鼻內(nèi)鏡醫(yī)護(hù)四手操作手術(shù)配合

何鵬飛，王斌全

鼻內(nèi)鏡醫(yī)護(hù)四手操作手術(shù)配合

何鵬飛，王斌全

應(yīng)用鼻內(nèi)鏡醫(yī)護(hù)四手操作對20例慢性鼻-鼻竇炎和慢性鼻-鼻竇炎合并息肉病人進(jìn)行手術(shù)配合治療,與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比,術(shù)中出血量明顯減少,手術(shù)視野更加清晰,手術(shù)時間減少,術(shù)中各項配合順利完成。主要護(hù)理配合要點包括術(shù)中持鏡配合、出血止血配合和息肉切除配合等。

鼻-鼻竇炎；鼻內(nèi)鏡；醫(yī)護(hù)四手操作;單手操作;手術(shù)配合;持鏡護(hù)士

鼻內(nèi)鏡手術(shù)主要以改善鼻竇引流、恢復(fù)鼻腔通氣為主要目的[1]。由Messerklinger和Stammberger教授提出的功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(FESS),對鼻竇炎病人的治療效果和生活質(zhì)量的提高有了顯著進(jìn)步[2]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式,即單手操作，是指鼻內(nèi)鏡手術(shù)過程主刀左手掌控鼻內(nèi)鏡，右手拿取器械吸引或者切割[3]，僅剩下一個右手操作手術(shù)器械,這樣的手術(shù)方式導(dǎo)致術(shù)者不僅在工程力學(xué)方面存在缺陷,長期以來會引起術(shù)者手臂、頸椎神經(jīng)等損傷,而且還會由于術(shù)中變換器械中斷手術(shù),延長手術(shù)時間[4]。此外,隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)范圍及領(lǐng)域的不斷擴大,鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作更加復(fù)雜,需求更加精細(xì)。因此,鼻內(nèi)鏡手術(shù)過程中需要一個?？瞥昼R人員,以解放主刀雙手,進(jìn)行更加精細(xì)的操作。似乎醫(yī)生助手可以解決上述問題,但是隨著臨床的開展和調(diào)研,醫(yī)生不愿總拿內(nèi)鏡或者長期的助手工作,總想進(jìn)行實際操作的訓(xùn)練,導(dǎo)致在合作過程中,沒有積極主動配合,手術(shù)整體效果不佳;再者,額外增加一個持鏡醫(yī)生助手會增加手術(shù)費用和病人負(fù)擔(dān)。作為科室鼻內(nèi)鏡手術(shù)專科組護(hù)士,擔(dān)當(dāng)鼻內(nèi)鏡持鏡助手是科學(xué)之舉,將勢在必行。開展鼻內(nèi)鏡醫(yī)護(hù)四手操作技術(shù)具有可行性和科學(xué)性,也是未來鼻內(nèi)鏡手術(shù)團(tuán)隊建設(shè)的必然趨勢。鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)中,護(hù)士作為持鏡人員配合的默契程度直接關(guān)系到手術(shù)能否成功,可以說持鏡人員是整個鼻腔手術(shù)的眼睛。作為一名持鏡護(hù)士,不僅需要掌握鼻鏡的操作及其基本原理,還要掌握鼻腔鼻竇解剖及其相關(guān)手術(shù)過程,需要長時間培訓(xùn)與主刀醫(yī)生密切配合,才能成為一名合格的鼻內(nèi)鏡持鏡專科護(hù)士。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在我院進(jìn)行手術(shù)的慢性鼻-鼻竇炎和慢性鼻-鼻竇炎合并息肉病人20例，其中男12例,女8例,年齡35歲～56歲,平均年齡42歲,所有病人均符合我國慢性鼻-鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],病程3年～10年,其中鼻竇CT及內(nèi)鏡檢查有4例是單純性上頜竇炎癥,5例上頜竇合并額竇篩竇炎癥,6例全組鼻竇炎伴有鼻息肉,3例真菌性上頜竇炎,2例真菌性蝶竇炎,沒有累及眶紙板,視力沒有影響。均采用功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(FESS)全身麻醉進(jìn)行手術(shù)治療,應(yīng)用醫(yī)護(hù)四手操作配合順利完成手術(shù)全過程。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均進(jìn)行醫(yī)護(hù)四手操作配合,術(shù)中專科護(hù)士掌控內(nèi)鏡,完全解放主刀雙手,徹底實現(xiàn)主刀醫(yī)生的雙手操作,雙手拿取器械進(jìn)行吸引和切割。應(yīng)用Messerklinger手術(shù)技術(shù),遵循FESS手術(shù)原則,首先備1%丁卡因20 mL，加1 mL腎上腺素2支滴于鼻用棉片上,濕度以稍擠壓棉片不滴藥液為準(zhǔn),將上述棉片輕輕放入中鼻道、嗅裂、總鼻道、下鼻道等鼻腔黏膜出,鼻腔黏膜收縮,鼻腔擴大,顯露竇口鼻道復(fù)合體,根據(jù)病人鼻腔病變情況,從前向后開放鼻竇,首先切除鉤突和中鼻道開窗,接著開放切除篩泡,進(jìn)而開放切除后篩,然后開放額隱窩和額竇口,最后擴大蝶竇口[6]。清理完鼻腔病變組織,最后應(yīng)用油沙條、膨脹海綿或納西棉進(jìn)行鼻腔填充,手術(shù)完成。

