女性黃褐斑患者肝氣虛證辨治探討

胡博 張豐川 李楠 蔡玲玲 賈苑凝 吳迪 方多多 姜玉 李元文

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女性黃褐斑患者肝氣虛證辨治探討

胡博 張豐川 李楠 蔡玲玲 賈苑凝 吳迪 方多多 姜玉 李元文

黃褐斑是女性臨床常見病、多發(fā)病。中醫(yī)治療本病歷史悠久，逐漸形成了從肝、脾、腎論治的理論體系?？v觀近10年本病從肝論治的相關(guān)文獻(xiàn)、醫(yī)籍，發(fā)現(xiàn)醫(yī)者多以肝郁氣滯，肝之陰血不足立論，鮮有從肝氣虛證論治本病者。肝氣虛證首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，但在脾為氣虛主體的主流思想影響下，后世醫(yī)家片面強(qiáng)調(diào)肝易郁、易亢的特點；亦或以脾虛證替代，進(jìn)而忽視了肝氣虛證的存在。筆者通過長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)，許多女性黃褐斑患者臨床表現(xiàn)符合中醫(yī)肝氣虛證的癥狀特點，運用升補(bǔ)肝氣法治療后取得良好的治療效果。因此，希望以此文與同道探討從肝氣虛角度論治黃褐斑的可行性，提高大家對本證的重視，拓寬對黃褐斑病機(jī)的中醫(yī)認(rèn)識。

黃褐斑； 肝氣虛證； 辨證論治

黃褐斑是一種獲得性、色素沉著性皮膚病，其臨床特點為對稱性色素沉著，常呈蝶翅狀，輕者為淡黃色至淺褐色斑點或斑塊，重者則呈現(xiàn)深褐或淺黑色，一般以鼻為中心點片狀散布于面頰兩側(cè)、前額及顴部。該病臨床發(fā)病率約50%～70%，男女發(fā)病比例約為1∶9[1]，具有明顯的性別分布特點。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的病因尚未明確，但認(rèn)為多和內(nèi)分泌失調(diào)、口服避孕藥、光照及使用化妝品等因素有關(guān)，病理表現(xiàn)主要為黑素顆粒增加[2]。

1 中醫(yī)對黃褐斑的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)多將本病多歸為“面塵”“黧黑斑”“肝斑”范疇，如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……是動則病……面塵脫色。”“膽足少陽之脈……是動則病口苦……甚則面微有塵，體無膏澤……”《難經(jīng)·二十四難》中首先提出了“面黑如黧”的說法。唐宋時期，《備急千金要方》《女科百問》中亦有“面塵”“黑皯”的病名[3]，據(jù)書中的描述可發(fā)現(xiàn)這些病名均屬面部色素增加性皮膚病的臨床表現(xiàn)。時至明清，中醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展進(jìn)入了一個鼎盛時期，“面塵”“黧黑斑”的病名被廣泛沿用，并真正被作為皮膚疾病研究。其中具有代表性的有清·許克昌的《外科證治全書》，書載：“面塵，又名黧黑斑，又名黧黑。面色如塵垢，日久煤黑，形枯不澤?；蚱鸫笮『诎?，與皮膚相平?！泵鳌り悓嵐υ凇锻饪普凇分醒裕骸镑蠛诎?，起初色如塵垢，日久黑似煤形，枯暗不澤，大小不一，小者如粟粒赤豆，大者似蓮子、芡實，或長、或斜、或圓，與皮膚相平?！鼻濉侵t明確提出黃褐斑的顏色為“如黃黑兼變，黃而兼黑之黧色”。

