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    虛實(shí)并調(diào)治療代謝綜合征合并重度抑郁癥驗(yàn)案1則

    2017-02-27 22:35:30鄭玉嬌田佳星武夢(mèng)依趙林華
    環(huán)球中醫(yī)藥 2017年3期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)熱中焦黃連

    鄭玉嬌 田佳星 武夢(mèng)依 趙林華

    ·醫(yī)案析評(píng)·

    虛實(shí)并調(diào)治療代謝綜合征合并重度抑郁癥驗(yàn)案1則

    鄭玉嬌 田佳星 武夢(mèng)依 趙林華

    代謝綜合征合并重度抑郁癥病機(jī)復(fù)雜,病案中患者曾尋求多種中西醫(yī)治療方案而效果不佳。廣安門(mén)內(nèi)分泌科主任醫(yī)師仝小林教授認(rèn)為代謝綜合征乃屬脾癉,證屬中滿(mǎn)內(nèi)熱,而抑郁癥多歸于腎陽(yáng)虛損,兩者合并乃屬虛實(shí)夾雜,法當(dāng)虛實(shí)平調(diào),在此病案中,仝教授以清熱降濁大法治療中焦實(shí)熱的同時(shí)溫補(bǔ)下焦虛寒,并獲得了滿(mǎn)意的療效。

    代謝綜合征; 抑郁癥; 糖尿?。?肥胖; 中醫(yī); 驗(yàn)案

    1 病案摘要

    患者,男,35歲,2014年12月22日初診?;颊哂?014年2月發(fā)現(xiàn)小便濁,遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高,后診斷為2型糖尿病,空腹血糖(fasting blood glucose,F(xiàn)BG)11.0 mmol/L。期間口服德勝門(mén)醫(yī)院中藥,血糖控制不穩(wěn)定,F(xiàn)BG在9.0 mmol/L~10.0 mmol/L之間波動(dòng),遂就診于本門(mén)診??滔掳Y見(jiàn)口干、口渴,性急躁伴汗出,食后頭汗多,雙下肢紅色皮疹,健忘,脫發(fā),納可,眠差,入睡困難,小便黏、有泡沫,夜尿0次,大便調(diào),日行1次。舌紅苔薄白膩,脈沉。該名患者同時(shí)患有中度脂肪肝和重度抑郁癥,形體肥胖(身高172 cm、體重100 kg、BMI 33.8),仝小林教授辨證認(rèn)為該患者乃屬中焦?jié)駸幔陆龟?yáng)虛, 治當(dāng)清熱降濁,溫腎壯陽(yáng)。處方:厚樸三物湯合大黃黃連瀉心湯合二仙湯。方藥組成:姜厚樸15 g、炒枳實(shí) 10 g、生大黃單包9 g、黃連15 g、知母45 g、赤芍45 g、天花粉30 g、葛根30 g、淫羊藿15 g、制巴戟天15 g、紅曲3 g、茵陳30 g、虎杖15 g、炒酸棗仁30 g、黃柏30 g、苦參15 g、白鮮皮30 g、淡竹葉15 g、生姜 5片,14劑,水煎服,日一劑,一日兩次。

    2015年1月12日二診:情緒低落減輕,雙下肢紅色皮疹面積減少、散在,健忘、脫發(fā)均好轉(zhuǎn),脈沉偏數(shù),舌紅苔薄黃膩。體重下降5 kg。輔助檢查:糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)11.9%;FBG 17.64 mmol/L;甘油三酯(triacylglyceride,TG)19.20 mmol/L;膽固醇(cholesterol,CHO)6.49 mmol/L;高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)0.93 mmol/;低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)0.06 mmol/L;尿微量白蛋白(microalbumin,MA)>300.00 mg/L。予上方去淫羊藿30 g、紅曲15 g,加仙茅30 g、郁金15 g,水煎服,日一劑,一日兩次。