1.3 配置鼻內(nèi)鏡?？谱o(hù)理人員 科室鼻內(nèi)鏡?？剖中g(shù)團(tuán)隊中,由主任提出個人預(yù)選的最佳持鏡護(hù)士,要求具有碩士及以上學(xué)歷[7],經(jīng)過鼻內(nèi)鏡手術(shù)團(tuán)隊?？婆嘤?xùn)3個月～6個月,根據(jù)團(tuán)隊負(fù)責(zé)人組織的培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試,包括理論考試和手術(shù)配合操作技能考核等綜合測評情況,最終固定選出1名或2名持鏡助手。術(shù)中設(shè)巡回護(hù)士1名,器械護(hù)士1名,持鏡?？谱o(hù)士1名和1名主刀醫(yī)生。

2 醫(yī)護(hù)四手操作配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前檢查及器械準(zhǔn)備 術(shù)前?？瞥昼R護(hù)士參與耳鼻喉科鼻內(nèi)鏡手術(shù)病人術(shù)前檢查及討論,查看病人CT檢查結(jié)果及Lund-Mackay、Lund-Kennedy[8]評分等,熟悉病人鼻腔的特殊解剖結(jié)構(gòu),做到心中有數(shù)。檢查和準(zhǔn)備內(nèi)鏡相關(guān)設(shè)備,包括光源、攝像和監(jiān)視系統(tǒng)是否正常運行;準(zhǔn)備德國STORZ公司生產(chǎn)的預(yù)先做好清洗和消毒備用的鼻內(nèi)鏡,直徑4 mm,視野0°、30°或45°和70°鏡。