對于本病的病因病機(jī)，歷代的認(rèn)識不盡相同?！峨y經(jīng)》認(rèn)為本病系由心氣絕離，血脈不通所致；《靈樞·經(jīng)脈》篇中則從經(jīng)絡(luò)“是動病”角度認(rèn)識本?。弧督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提出面黑與痰飲內(nèi)聚有關(guān)?！吨T病源候論》在總結(jié)歷代醫(yī)家經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，認(rèn)為臟腑痰飲、風(fēng)邪襲表所致的氣血不和是導(dǎo)致黑皯形成的原因。清代，《普濟(jì)方·婦人諸疾門》中明確提出了“凝血在臟”的觀點；陳實功認(rèn)為“水虧不能制火，血弱不能華肉”是形成黧黑斑的關(guān)鍵等。可以說時至明清，中醫(yī)對黃褐斑的病因病機(jī)有了相對全面的認(rèn)識，即外感風(fēng)邪、內(nèi)傷痰飲、臟腑經(jīng)絡(luò)失調(diào)、氣血失和而成血瘀[4]。結(jié)合病因病機(jī)形成了從肝脾腎三臟著手進(jìn)行治療的思路，臨床多以肝郁氣滯、腎水不足、脾不統(tǒng)血、氣滯血瘀論治[5]。現(xiàn)代醫(yī)家多沿用前人的治療經(jīng)驗，肯定了血瘀在本病發(fā)生、發(fā)展中的重要性，并進(jìn)一步發(fā)展了沖任不和、胞宮失常等認(rèn)識。近年也有學(xué)者從絡(luò)病學(xué)角度著手，認(rèn)為邪氣侵犯皮膚脈絡(luò)而發(fā)本病，為黃褐斑的診療提供了新的思路[6]。期間雖也有學(xué)者提出了肝腎不足病機(jī)的認(rèn)識，但多以“肝腎”代“腎”，主要闡述的是“腎虛”致病的機(jī)制，鮮有論及肝氣不足。通過中國知網(wǎng)文獻(xiàn)檢索近10年中醫(yī)治療黃褐斑的相關(guān)文獻(xiàn)共計701篇，其中195篇采用疏肝之法，未檢出以肝氣虛論治本病者。從肝論治本病使用的最多的方劑化裁為柴胡疏肝散加減、逍遙散加減、丹梔逍遙散加減。

2 肝氣虛證辨治源流

“肝氣虛”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸澳凶悠甙耍螝馑?，筋不能動?！薄端貑枴し绞⑺フ摗罚骸案螝馓搫t夢見菌香生草……”《素問·藏氣法時論》：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒，虛則目盳盳無所見，耳無所聞，善恐，如人將捕之?！薄鹅`樞·本神》：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐。”《靈樞·天年》：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明?！庇缮峡梢?，《黃帝內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)將肝氣虛證的主要癥狀概括為：筋不能動、好驚恐、多夢、目不明。近代名醫(yī)秦伯未則明確指出：“肝虛證有屬于血虧而體不充者，也有屬于氣衰而用不強(qiáng)者，應(yīng)包括氣、血、陰、陽在內(nèi)?！眲⒍芍?、張錫純、蒲輔周等也在醫(yī)案中明確提出了對肝氣虛證的辨識[7]。后世醫(yī)家在總結(jié)前人基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為肝氣虛的辨證要點為氣虛癥狀合并肝自身功能失調(diào)[8]，大體可概括為三個方面：(1)自身功能不足的表現(xiàn)；(2)相關(guān)臟腑的功能受損；(3)經(jīng)絡(luò)循行部位病變。常見臨床癥狀包括：神疲氣短、倦怠乏力、驚恐多夢、手足麻木不仁、視物模糊、胸滿善太息、腹?jié)M食少、情緒低落；女性患者可能出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、皮膚色斑等；舌體胖或有齒痕，脈虛無力。陳家旭教授[9]認(rèn)為肝氣虛證常因為肝自身的生理和病理特點而為醫(yī)者所忽視。臨床實踐中，人們更多地專注于肝氣為用，易氣郁化火的特點，從而忽視了肝氣不足的情況。雖然在脾為氣虛主體的大背景下也有學(xué)者提出了肝氣虛很可能才是氣虛的主體認(rèn)識[9]，但仍如同投石入海，難有一絲波瀾。近年隨著慢性疲勞綜合征相關(guān)研究的不斷深入，中醫(yī)學(xué)者才逐漸投入到肝氣虛證的研究之中。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》討論治肝的方法時曾指出“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”；仲景在《金匱要略》中提出“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益以甘味之藥調(diào)之”的治療原則；《本草求真》曰：“……肝無補(bǔ)，非無補(bǔ)也……詎知肝氣不充，是猶木之體嫩不振，則折甚易，非不用以山茱萸、杜仲、續(xù)斷、雞肉壯氣等藥以為之補(bǔ)……”古代對肝氣虛證的治療并無確切立方，常用藥物多為“黃芪、白術(shù)、桂枝、黨參、當(dāng)歸、茯苓、川芎、細(xì)辛等”。近代名醫(yī)張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提及肝氣虛在治療時應(yīng)重用黃芪，佐以理氣之品的治法，并擬方“升肝舒郁湯”[10]。劉渡舟教授在其醫(yī)案中以理郁升陷湯治療肝氣虛證，方中重用黃芪，佐以少量柴胡，取“升提”之意，恢復(fù)肝之疏泄而氣機(jī)上行。由上可見，“升補(bǔ)肝氣”是治療肝氣虛證的主要治療原則。

