天麻鉤藤飲加減治療煙霧病術(shù)后1例

趙俊男 魯衛(wèi)星

天麻鉤藤飲加減治療煙霧病術(shù)后1例

趙俊男 魯衛(wèi)星

煙霧病是一種原因不明的以顱底異常血管網(wǎng)為特征的疾病，臨床表現(xiàn)多樣，因其病因不明，目前國內(nèi)外尚無理想的治療方法，通過外科手術(shù)實施血運重建是目前頗為有效的治療手段。本例成人煙霧病患者在接受手術(shù)治療后采用中醫(yī)中藥的方法改善術(shù)后癥狀，以平肝、活血、健脾、豁痰作為治療大法，給予天麻鉤藤飲加減方治療后，取得顯著效果?？梢姡谑中g(shù)作為煙霧病主要治療手段的背景下，中醫(yī)藥得益于其整體觀念、辨證論治的特點優(yōu)勢，在煙霧病這類臨床罕見病的治療領(lǐng)域仍有很大潛力。

煙霧??； 天麻鉤藤飲； 個案報道

煙霧病又稱腦底異常血管網(wǎng)病，是以頸內(nèi)動脈虹吸部及大腦前動脈、大腦中動脈起始部進行性狹窄或閉塞，顱底軟腦膜動脈、穿通動脈形成細(xì)小密集煙霧狀腦底異常血管網(wǎng)為特征的一種慢性腦血管閉塞性疾病。其病因及發(fā)病機制國內(nèi)外尚無明確結(jié)論，可能與遺傳因素、感染、炎癥及免疫反應(yīng)、細(xì)胞因子分泌異常等有關(guān)[1]。治療方法現(xiàn)以外科手術(shù)為主，中醫(yī)藥治療主要改善患者的臨床癥狀及促進術(shù)后功能恢復(fù)，現(xiàn)將1例利用中醫(yī)藥治療煙霧病術(shù)后并取得滿意療效的個案病例作簡要報告。

1 病歷摘要

患者，女，2003年因“暈厥”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，住院治療期間相繼出現(xiàn)頭脹、頭痛、言語謇澀、意識障礙等癥狀，經(jīng)診斷為“腦梗死”，經(jīng)內(nèi)科治療后，意識逐漸恢復(fù)，好轉(zhuǎn)出院。出院后仍反復(fù)頭暈、頭痛，嗜睡，進行性加重，2005年于北京某三甲醫(yī)院就診并住院治療，入院后行腦部血管造影(DSA)，診斷為“煙霧病”“腦梗死”，經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。2009年3月再次因“行走不穩(wěn)、頭暈、頭痛”于該院住院治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。2015年3月因“暈厥”入院，分別于2015年3月及8月行兩次手術(shù)治療，術(shù)后頭暈、頭痛等癥狀較前明顯減輕，意識清楚，四肢肌力正常，語言表達流利，各項生命體征平穩(wěn)，但仍遺留有頭脹、頭暈等癥，文字閱讀能力較前顯著下降。為求進一步治療于2015年11月來本院就診，既往有高血壓病史十余年，否認(rèn)其他病史，現(xiàn)服用氯沙坦氫氯噻嗪片、苯磺酸氨氯地平片、阿司匹林腸溶片，血壓控制可。初診刻下癥：持續(xù)頭脹、頭暈，陣發(fā)性加重，熟字不認(rèn)，意識清楚，言語流利，四肢肌力正常，平素情緒急躁、易怒，飲食可，睡眠可，二便調(diào)，口苦、舌紅，苔白膩，脈弦細(xì)。辨證屬脾土不旺，肝風(fēng)內(nèi)動日久，濕聚為痰，耗血成瘀，脾氣虛弱，風(fēng)、痰、瘀互結(jié)，腦絡(luò)閉阻，清竅蒙蔽，隨發(fā)頭脹、頭暈等癥。治以平肝潛陽、健脾安神、活血通絡(luò)、豁痰開竅。處方：天麻15 g、鉤藤15 g、石決明15 g、葛根20 g、茯苓15 g、生白術(shù)30 g、川牛膝15 g、水蛭3 g、地龍10 g、全蝎3 g、丹參15 g、赤芍15 g、炒酸棗仁30 g、珍珠母30 g、石菖蒲15 g，7劑，水煎服，每天一劑，早晚分服；另加服培元通腦膠囊，每次3粒，每天三次，西藥繼服。