2.1.2 手術(shù)室設(shè)置 醫(yī)護(hù)四手操作不同于傳統(tǒng)手術(shù)方式,其手術(shù)室位置設(shè)置也有其自己的特點。術(shù)者和持鏡護(hù)士彼此站立或者坐著,攝像監(jiān)控器置于他們的對面,不需要扭著脖子觀看視頻。從工效學(xué)的角度看,這是最好的設(shè)置,更適用于較長時間操作,沒有出現(xiàn)頸部的壓力。同樣重要的是,兩個手術(shù)配合者可以自由移動,是動態(tài)的,而不是擠在一起。因此,病人的頭部周圍就不需要放置桌子或者其他設(shè)備。器械護(hù)士站在視頻監(jiān)視器旁邊,把手術(shù)器械準(zhǔn)備在旁邊的桌子角上,這樣主刀醫(yī)生可以很容易地進(jìn)行更換器械。條件允許,可以配備一個額外的視屏監(jiān)控器于器械護(hù)士前方,護(hù)士可以緊密跟著手術(shù)過程,準(zhǔn)確提供器械。隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展,更多的器械被應(yīng)用于這一手術(shù)過程。因此,我們需要有一個非常清楚的概念,這些器械和電線放在哪里,才能保證不妨礙手術(shù),不會太紊亂和雜亂。麻醉設(shè)備最好放置在手術(shù)臺末端,這樣與手術(shù)臺的前端分割開來,手術(shù)臺前端主要有器械護(hù)士、操作器械和額外的技術(shù)器械(視頻車、導(dǎo)航)。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 內(nèi)鏡連接導(dǎo)線的放置 單手或者雙手操作內(nèi)鏡主要取決于持鏡護(hù)士的舒適程度和習(xí)慣。富有彈性的冷光電纜應(yīng)該擺放于操作區(qū)域以外,這樣它就不會干擾手術(shù)操作,攝像機的連接電纜亦是如此。將病人的頭稍微向后伸展就更容易控制內(nèi)鏡,還可以為術(shù)者增加額外的空間。

2.2.2 浸泡鏡頭 在主刀醫(yī)生開始鼻腔放置棉片之前,持鏡護(hù)士用溫?zé)嵘睇}水浸泡鏡頭,水溫40 ℃～50 ℃,浸泡約1 min,使鏡頭預(yù)熱之后再進(jìn)入鼻腔。目的是保持鏡頭溫度與鼻腔溫度接近,顯示器屏幕呈現(xiàn)清晰的手術(shù)視野,以保證主刀醫(yī)生準(zhǔn)確觀察手術(shù)視野。術(shù)中由于各種原因?qū)е络R頭模糊,也可以使用這種方法解決,浸泡時間僅需數(shù)秒即可。

2.2.3 清理擦拭鏡頭的配合 術(shù)前及術(shù)中浸泡過的鏡頭必須擦拭,否則殘留在鏡頭上的水珠可能會影響手術(shù)視野。持鏡護(hù)士一手用生理鹽水沖洗,沿著內(nèi)鏡長軸流下,主刀醫(yī)生同時用吸引器吸去沖洗液,術(shù)者可繼續(xù)手術(shù)不延誤時間;或者事先準(zhǔn)備碘酒紗布置于恰當(dāng)位置,當(dāng)視野模糊時,持鏡人拿出內(nèi)鏡輕輕在濕碘伏紗布輕輕“蹭”一下鏡頭即可;如果內(nèi)鏡被嚴(yán)重污染,應(yīng)該拿出內(nèi)鏡,用柔軟清潔紗布清理擦拭,順序從鏡身到鏡頭。

2.2.4 調(diào)整鏡頭于最佳 即在內(nèi)鏡與光源線連接之后,需要通過旋轉(zhuǎn)連接處來調(diào)整內(nèi)鏡視野。通常將鏡頭輕輕對準(zhǔn)已備好的紗布,一邊用手旋轉(zhuǎn),一邊看著顯示器視野,直到顯示器上紗布紋理清晰為止。