3 黃褐斑的肝氣虛辨治思路

3.1 黃褐斑肝氣虛證的辨別

黃褐斑作為臨床的常見病、高發(fā)病具有明顯的性別特點。中醫(yī)對女子病的治療很早便有從肝論治的認(rèn)識。葉天士曰“婦科雜病，偏于肝者居半”，并提出“女子以肝為先天”的觀點，說明了肝在女子病治療中的重要性。國內(nèi)學(xué)者劉冬梅等[11]對黃褐斑患者發(fā)病相關(guān)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)318例黃褐斑月經(jīng)不調(diào)患者，占總?cè)藬?shù)的79.5%。此外，經(jīng)期紊亂的217例、附件炎41例、陰道炎36例、卵巢囊腫15例、盆腔炎3例，這些數(shù)據(jù)預(yù)示了黃褐斑與女子病的關(guān)系，為從肝論治黃褐斑提供了客觀依據(jù)。但遺憾的是，或許是受到張介賓“肝無補(bǔ)法”思想的誤導(dǎo)，臨床治療多從肝氣郁結(jié)、肝陽上亢論治，很少有人談及黃褐斑肝氣虛的辨治。

3.1.1 肝氣虛與肝氣郁的辨別 肝氣虛證為何臨床少見？陳家旭教授認(rèn)為許多醫(yī)生在臨床辨證時往往以肝氣郁代替了肝氣虛。二者均會導(dǎo)致肝的疏泄功能失調(diào)，出現(xiàn)諸如情緒低落、運化失常、經(jīng)絡(luò)病等，因此臨床常常相混。中醫(yī)理論認(rèn)為，氣郁和氣虛均為肝之疏泄不及所致。氣郁者為氣有余而致郁，臨床表現(xiàn)多為本虛標(biāo)實；氣虛者屬因氣不足致病，臨床多體現(xiàn)為標(biāo)本俱虛的癥狀?；颊甙Y狀特點包括：(1)慢性病程，并不像肝郁氣滯癥起快速；(2)癥狀多為虛像，如情緒低落，易悲恐、嘆息；(3)肝經(jīng)循行部位癥狀并不劇烈，如脅痛隱隱、喜揉按等；(4)舌脈呈虛像，舌體偏淡，舌苔白滑或白膩，脈多沉細(xì)，緩慢無力，不似肝郁之舌紅，脈弦多見；(5)大便溏薄雖和肝郁脾虛便溏相似，但其原因還是由于木不疏土所致，并非肝氣太過克制脾土。

3.1.2 肝氣虛與脾氣虛的關(guān)系 肝脾屬于中醫(yī)五行克侮關(guān)系，肝居脅下，脾位腹中，皆為中焦臟器，二者在氣和血的生成與代謝過程中，無論生理、病理關(guān)系都十分密切?！秲?nèi)經(jīng)》中本有“肝升肺降”的認(rèn)識，但在脾為氣虛主體的主流觀點影響下，使很多人對氣虛的認(rèn)識片面化。加之傳統(tǒng)中醫(yī)教育中推崇“肝氣常有余，陰血常不足”的觀點，使得臨床實踐中常常忽視了肝氣虛的存在，但凡氣虛多以脾虛概之。中醫(yī)認(rèn)為肝喜條達(dá)，藏血，主疏泄，主筋，開竅于目。故肝氣虛證的臨床表現(xiàn)除可見氣虛癥狀外，常伴有：脅肋隱痛或滿悶喜按；憂慮、善恐等情志癥狀；視物模糊，目不適等癥狀；筋脈拘攣，乏力；脈象細(xì)弱無力，面色黃中可見青色。而脾主運化，統(tǒng)血，主四肢，合肌肉。故除氣虛癥狀外臨床還多見：食欲減退，腹脹不舒；肌肉不豐，萎黃消瘦；舌淡胖，常伴有齒痕。

3.1.3 黃褐斑肝氣虛證病機(jī)假說 筆者在皮膚科門診發(fā)現(xiàn)許多女性黃褐斑患者以慢性病程為主，長期伴有倦怠乏力、情緒不佳、喜嘆氣、睡眠不佳、雙目不適、大便溏薄等臨床表現(xiàn)。舌脈不似肝氣郁證的舌紅，脈弦有力，而表現(xiàn)為舌淡胖，苔水滑或白苔。絕大多數(shù)患者色斑對稱分布于顴、頰、鼻、口周，而足厥陰肝經(jīng)目系分支循行為“其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)”恰與黃褐斑易發(fā)部位相合，其皮損特點往往具有慢性加重的特點，或由點成片，亦或顏色由淺至深。臨床表現(xiàn)都更為符合肝氣虛的臨床表現(xiàn)。因此，筆者認(rèn)為黃褐斑肝氣虛證患者切實存在于臨床。

