護(hù)理不良事件分析模型的研究現(xiàn)狀

周維維 尹 芳 呂 琳 劉 豆

護(hù)理不良事件分析模型的研究現(xiàn)狀

周維維 尹 芳 呂 琳 劉 豆

任何事件的發(fā)生總是由錯綜復(fù)雜的原因造成的，有效的避免不良事件發(fā)生的方法是正確的認(rèn)識事件的根本，識別導(dǎo)致其發(fā)生的原因。各國醫(yī)療安全不良事件頻發(fā)，已引起全世界的廣泛關(guān)注，但就如何有效的避免、最大限度地降低不良事件的發(fā)生一直是世界各國醫(yī)療行業(yè)共同努力的目標(biāo)。護(hù)理不良事件為醫(yī)療安全不良事件中最重要的部分,不少學(xué)者認(rèn)為事件的原因分析在減少和預(yù)防不良事件中的重要性，如何正確分析護(hù)理不良事件發(fā)生的原因就成為解決問題的關(guān)鍵，使用正確方法認(rèn)識其問題所在，分析其發(fā)生的原因，有效避免以后再次發(fā)生。本文就護(hù)理不良事件的分析模型進(jìn)行綜述，為以后開展護(hù)理不良事件的研究提供借鑒。

1 護(hù)理不良事件的原因分析模型

國內(nèi)目前對于護(hù)理不良事件的定義也尚未界定，采用的護(hù)理不良事件定義為在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的任何可能影響患者診療結(jié)果，增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)，延長治療時間并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的事件[1]。國內(nèi)外護(hù)理不良事件分析模型主要為以下幾類。

1.1 破窗理論 破窗理論又名“破窗效應(yīng)”，是一種社會心理學(xué)效應(yīng)，也是一種犯罪心理學(xué)理論，指一扇玻璃被打破，如果沒有及時修復(fù)將會使更多的窗戶被打破，甚至整棟樓被拆毀。引申義指關(guān)于環(huán)境對人們心理產(chǎn)生巨大的暗示性和誘導(dǎo)性影響的一種認(rèn)識。此理論由美國政治學(xué)家威爾遜和犯罪學(xué)家凱琳根據(jù)心理學(xué)家詹巴斗的“偷車實(shí)驗(yàn)”提出來的[2]，最早應(yīng)用于90年代。我們可以理解為破窗現(xiàn)象就像一件壞事沒有得到及時制止，就會導(dǎo)致更多的壞事發(fā)生。國外，Harcourt[3]將“破窗理論”運(yùn)用于犯罪心理，在降低紐約市的刑事犯罪率上取得了很好效果。同時Magdalena[4]再次研究驗(yàn)證了“破窗理論”對于紐約市犯罪率具有重要影響，能充分提高警察的辦案效率。21世紀(jì)之后，“破窗理論”滲透到社會學(xué)，就社會公共秩序交往對象的復(fù)雜性、活動范圍的廣泛性、活動方式的多樣性等特點(diǎn)，決定了社會工作人員在維護(hù)社會公共秩序工作上的艱難，而把“破窗理論”運(yùn)用到此領(lǐng)域能發(fā)現(xiàn)公共秩序中的漏洞，及時修補(bǔ)，避免重大事件的發(fā)生。在日本，管理者從“破窗效應(yīng)”中領(lǐng)會出一種“紅牌作戰(zhàn)”的輔助企業(yè)管理方法，其最終三大目標(biāo)是提高企業(yè)現(xiàn)場環(huán)境、效率和產(chǎn)品質(zhì)量[5]。企業(yè)的管理直接執(zhí)行者是管理人員，從生物學(xué)角度來講，人是帶有復(fù)雜情感的高級動物，不可避免會受到周圍事物的影響而降低其工作效率，有部分日本學(xué)者認(rèn)為，作為管理者就應(yīng)該先做人，如果管理者具備良好的人品對企業(yè)的良性發(fā)展起著潛移默化的作用。在國內(nèi)，第一次全面研究“破窗效應(yīng)”是在1998年，當(dāng)年正逢特大洪災(zāi)和亞洲金融危機(jī)，有人提出運(yùn)用“破窗效應(yīng)”來解救這次危機(jī)，結(jié)果顯示取得了很好的效果。從某種角度上來講，“破窗效應(yīng)”就像“千里之堤，潰于穴蟻”，龐大的管理系統(tǒng)就如同堅(jiān)固的堤壩，其中不管哪個環(huán)節(jié)出錯都會影響整個堤壩的牢固性，故而導(dǎo)致更大的錯誤發(fā)生。張福霞[6]是我國最早將“破窗理論”與護(hù)理管理結(jié)合在一起，她把護(hù)理工作比喻成一棟建筑物，護(hù)士是建筑物的主體，護(hù)理工作的失誤與不足就像易碎的“玻璃窗”，如果不及時修補(bǔ)就會有更多的“玻璃窗”被打碎，從而使護(hù)理工作無法良性運(yùn)轉(zhuǎn)。然而，范福玲[7]將“破窗理論”運(yùn)用到護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)管理中，以“破窗”為戒，培養(yǎng)護(hù)生較好學(xué)習(xí)習(xí)慣及職業(yè)能力，考試合格率達(dá)100%，提示“破窗理論”的運(yùn)用有助于護(hù)生養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，有利于加強(qiáng)護(hù)生職業(yè)綜合能力培養(yǎng)。另有學(xué)者組建臨床用藥管理小組，對用藥過程及管理中的弊端和盲點(diǎn)即“破窗”進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，運(yùn)用“破窗理論”指導(dǎo)臨床用藥護(hù)理安全管理，提高了護(hù)理人員對藥品安全的認(rèn)知度等，實(shí)現(xiàn)了臨床用藥安全?；颊咔皝磲t(yī)院看病抓藥，并非每位患者都具有能正確理解合理安全用藥的能力，大多數(shù)高年紀(jì)的患者容易遺忘或記錯正確的用藥說明，例如，對于高血壓患者，何時服用降壓藥、服用多少降壓藥，對病情的改善都起著重要的作用。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具有識別這方面的能力，對患者詳細(xì)說明病情、用藥方法及各注意事項(xiàng)，防止不良事件的發(fā)生?？傊捌拼袄碚摗痹诨颊甙踩芾矸矫?，各國學(xué)者進(jìn)行了深入而詳細(xì)的報(bào)道，充分證實(shí)其理論在安全隱患管理方面取得顯著成果，且國內(nèi)尚缺乏“破窗理論”應(yīng)用于護(hù)理原因分析上的相關(guān)報(bào)道。