2.2.5 穩(wěn)定內(nèi)鏡和術(shù)中切割、電鉆使用配合 減少內(nèi)鏡圖像的晃動,是維持一個好視野的基礎(chǔ)。20例病人的手術(shù)配合,均以以下方法穩(wěn)定內(nèi)鏡,即持鏡護(hù)士以病人鼻前庭頂部為支點將內(nèi)鏡輕輕地放入鼻腔,以該解剖點為支撐來穩(wěn)定內(nèi)鏡。術(shù)者可以方便地使用兩個器械在鼻前庭及鼻域最狹窄的區(qū)域輕輕地?fù)荛_組織,這也可以防止內(nèi)鏡插入過程中污染鏡頭[9]。在進(jìn)行6例全組鼻竇炎伴有鼻息肉的病人手術(shù)中,持鏡護(hù)士的作用顯得更為突出,在穩(wěn)定內(nèi)鏡和提供清晰視野的前提下,切割息肉病變組織時,術(shù)者可以一手固定組織,比如用吸引器,另一手用器械切取組織,這樣具有很高的精確度,與傳統(tǒng)的單手牽拉手法相比,這種術(shù)式會留下很小的表面?zhèn)?并且出血也很少。該術(shù)式也減少了切除過多組織的危險。2例真菌性蝶竇炎病人進(jìn)行手術(shù)時,由于蝶竇發(fā)育較小,竇口狹窄,竇腔內(nèi)真菌團(tuán)塊難以取出,所以要使用電鉆器械,去除蝶竇口骨性組織,以擴大竇口。持鏡護(hù)士一手穩(wěn)定內(nèi)鏡,一手沖洗鼻腔,主刀醫(yī)生一手使用吸引器持續(xù)吸引清除沖洗液和電鉆殘留碎片,維持清晰操作視野,另一手使用電鉆。提高了可視化,減少了鏡頭的污染,甚至在額竇、蝶竇術(shù)中長時間電鉆也不是問題。與傳統(tǒng)該類手術(shù)相比,手術(shù)時間減少了約20%,術(shù)中出血量減少了約70 mL,主刀醫(yī)生對持鏡護(hù)士的配合非常滿意。但是需要注意兩點:首先鼻內(nèi)鏡需要輕輕地拿住,不可對鼻腔施加很大的壓力;其次,如果進(jìn)行了鼻中隔成形術(shù),一人必須仔細(xì)地檢查軟骨是否完全中斷,以免導(dǎo)致軟骨殘留部分對鼻黏膜的損傷;手持內(nèi)鏡的護(hù)士要小心地掌握內(nèi)鏡以免電鉆損壞鏡頭,特別是在擴大的顱底外科手術(shù)中,要去除更多的骨性組織以達(dá)到深部結(jié)構(gòu)時。

2.2.6 進(jìn)退內(nèi)鏡配合 持鏡護(hù)士應(yīng)該根據(jù)手術(shù)的需要,以主刀醫(yī)生的步伐跟進(jìn)和退后鏡子,以便于獲取清晰和細(xì)微的結(jié)構(gòu)視野。進(jìn)鏡角度和速度是助手的基本技能。鏡頭越靠近目標(biāo),目標(biāo)越被放大,為了確保手術(shù)的安全性,尤其是在重要血管區(qū)域,這一操作非常重要。但有時也不需太近,當(dāng)使用電凝止血時易引起鏡頭起霧,影響觀察效果;退鏡操作就是適時將鏡頭退后些距離。主要有幾種情況:①當(dāng)術(shù)野需要進(jìn)行大方向的調(diào)整時,需要使鏡頭后退,以確保主刀醫(yī)生操作順利,避免造成不必要的損傷;②當(dāng)手術(shù)主要操作結(jié)束后,術(shù)者需要查看手術(shù)范圍內(nèi)整體的情況時,鏡頭應(yīng)該后撤一定距離,利于觀察,避免遺漏術(shù)野活動性出血、副損傷等。