2015年11月19日復(fù)診：頭脹、頭暈癥狀較前明顯減輕，意識清楚，言語流利，閱讀能力仍同前，肌力正常，睡眠、飲食可，二便調(diào)，仍口苦，舌紅，苔白膩，脈弦細(xì)。處方同前，用法用量同前，中成藥、西藥繼服。

2016年3月31日三診：自述按上方服藥月余后頭脹癥狀消失，偶有頭暈，遂自行停服中藥至今，近1周前出現(xiàn)晨起后雙手麻木、手心發(fā)熱、盜汗等癥，伴口苦咽干，偶有頭暈，睡眠、飲食尚可，二便調(diào)，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。用藥在前方基礎(chǔ)上去全蝎、水蛭，加白薇30 g、黃連20 g，14劑，用法用量如前，培元通腦膠囊及西藥繼服。

2016年4月12日四診：仍偶有頭暈，雙手麻木、口苦咽干癥狀較前減輕，手心發(fā)熱、盜汗等癥狀消失，閱讀能力較前有所提高，睡眠、飲食可，二便調(diào)，舌淡紅苔白，脈弦。處方用藥不變，繼服7劑，培元通腦膠囊及西藥繼服，隨訪至今，上述癥狀均已明顯減輕，各項生命體征平穩(wěn)。

2 討論

煙霧病是一種特殊類型的腦血管疾病，有兩個發(fā)病高峰，分別為5～9歲以及45～49歲前后，女性高發(fā)，臨床表現(xiàn)多樣，有腦梗死、腦出血、反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、頭痛頭暈、癲癇、認(rèn)知功能下降等[2],根據(jù)煙霧病患者的臨床癥狀、體征及影像學(xué)特征，可將煙霧病分為缺血型和岀血型兩大類，兒童及青少年患者由于新生的側(cè)支血管不能及時代償供血，易造成腦組織灌注不足，導(dǎo)致反復(fù)TIA發(fā)作甚至腦梗死，病情進展迅速，成人患者由于側(cè)支循環(huán)血管發(fā)育相對較好，病情較穩(wěn)定，近年來隨著MRA、CTA、DSA等影像技術(shù)應(yīng)用于臨床，發(fā)現(xiàn)越來越多的成人煙霧病患者發(fā)病以缺血為主要表現(xiàn)，本報道中該例患者即是以腦缺血為主要臨床表現(xiàn)，DSA是診斷煙霧病的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，Suzuki等根據(jù)血管造影的表現(xiàn)將煙霧病的進展分為6個階段：(1)頸內(nèi)動脈狹窄期；(2)煙霧血管初發(fā)期；(3)煙霧血管發(fā)展加重期；(4)煙霧血管形狀縮小期；(5)煙霧血管數(shù)量減少期；(6)煙霧血管消失期。目前針對煙霧病的內(nèi)科治療主要是對癥治療，但僅在發(fā)病初期可以緩解缺血癥狀，遠期療效欠佳，因此，一旦明確煙霧病的診斷，應(yīng)盡早進行外科手術(shù)重建血運改善腦部供血，近年的研究表明，缺血型煙霧病患者經(jīng)手術(shù)治療后絕大多數(shù)取得了良好效果[4]，本例患者在接受手術(shù)治療后主要癥狀得到明顯緩解,但因痰瘀阻絡(luò)日久、腦部絡(luò)脈不通，仍遺留有頭脹、頭暈等腦部微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，通過加用中醫(yī)中藥進行治療后，患者的頭脹、頭暈癥狀得到明顯改善，閱讀能力亦較前提高，這與中藥對其腦部微循環(huán)障礙的改善有著密切聯(lián)系，可見，中醫(yī)藥在改善患者腦部微循環(huán)障礙、減輕患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量等方面仍有顯著優(yōu)勢。