1.2 瑞士奶酪模型 “瑞士奶酪模型”又名積累的行為效應(yīng)，也稱“Reason模型”或“航空事故理論模型”，由1990年英國心理學(xué)家Reason[8]在“Human error”中提出，指在一個系統(tǒng)中建立多層防御體系，各個層面相互交錯成的防御體系可以相互攔截彼此的缺陷或漏洞，從而組織就不會因單一的不安全因素造成故障。該理論模型包括4個層面：組織影響、不安全的監(jiān)督、不安全行為的前兆、不安全的操作行為，主要用于航空領(lǐng)域的飛行安全管理系統(tǒng)。1999年美國國家研究院醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)的調(diào)查報(bào)告[9]指出，醫(yī)療行業(yè)可以借鑒航空安全管理理論進(jìn)行醫(yī)療事故的分析。Yee等[10]把瑞士奶酪模型運(yùn)用于醫(yī)療失誤的信息技術(shù)管理，加強(qiáng)發(fā)展、評估信息技術(shù)。Thomas[11]認(rèn)為瑞士奶酪模型在醫(yī)療事故的患者安全差錯方面發(fā)揮著巨大的作用。國內(nèi)，安秀琴等[12]最早將瑞士奶酪模型運(yùn)用于護(hù)理安全管理的思考，提出應(yīng)從系統(tǒng)觀角度分析護(hù)理不良事件，同時要不斷完善護(hù)理不良事件的上報(bào)系統(tǒng)。有學(xué)者在人為因素造成的差錯事件上從瑞士奶酪模型的4個層面進(jìn)行分析，認(rèn)為此模型可全面對護(hù)理不良事件中人為因素進(jìn)行分析，豐富護(hù)理管理者的管理思維，但僅僅只是從人為因素去考慮事故的發(fā)生未免太片面，缺乏全面綜合的管理思維。隨后，楊勵[13]在2016年應(yīng)用“瑞士奶酪”模型對醫(yī)療安全管理進(jìn)行了探索，對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可能性進(jìn)行控制和改善，加強(qiáng)了醫(yī)療安全管理。而從奶酪模型的4個層面，確立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理路徑，提出此模型理論對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理路徑的建立有一定的指導(dǎo)意義。對于自下而上的管理層，就如同一層層“奶酪”，整個體系的安全系數(shù)受牽于每一層面，即使管理層中其中哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯，都不會影響整個體系的安全[14]。此模型將整個安全管理體系捆綁在一起，各個環(huán)節(jié)各司其職，做好自己份內(nèi)的事，是此模擬最大的亮點(diǎn)，應(yīng)廣泛應(yīng)用于各管理行業(yè)。