2.2.7 旋轉(zhuǎn)、更換內(nèi)鏡配合 即在某些特定情況下,鏡頭向目標(biāo)區(qū)域進(jìn)行旋轉(zhuǎn),以獲取目標(biāo)區(qū)域的視野。鼻內(nèi)鏡常用角度有0°、45°或30°、70°。0°的使用最廣,一般可以完成篩竇和蝶竇手術(shù);45°或30°、70°可以觀察額竇和上頜竇并進(jìn)行手術(shù)。在進(jìn)行4例是單純性上頜竇炎癥,5例上頜竇合并額竇篩竇炎癥,6例全組鼻竇炎伴有鼻息肉,3例真菌性上頜竇炎手術(shù)過程中,由于上頜竇自然解剖結(jié)構(gòu)和竇內(nèi)炎癥或團(tuán)塊生長的特點,在使用 0°鏡下很難完成對病變組織的完全清理和切除,持鏡護(hù)士根據(jù)術(shù)中情況,選擇了30°鏡進(jìn)行旋轉(zhuǎn)清楚地看到上頜竇竇腔內(nèi)生長情況,在進(jìn)行額竇炎癥的處理過程中,持鏡護(hù)士又更換了70°內(nèi)鏡,經(jīng)過旋轉(zhuǎn)鏡面向上,顯示了額竇的整體結(jié)構(gòu),術(shù)者輕松的應(yīng)用雙手進(jìn)行對病變組織處理和清除,縮減了手術(shù)時間,減少了術(shù)中出血;從工程力學(xué)角度分析,與傳統(tǒng)單手操作相比,主刀醫(yī)生操作更加方便,術(shù)后也沒有了頸部或肩部不適等癥狀。當(dāng)使用角度鏡觀察額竇和上頜竇時,必須要通過旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡才能看到手術(shù)目標(biāo)區(qū)域。角度鏡的使用和視野觀察也是持鏡護(hù)士的難點,需要不斷地臨床實踐和培訓(xùn)才能熟練掌握。

2.3 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)完成,持鏡護(hù)士配合主刀醫(yī)生全方位檢查鼻腔,盡可能顯示每一個角落,確定清理干凈,根據(jù)病人的鼻腔和出血情況選擇填塞物,配合術(shù)者進(jìn)行填塞鼻腔。術(shù)畢,由巡回護(hù)士關(guān)閉攝像系統(tǒng),器械護(hù)士整理手術(shù)其他器械,持鏡人員擦洗鏡身及鏡頭上的組織碎屑和血漬,清理、清點內(nèi)鏡,消毒和滅菌,保養(yǎng)內(nèi)鏡器械。持鏡護(hù)士術(shù)后整理和總結(jié)各個病人的手術(shù)部位、鼻腔切割情況、術(shù)中出血和病理結(jié)果,回到科室制定病人個體化客觀的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)策略,以達(dá)到“精準(zhǔn)護(hù)理”。

3 討論

隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的不斷應(yīng)用與擴大,內(nèi)鏡顱底外科的開展,鼻內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)護(hù)之間的配合逐漸顯得尤為重要,傳統(tǒng)的配合方式不足以滿足現(xiàn)代外科技術(shù)的更新,對手術(shù)?？婆浜献o(hù)士的能力有了更高的要求,需要不斷持續(xù)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練,形成最佳的默契配合。鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的持鏡護(hù)士是鼻內(nèi)鏡專科護(hù)士,更是最佳的手術(shù)護(hù)理助手。孫建荷[10]指出,?？剖中g(shù)配合護(hù)士的選拔需要選擇手術(shù)多、醫(yī)院重點扶持的科室,比如骨科、神經(jīng)外科、普外科和耳鼻喉科等,為這些科主任選出2名或3名手術(shù)配合助手進(jìn)行培訓(xùn),手術(shù)醫(yī)護(hù)配合非常滿意,很好地解決了傳統(tǒng)手術(shù)的不足,確保了手術(shù)護(hù)理質(zhì)量和安全,滿意度大大提高。通過上述手術(shù)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的建立和配合,優(yōu)越性顯而易見。持鏡護(hù)理人員精確掌控內(nèi)鏡并保持一個穩(wěn)定清晰的操作視野,主刀醫(yī)生可以一手一直吸引手術(shù)區(qū)域的血液,另一只手進(jìn)行精確的切割操作,縮短了手術(shù)時間,減少了手術(shù)出血,完成了許多精細(xì)的操作;從工效學(xué)角度來看,術(shù)者也不會像傳統(tǒng)手術(shù)一樣,會出現(xiàn)手腕乏困,頸椎損傷等;醫(yī)生助手也可以在主刀醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)實踐操作,加快了新外科醫(yī)生的培訓(xùn);擴大了對鼻腔腫瘤的切除操縱范圍;可以和神經(jīng)外科、頜面外科醫(yī)生進(jìn)行跨學(xué)科之間的合作手術(shù),整合專家彼此之間的經(jīng)驗[10];配合護(hù)士扎實的理論及其熟練的手術(shù)操作技術(shù),擴大了護(hù)理人員的影響力,加快了鼻內(nèi)鏡手術(shù)?？谱o(hù)士的培養(yǎng),建立一個獨特的合作團(tuán)隊。