中醫(yī)學(xué)并無煙霧病這一病名，根據(jù)其主要臨床癥狀和發(fā)病特點，可歸屬于“中風(fēng)”“薄厥”范疇，與“風(fēng)”“痰”“瘀”等多種病理因素有關(guān)，多屬虛實夾雜證，以正虛為本，或因先天腎水不足，水不涵木，肝火上炎，耗血成瘀，阻滯絡(luò)脈；或因后天脾土不旺，木乘土虛，肝陽上亢，痰瘀互結(jié)，上擾清陽。本例患者辨證當(dāng)屬后者，故治法以平肝、健脾、活血、豁痰為主，采用天麻鉤藤飲方加減，方中天麻、鉤藤、石決明平肝息風(fēng)為君藥，水蛭、全蝎、地龍、川牛膝破血逐瘀、通經(jīng)活絡(luò)，石菖蒲豁痰開竅、醒神益智與上四味藥同為臣藥，丹參、赤芍活血化瘀，佐助臣藥通行腦絡(luò)，葛根、茯苓、白術(shù)健脾升陽、補氣利濕，炒酸棗仁寧心安神、珍珠母鎮(zhèn)驚安神共為佐使，全方共奏平肝息風(fēng)、健脾安神、活血通絡(luò)、豁痰開竅之功。天麻鉤藤飲載于胡光慈《雜病證治新義》一書，其臨床運用廣泛，是平肝息風(fēng)的經(jīng)典方劑[4]。本例患者的用藥在原方基礎(chǔ)上增加全蝎、地龍、石菖蒲等活血通絡(luò)、豁痰開竅藥物，并佐以健脾安神藥，在改善癥狀的同時兼顧根本，標(biāo)本兼治，體現(xiàn)了中醫(yī)從整體論治煙霧病的特點和優(yōu)勢。

目前，針對煙霧病的藥物治療多以抗凝、抗血小板、擴張血管及對癥治療為主，但收效甚微。近年來，臨床針對煙霧病的治療以外科手術(shù)為主，進行血運重建，恢復(fù)腦組織灌注，改善患者預(yù)后，取得了顯著效果，但部分患者在手術(shù)治療后仍有頭脹、頭暈、認(rèn)知障礙、失語、肢麻等遺留癥狀，此時單純的西藥治療往往無法取得滿意療效，中醫(yī)藥采取辨病和辨證相結(jié)合的手段，著眼于整體，針對不同的患病個體及癥狀辨證論治，組方用藥。本例患者為中年女性，缺血型煙霧病術(shù)后，辨證當(dāng)屬肝陽上亢，日久耗血成瘀，加之脾氣虛弱，水濕運化不利而內(nèi)生痰濁，痰濁夾雜血瘀，阻塞腦絡(luò)，閉遏清陽，法當(dāng)平肝、健脾、活血、豁痰，而非一味的活血化瘀，即所謂“治病必求于本”，從疾病發(fā)生的根本原因上尋求解決方法，這也提示在臨床上對待煙霧病這種較為罕見的病種時，亦應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，辨證時更應(yīng)拓寬思路，積極尋找病因，找出主要病機，緊抓疾病的主要矛盾從而辨證施治。

[1] 張正善，段煉，楊偉中，等.煙霧病的病因研究[J].中國卒中雜志，2008,3(7):488-491.

[2] 牛爭平，候玉立，水野昌宜.成人Moyamoya病的臨床與影像分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2003,1(3)：152-153.

[3] 梁輝，成人單側(cè)煙霧病1例報道[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2014,18(11)：1496.

[4] 咸鵬，段煉.我國對煙霧病治療的30年進展[J].中國腦血管病雜志，2012,9(2)：96-98.

[5] 張桂平，曹曉嵐.天麻鉤藤飲的現(xiàn)代臨床應(yīng)用[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，7(4)：366-368.

(本文編輯： 禹佳)

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院[趙俊男(博士研究生)]；北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院心血管科(魯衛(wèi)星)

趙俊男(1988- )，2014級在讀博士研究生。研究方向：中醫(yī)藥防治心血管病的研究。E-mail：546965578@qq.com

魯衛(wèi)星(1959- )，碩士，教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥防治心血管病的研究。E-mail：weixinglu918@sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.03.024

2016-05-05)