1.3 SHEL模型 1972年，愛德華教授首次提出SHEL模型，指安全工作中“人”所處的特定系統(tǒng)界面的原理，界面四元素包括軟件(software)、硬件(hardware)、環(huán)境(environment)和人(liveware),分別用首字母S、H、E、L代表。該模型最早應(yīng)用于航空業(yè)，探討“人為因素”在航空不良事件中的作用，而在醫(yī)療領(lǐng)域中的應(yīng)用甚少，但近幾年我國掀起了此領(lǐng)域的研究熱潮。我國學(xué)者根據(jù)日本醫(yī)療事故委員會提出的SHEL事故分析法對醫(yī)療差錯或不良事件進(jìn)行了研究和探討。從SHEL模型的四元素對護(hù)理不良事件發(fā)生原因進(jìn)行深入剖析，協(xié)調(diào)硬件環(huán)境問題，提高軟件中個人核心能力，強(qiáng)調(diào)其他工作人員把關(guān)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但此系統(tǒng)著眼于宏觀角度對護(hù)理不良的作用，缺乏各個元素系統(tǒng)全面的分析，但也有部分學(xué)者將SHEL模型用于醫(yī)療行業(yè)微系統(tǒng)，如血液、骨科、手術(shù)室等護(hù)理不良事件的原因分析，找出不良事件發(fā)生的原因，并制定相應(yīng)對策從而減少了不良事件的發(fā)生。霍然等[15]對SHEL模型進(jìn)行了詳細(xì)的解釋，并認(rèn)為此模型的優(yōu)勢在于，由于界面間的元素不匹配而出現(xiàn)的差錯，可以對誤差進(jìn)行分析。差錯容易發(fā)生于中心位置的人與硬件、軟件環(huán)境及其他人之間的接點(diǎn)上。并首次運(yùn)用Poisson回歸分析結(jié)合SHEL模型對住院患者跌倒事件進(jìn)行原因分析，能有效降低住院患者跌倒事件的發(fā)生率。此模型系統(tǒng)全面的把不安全隱患的各個因素考慮在內(nèi)，包括內(nèi)在的軟件，外在的硬件、環(huán)境和不安全因素變化較高的人，把事件的發(fā)生原因分解成這幾個模塊，對各個模塊進(jìn)行剖析，從而找出解決問題的方法，是一種最直接最有效解決問題的方法。

1.4 杜邦安全管理理論 杜邦安全管理理論[16]由美國杜邦安全公司提出，此公司1926年開始創(chuàng)立安全管理體系，19世紀(jì)40年代提出以“所有事故都是可以防止的理念”為首的十大安全管理理念，該理論體系包含的安全要素有職責(zé)、目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)、檢查、鼓勵、事故調(diào)查，但沒有“懲罰”和“罰款”。提倡“零事故”，享有“全球最安全公司之一”。而美國會議也在2005年通過了“患者安全和醫(yī)護(hù)質(zhì)量行動”提議[17]，設(shè)立了醫(yī)療護(hù)理安全事故上報(bào)系統(tǒng)。馬俊英等[18]將杜邦安全管理理論的十大安全理念前八點(diǎn)對護(hù)理安全管理進(jìn)行了深刻剖析，通過構(gòu)建科學(xué)的護(hù)理安全管理體系可為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、有效的護(hù)理服務(wù)，減少護(hù)患糾紛和醫(yī)療差錯事故發(fā)生。管理者應(yīng)堅(jiān)信所有事故都是可以預(yù)防的，只有把安全真正落到了實(shí)處，才會從根本上避免事故的發(fā)生，且把發(fā)現(xiàn)的安全隱患進(jìn)行分類總結(jié)，準(zhǔn)確掌握每個部門的安全隱患內(nèi)容，處理這些問題要花多少人力物力，不解決會產(chǎn)生怎樣的后果。這才是把安全真正落到實(shí)處。

1.5 其他模型

1.5.1 EDIT模型 2004年，Inoue等[19]基于人因可靠分析的基礎(chǔ)上建立起適用于評估醫(yī)療不良事件的錯誤類型(error，E)，不良事件發(fā)生的直接原因(也稱行為形成因素，direct threat，D)和間接危險(xiǎn)(也稱系統(tǒng)因素，indirect threat，IT)模型。直接原因有環(huán)境設(shè)備、工作環(huán)境、個人因素、團(tuán)隊(duì)因素等，間接危險(xiǎn)有國家、制度、專業(yè)文化，患者相關(guān)信息，管理人員等。以此又細(xì)化出12個分類因素。Inoue并根據(jù)此模型對5339起護(hù)理不良事件進(jìn)行分類分析，并建立了護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)庫。此模型與SHEL模型有相似之處，均是把事件分解成幾個重要影響因素，尋找各個因素產(chǎn)生的效果，對癥下藥找出解決辦法，但國內(nèi)目前對于此模型的研究甚少。