鼻內(nèi)鏡醫(yī)護(hù)四手操作手術(shù)配合是一個密切合作的團(tuán)隊,經(jīng)過科里不同專家對鼻內(nèi)鏡手術(shù)過程、術(shù)者傳統(tǒng)手術(shù)引起的危害及?？谱o(hù)士發(fā)展等等問題的討論和思考,制定了醫(yī)護(hù)四手操作培訓(xùn)方案。耳鼻咽喉科鼻內(nèi)鏡護(hù)士系統(tǒng)化、規(guī)范化?？婆嘤?xùn),有效提高手術(shù)配合質(zhì)量[11]。經(jīng)過臨床的不斷實踐,鼻內(nèi)鏡手術(shù)團(tuán)隊協(xié)作氛圍不斷加強,手術(shù)時間及出血量顯著減少,醫(yī)生對手術(shù)配合滿意度大大提高,轉(zhuǎn)變了多年來護(hù)士的“配角”觀念,在整個護(hù)理工作中由被動配合轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃影才?把治療過程中單一的局部配合轉(zhuǎn)變?yōu)槊芮信浜虾凸餐僮鳌?/p>

[1] Yoon HS, Oh SM,Jeong JH,etal.Active bending endoscope robot system for navigation through sinus area[J].IEEE,2011，30(11):967-972.

[2] Fischer M,Gr?bner C,Dietz A.A technique with manipulator-assisted endoscope guidance for functional endoscopic sinus surgery:proof of concept[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2011,145(5):833-839.

[3] Briner HR,Simmen D,Jones N.Endoscopic sinus surgery:advantages of the bimanual technique[J].Am J Rhinol,2005,19(3):269-273.

[4] Strass G,Fischer M,Meixensberger J,etal.Workflow analysis to assess the efficiency of intraoperative technology using the example of functional endoscopic sinus surgery[J].HNO，2006,54:528-535.

[5] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年,昆明)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(2):92-94.

[6] 李源,周兵.實用鼻內(nèi)鏡外科學(xué)技術(shù)及應(yīng)用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：97-98.

[7] 張美紅,毛雅琴.手術(shù)室護(hù)理專科分組的實施與效果評價[J].中國護(hù)理管理,2013,13(8):34-36.

[8] Kim BY,Son HL,Kang SG.Postoperative nasal symptoms associated with an endoscopic endonasal transsphenoidal approach[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2013，270(4):1355-1359.

[9] Simmen D,Jones NS.Manual of endoscopic sinus and skull base surgery[M].2nd ed.Stuttgart,New York:Thieme，2013：1.

[10] 孫建荷.手術(shù)最佳助手培訓(xùn)在應(yīng)對外科手術(shù)技術(shù)發(fā)展中的意義和作用[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(11):1019-1020.

[11] 王曉丹,黃柳芳,楊云,等.手術(shù)室耳鼻咽喉科護(hù)士培訓(xùn)方法的探討[J].中華護(hù)理教育,2012(3):124-126.

(本文編輯 蘇琳)

Cooperation of doctor-nurse four hand operation in endoscopic sinus surgery

He Pengfei,Wang Binquan

(Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

何鵬飛，碩士研究生在讀，單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)；王斌全(通訊作者)單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院。

引用信息 何鵬飛，王斌全.鼻內(nèi)鏡醫(yī)護(hù)四手操作手術(shù)配合[J].護(hù)理研究，2017，31(9)：1121-1123.

R473.76

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.09.031

1009-6493(2017)09-1121-03

2016-08-05;

2017-02-27)