此外，中醫(yī)素有“無瘀不成斑”的認(rèn)識，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也已證實黃褐斑患者纖維蛋白原、血漿黏度、全血黏度均與正常人有顯著差異，進(jìn)而證明了黃褐斑的形成與瘀血內(nèi)生密切相關(guān)。許多慢性病程的女性黃褐斑患者舌色多淡黯，伴見瘀斑、瘀點。脈象常細(xì)軟無力，可歸為氣虛絡(luò)瘀之象。因此，肝氣虛損、脈絡(luò)瘀阻可歸結(jié)這一類黃褐斑患者的主要病因病機(jī)。

3.2 黃褐斑肝氣虛證治療淺析

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為斑的形成關(guān)鍵病理在于“瘀血內(nèi)阻”，屬標(biāo)；而肝氣虛屬于病因，屬本。對于慢性病的治療講究標(biāo)本兼治，因此補(bǔ)益肝氣，活血祛瘀為治療的基本原則。補(bǔ)肝之法在乎恢復(fù)其疏泄功能，從氣而言，主要是指肝氣升發(fā)之力。近代名醫(yī)張錫純認(rèn)為黃芪性溫，具上升、條達(dá)之性，最適補(bǔ)肝氣之不足?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“凡遇肝氣虛弱不能條達(dá)，用一切補(bǔ)肝之藥皆不效，重用黃芪為主，而佐以理氣之品，服之復(fù)杯即見效驗?！眲⒍芍邸⑶夭吹纫捕嗖捎谩吧a(bǔ)之法”。筆者受前人啟迪在臨床實踐中喜用補(bǔ)中益氣湯為主方治療肝氣虛證。此方原為治療脾虛氣陷證方劑，而脾氣虛恰為肝氣虛證最常見的兼證，使用此方可奏肝脾同治之效?？v觀組成，秉仲景“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”之意，治氣有補(bǔ)有散，治氣之余不忘養(yǎng)血，起固肝實脾之效。加減之時，多根據(jù)患者病情，血瘀之象輕時予桃仁、紅花；血瘀之象明顯時予三棱、莪術(shù)，必要時予水蛭、蟄蟲等；為防止補(bǔ)益太過或升散大過，傷陰化熱，常佐以牡丹皮、赤白芍、五味子；避免氣滯予厚樸、枳殼等。其余諸癥如見肝腎不足者予女貞子、墨旱蓮；心神不寧、夜寐不實者予生龍牡、首烏藤、遠(yuǎn)志；濕阻于內(nèi)者加蒼術(shù)、茯苓、法半夏等。

臨證治療的原則為補(bǔ)而不滯，活而不亂。(1)補(bǔ)氣講究適量，補(bǔ)可行之氣，補(bǔ)益之余需注意行氣，以“升補(bǔ)法”恢復(fù)肝自身氣機(jī)，糾正不足之疏泄。對有高血壓病史的患者，治療之時需關(guān)注血壓波動；(2)辛散易耗氣傷陰，需注意斂陰。肝藏血，為陰血之體，肝氣升發(fā)的特點則屬陽。因此調(diào)整其自身陰陽平衡是恢復(fù)生理功能的關(guān)鍵，用藥需注重肝體陰而用陽的自身特點，升散、溫補(bǔ)類藥物應(yīng)用的同時需佐以斂陰、養(yǎng)血之品；(3)注意臟腑關(guān)系，不可拘泥單一臟腑。人體為統(tǒng)一整體，一損俱損，肝作為“將軍之官”疏泄不利，必將影響周身氣血運行失調(diào)，故常肝脾同治補(bǔ)氣血，肝腎同治調(diào)精血；(4)活血之法貫穿始末。但需根據(jù)病情合理選擇活血方法(如養(yǎng)血、益氣、行氣等)，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，女子活血需顧及月經(jīng)情況；(5)病程日久，纏綿者注意通絡(luò)，祛除濕濁。筆者認(rèn)為慢性皮膚病的治療時應(yīng)強(qiáng)調(diào)“隱濕”的概念，而氣虛濕阻則是濕邪為患的常見病因，且濕為陰邪，易耗陽氣，故除升散燥濕的方法外，對暖肝陽、溫脾土的溫陽化濕法尤為推崇。

