緩解組抗原總陽性表達率。

4 療效標準 患者療效以達到完全緩解為標準，即各項臨床癥狀和體征均消失，患者外周血中粒細胞的絕對值≥1.5×109/L，血小板計數(shù)≥100×109/L，且白細胞分類中無白血病細胞；患者的骨髓中（原單+幼單）≤5%，M3原始粒細胞+早幼粒細胞的的總數(shù)占比≤5%，M3型患者除以上指標外，還應該無Auer小體，紅細胞及巨核細胞系列正常，無髓外白血病。

5 統(tǒng)計學處理 采用spss17.0軟件，定量資料用 表示，定性資料采用χ2檢驗，P＜0.05為表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 骨髓活檢與微小病灶的關系 78例患者化療12個月時，微小殘留病灶陽性檢出率為60.26%；化療后24個月、36個月、48個月與12個月相比，微小殘留病灶陽性檢出率明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2 骨髓活檢與復發(fā)關系 化療12個月時有5例存在微小殘留病灶患者繼續(xù)化療檢查為復發(fā)，36個月時1例檢查為復發(fā)，48個月時1例為髓外復發(fā)，1例為粒細胞性白血病，3個月后確診為粒細胞性白血病，見表2。

3 持續(xù)緩解組抗原總陽性表達率為（8.625± 0.741）%，可認為持續(xù)緩解組微小殘留病灶呈陽性。

表1 骨髓細胞學檢查持續(xù)緩解患者骨髓活檢與微小殘留病灶的關系

表2 骨髓細胞學檢查持續(xù)緩解患者骨髓活檢與復發(fā)關系

討 論

目前，成人急性髓細胞白血病的發(fā)病機制未明，多數(shù)人認為是多種環(huán)境和遺傳因素共同作用所致[5]。臨床醫(yī)學研究表明，微小殘留病灶是導致白血病復發(fā)的主要根源，因此在達到完全緩解后對檢測的少量白血病細胞予以徹底清除是治療白血病的關鍵[6]。目前臨床對于急性髓細胞白血病的診斷方法較多，較常見的為流式細胞術（FCM）和骨髓活檢。FCM是集計算機技術、激光技術、電子技術、流體力學、細胞化學、細胞免疫學等多門高新技術與方法為一體的現(xiàn)代化細胞分析技術，是以流式細胞儀為工具，在單細胞水平上對大量細胞進行高速、準確、多參數(shù)的定量分析或分選。FCM白血病免疫分型是利用熒光素標記的單克隆抗體為分子探針，多參數(shù)分析白血病細胞的抗原表型，由此確定被測白血病細胞所屬細胞系列及分化程度，是目前臨床上較先進的骨髓細胞分析技術。但與骨髓活檢相比，具有檢測成本高的缺點，難以廣泛應用。骨髓活檢對于急性髓細胞白血病患者而言，是一種有創(chuàng)性的操作。雖然臨床對于骨髓活檢而引發(fā)的大出血報道較少，但仍有發(fā)生，鑒于骨髓活檢給急性髓細胞白血病患者帶來的風險，1990年國際工作組已經(jīng)提出，對于急性髓細胞白血病患者，骨髓活檢只有在患者具有確切臨床指征情況下進行，不適合作為常規(guī)檢查應用。但骨髓活檢作為傳統(tǒng)的檢查手段，操作簡單，于檢查骨髓涂片的同時即可獲取骨髓組織，且無需二次穿刺，此外還能全面了解患者骨髓中微小殘留病灶的狀態(tài)，其對白血病診斷正確率、有效率也在不斷提高，彌補了骨髓涂片在白血病治療中對微小殘留病灶敏感性低的顯著缺陷[7]，因此許多學者對是否將骨髓活檢作為急性髓細胞白血病患者的常規(guī)檢測手段提出了不同看法。

目前仍不清楚白血病患者完全緩解后多少殘留白血病細胞會復發(fā)或長期生存，仍不清楚急性髓系白血病患者的血液和骨髓殘留白血病細胞陰性多長時間為治愈。白血病的微小殘留病灶是指白血病誘導化療完全緩解后或骨髓移植后殘留在患者體內(nèi)的少量白血病細胞的狀態(tài)，是導致白血病復發(fā)的根源。在以往研究中，大多數(shù)研究表明長期隨訪定量調(diào)查其對患者預后的評價要優(yōu)于定性調(diào)查。本研究的78例成人白血病患者共進行290次骨髓活檢，結果顯示患者骨髓病理切片中微小殘留病灶會隨化療時間的延長顯著減少，化療12個月的骨髓活檢結果與24個月、36個月及48個月的活檢結果的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；停止化療1年后，存在微小殘留病灶的患者有1例復發(fā)，未存在微小殘留病灶的患者有1例復發(fā)，為髓外復發(fā)；而12、24、36、48個月時骨髓活檢例次與復發(fā)的關聯(lián)無統(tǒng)計學意義（P=0.435），主要與各期的復發(fā)病例數(shù)較少有關[8，9]。證實骨髓活檢是判斷白血病完全緩解的有效方法，急性髓細胞白血病患者在治療后達到完全緩解必須接受至少1次的骨髓活檢，以了解患者骨髓中殘留的幼稚細胞水平[10，11]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)持續(xù)緩解組抗原總陽性表達率較高，提示其能夠區(qū)分出持續(xù)緩解髓細胞白血病患者。

綜上所述，骨髓活檢雖可以有效監(jiān)測出微小殘留病灶，但患者在停止化療后有復發(fā)的可能。

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The Application Value of Acute Leukemia Minimal Residual Disease with Bone Marrow Biopsy Detecting

XU Rui-qin，HU Ke-ni.Heze City of Shandong Province Hospital of Traditional Chinese Medicine Haematology Department Shandong Heze 274000

Objective To investigate application value of bone marrow biopsy detection of acute leukemia minimal residual disease.Methods78 cases of adult acute leukemia patients in our hospital during the period January 2013 - January 2014 were treated as the research object，using bone marrow biopsy after chemotherapy，12，24 ，36 and 48 months in patients with bone marrow smear and biopsy of implementation，comparison of bone marrow cytology and bone marrow biopsy results，statistical processing.ResultsA total of 78 patients with bone marrow biopsy were performed 290 times in this group. The positive aspects of minimal residual lesions were 12 months and 24 months，36 months and 48 months，and the difference was significant （P＜0.05）.In minimal residual lesions and recurrence： there were minimal residual lesions in 12 and 24 months，and 2 patients relapsed after chemotherapy，there were no minimal residual lesions in 1 cases，and 1 patients with minimal residual disease. Minimal residual lesions were positive in the continuous remission group.ConclusionBone marrow biopsy is safe and convenient，and it has a certain reference value for the detection of minimal residual disease in adult patients with acute myeloid leukemia.

Adult acute leukemia Minimal residual disease Bone marrow biopsy

R733.71 R331.2+2

A

1671-2587（2017）01-0079-04

2016-08-05）

（本文編輯：王虹）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.01.022

274000 山東省菏澤市中醫(yī)醫(yī)院血液病科

徐瑞琴（1970–），女，山東菏澤東明縣人，副主任醫(yī)師，學士，主要從事血液病研究，（E-mail）sdwaling@126.com。