1.5.2 可拓學(xué) 可拓學(xué)[20]是以廣東工業(yè)大學(xué)的蔡文研究員為首的中國學(xué)者創(chuàng)立的新學(xué)科。研究事物拓展的可能性和開拓創(chuàng)新的規(guī)律與方法，其研究對象：客觀世界中的矛盾問題，認(rèn)為任何事物都是可以拓展的，通過各種變換的方法，能夠找到解決矛盾問題的創(chuàng)意?；纠碚摚嚎赏卣摚赜蟹椒ǎ嚎赏胤椒?，其三大理論支柱：基元理論、可拓集合理論、可拓邏輯。目前此模型在人工智能、計(jì)算機(jī)技術(shù)、工程技術(shù)等方面研究見多，但在醫(yī)療領(lǐng)域研究較少。周勤等[21]將可拓學(xué)用于臨床護(hù)士繼續(xù)教育效果評價(jià)模型構(gòu)建，建立以可拓學(xué)為基礎(chǔ)的學(xué)分評價(jià)統(tǒng)計(jì)模型。護(hù)理安全與護(hù)理缺陷是一對特殊類型的矛盾，運(yùn)用可拓學(xué)理論結(jié)合護(hù)理實(shí)際系統(tǒng)分析護(hù)理隱患的發(fā)散性、蘊(yùn)含性、可擴(kuò)性、相關(guān)性、共軛性，從而全面系統(tǒng)的構(gòu)建護(hù)理安全管理模式。運(yùn)用可拓原理可以把事故和安全這一矛盾體互相轉(zhuǎn)化，認(rèn)清這兩者問題癥結(jié)，發(fā)現(xiàn)其突破點(diǎn)進(jìn)行有效轉(zhuǎn)化。

2 小 結(jié)

護(hù)理不良事件的研究對提高患者的護(hù)理安全起到重要的作用。由文獻(xiàn)看出，不同的分析模型對分析護(hù)理不良事件的側(cè)重點(diǎn)不同，都對護(hù)理不良事件的研究產(chǎn)生巨大效果，對護(hù)理工作中的不足起到很好的防御作用?！捌拼靶?yīng)”注重“破窗”的修復(fù)，如果不及時修復(fù)將會產(chǎn)生巨大的損失，對于整個龐大的安全管理系統(tǒng)，其人力物力上弊端難免會不能及時有效的對“破窗”進(jìn)行修復(fù)，因此如果“破窗效應(yīng)”運(yùn)用到各方面資源充沛的企業(yè)單位，同時有“慧眼識破窗”的管理人員，會起到立竿見影的效果?！叭鹗磕汤摇蹦Ｐ椭饕钦麄€大的安全系統(tǒng)，其中每個因素間相互影響，互相彌補(bǔ)，整個體系的安全系數(shù)受牽于每一層面，即使管理層中其中哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯，都不會影響整個體系的安全，但常此以往，如果哪扇“破窗”不及時修復(fù)，積累下去將會影響整個系統(tǒng)的牢固性。SHEL模型主要是對微系統(tǒng)中軟件、硬件、環(huán)境、人進(jìn)行剖析，與瑞士奶酪模型比較，更加注重人為因素對事故的影響。就理論上而言，杜邦安全管理理論是最安全的理論方法，所有事故都是可以防止的，應(yīng)是當(dāng)代管理者和每位業(yè)務(wù)人員時刻謹(jǐn)記的安全警鐘。SHEL與EDIT都能從軟件和硬件上對護(hù)理不良事件分析，SHEL側(cè)重小數(shù)量或單一不良事件的分析上，而EDIT模型在大數(shù)量上分析護(hù)理不良事件效果更佳。作為新學(xué)科的可拓學(xué)，其主要特點(diǎn)是可以運(yùn)用有效的手段將世間的矛盾體相互轉(zhuǎn)化，將不利因素轉(zhuǎn)化為有利因素，將護(hù)理不良事件中不安全因素轉(zhuǎn)化為安全因素，有效避免事件的發(fā)生。因此，運(yùn)用多種模型，吸取各模型的優(yōu)點(diǎn)，對護(hù)理不良事件進(jìn)行綜合分析，為以后發(fā)生的不良事件提供更為有效的解決方法，有待進(jìn)一步研究。

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(本文編輯 陳景景)

650101 昆明市 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

周維維：女，碩士研究生

呂琳，門診部主任

昆明醫(yī)科大學(xué)碩士研究生創(chuàng)新基金(2016S96)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.09.013

2016-11-02)