4 驗案舉隅

患者，女，42歲，公司文員，2016年3月1日初診?；颊咦允?年前發(fā)現(xiàn)面部色斑，初始為淡黃色斑片，分布于兩顴，經(jīng)同事介紹曾間斷服用柴胡舒肝散、紅花逍遙片等藥物，但療效不顯。平素月經(jīng)不規(guī)律，否認(rèn)過度光照史及藥物避孕史。近兩年患者色斑進(jìn)行性加重，嘗試以維生素C、氨甲環(huán)酸等藥物治療均難以抑制色斑增多、加重，遂就診于本科室?？滔掳Y：患者面色晦暗，鼻翼、面頰部、兩顴可見色斑，情緒低落，精神不振，自覺疲勞，善太息，腰酸，下肢困重尤甚，近3年月經(jīng)常并月或季行，經(jīng)色暗紅，量少，血塊多，納少，寐不實，多惡夢，小便微黃，大便溏，日一行。查體：面色晦暗，鼻翼兩側(cè)，面頰部，兩顴均可見片狀淺褐至深褐色色斑，呈對稱分布。舌淡黯，微胖有齒痕，苔白滑，脈細(xì)弱。辨證：肝氣不足，濕阻絡(luò)瘀；治法：補(bǔ)益肝氣，祛濕通絡(luò)；處方：生黃芪30 g、茯苓15 g、陳皮10 g、法半夏9 g、炒白術(shù)15 g、升麻10 g、柴胡10 g、黨參20 g、炒枳殼10 g、香附10 g、蒼術(shù)10 g、炒扁豆15 g、當(dāng)歸10 g、桃仁10 g、全蝎6 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g、五味子10 g、澤蘭10 g、海金沙10 g、澤瀉10 g、遠(yuǎn)志10 g、合歡皮15 g、女貞子10 g、旱蓮草10 g、白芷10 g、炙甘草10 g，予中藥顆粒14劑，早晚餐后1小時沖服。

2周后復(fù)診：自覺倦怠，下肢沉重感消失，面色始有光澤，大便成型，日一次。前方去海金沙、澤蘭，加干姜10 g、生薏苡仁30 g，繼予14付。至發(fā)稿時患者兩顴色斑顏色明顯轉(zhuǎn)淡，可見色斑中間出現(xiàn)正常膚色皮島。

按 案例以補(bǔ)中益氣湯為主方加減，氣藥(黃芪、黨參)為重，而不忘疏散(柴胡、香附、枳殼)、斂陰(赤芍、牡丹皮、五味子)，目的在于恢復(fù)肝之氣機(jī)升降，行其疏泄之職；同時配以益腎養(yǎng)血之品，養(yǎng)其陰血為用之體。初診濕象明顯時利濕疏導(dǎo)為主，待濕象不明顯時，以溫陽化濕為主，去海金沙、澤蘭加干姜、薏苡仁是為此故。此外，化瘀之品需據(jù)患者月經(jīng)、舌脈作調(diào)整，秉行而不亂之原則。

5 結(jié)語

隨著現(xiàn)代生活方式的改變，符合肝氣虛證臨床表現(xiàn)的患者日漸增多，國內(nèi)亦有學(xué)者將慢性疲勞綜合征與其關(guān)聯(lián)，進(jìn)而涉及廣泛的臨床學(xué)科。本文僅從黃褐斑這一角度淺析了肝氣虛證的辨治規(guī)律，旨在提醒大家對本證加以重視。中醫(yī)治療糾正的是人體失衡的狀態(tài)，肝氣虛只不過是其中的一個切入點。對肝氣虛的探討只希望為大家提供一個治療思路，充實從肝論治的理論，豐富中醫(yī)診療體系。

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(本文編輯： 韓虹娟)

北京中醫(yī)藥大學(xué)自主選題在讀研究生項目(2015-JYB-XS167)；北京中醫(yī)藥大學(xué)青年教師專項(2013-QNJSZX015)

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)[胡博(博士研究生)、賈苑凝(博士研究生)、吳迪(碩士研究生)、方多多(碩士研究生)、姜玉(碩士研究生)]；北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院皮膚科(張豐川、李楠、蔡玲玲、李元文)

胡博(1984- )，2015級在讀博士研究生。研究方向：中醫(yī)治療皮膚病方向。E-mail：shevchenbo@163.com

李元文(1962- )，本科，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。北京中醫(yī)藥學(xué)會皮膚科分會主任委員，中國性學(xué)會理事，中華中醫(yī)藥學(xué)會皮膚科分會副主任委員。研究方向：中醫(yī)皮膚病。E-mail：yuan-wen@sohu.com

R758.4+2

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.03.029

2016-04-21)