    2015年4月7日三診:口干、口渴減輕50%,腰時(shí)痛,脫發(fā)較前減輕,無(wú)情緒低落,舌紅苔黃膩,脈弦滑略數(shù)。體重較前下降1 kg。輔助檢查:HbA1c 11.60%;FBG 14.38 mmol/L;TG 3.22 mmol/L;CHO 3.79 mmol/L;HDL 0.72 mmol/L;LDL 1.85 mmol/L; MA >300.00 mg/L。處方為小陷胸湯加減。方藥組成:川黃連15 g、清半夏15 g、瓜蔞仁30 g、知母30 g、赤芍30 g、天花粉30 g、茵陳30 g、紅曲6 g、生姜9 g、黃芪 30 g、荷葉15 g、蒼術(shù)9 g,水煎服,日一劑,一日兩次。

    此后患者以上方為基本方加減服用8個(gè)月余,前后就診6次。于2015年12月29日十診時(shí),體重已降至83 kg、BMI 27.7。抑郁癥狀完全消失,乏力明顯好轉(zhuǎn),脫發(fā)癥狀消失,舌細(xì)顫苔黃白相間厚膩、底瘀,脈弦滑數(shù)。輔助檢查:HbA1c 6.9%;FBG 6.43 mmol/L;TG 1.19 mmol/L;CHO 2.96 mmol/L; LDL 1.71 mmol/L;MA 92.9 mg/L。處方為大黃黃連瀉心湯合自擬腎濁方加減。方藥組成:黃芪 30 g、淫羊藿15 g、枸杞15 g、川黃連9 g、生大黃6 g、水蛭粉沖服3 g、茵陳15 g、赤芍15 g、紅曲3 g、生姜3片、大棗 3枚。

    2 分析討論

    代謝綜合征是一組以中心性肥胖、血脂紊亂、高血壓、高血糖(包括糖耐量異常或已診斷為糖尿病)為主要臨床表現(xiàn)的代謝癥候群。其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,但已證實(shí)胰島素抵抗和中心性肥胖是其重要因素,兩者與2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[1]。中醫(yī)對(duì)于代謝綜合征無(wú)相應(yīng)的病名及辨證分型標(biāo)準(zhǔn),但對(duì)其所出現(xiàn)的癥狀描述廣泛分布于各家醫(yī)學(xué)著作中,其主要癥狀多歸屬于“肥滿(mǎn)”“脾癉”“消渴”“眩暈”“胸痹”等疾病中[2]。對(duì)于代謝綜合征患者以高血糖或糖尿病(尤其2型糖尿病)為突出表現(xiàn)者,仝小林教授根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)及中醫(yī)思想發(fā)揮,提出代謝綜合征的主要癥狀及發(fā)生發(fā)展和中醫(yī)疾病“脾癉”極為相似[3]。

    抑郁癥是以顯著而持久的心境低落、思維遲緩、認(rèn)知功能損害、意志活動(dòng)減退和軀體癥狀為主要臨床特征的一類(lèi)心境障礙性疾病[4]。研究證明,糖尿病患者抑郁癥發(fā)病率是普通人群的兩倍[5]。抑郁癥在中醫(yī)中主要屬于情志疾病的范疇,常歸于“郁證”“癲證”“臟躁”“百合病”等。

    2.1 方證分析

    《素問(wèn)·奇病論》有云:“此五氣之溢也,名曰脾癉……此肥美之所發(fā)也,此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿(mǎn),故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴。” “數(shù)食甘美而多肥”乃“脾癉”的主要病因,肥者膩而甘者滯,致使脾胃壅滯,升降失常;“中滿(mǎn)內(nèi)熱”則是該病的核心病機(jī),中滿(mǎn)則土壅,土壅則木郁,木郁化火而生內(nèi)熱,內(nèi)熱而臟腑損、濁邪生,故臨床表現(xiàn)為肥、糖、脂的異常,故從中醫(yī)角度分析代謝綜合征,其病機(jī)主要以中焦實(shí)為主,濁邪壅于中焦,臨床患者多見(jiàn)腹型肥大。

    肝主疏泄,喜調(diào)達(dá)而惡抑郁,古今大多數(shù)醫(yī)家常從肝論治抑郁,喜用柴胡劑等疏肝解郁方。然臨床觀(guān)察抑郁癥患者多表現(xiàn)為神情淡漠、氣短懶言、倦怠少動(dòng)等,乃一派虛像?!秲?nèi)經(jīng)》言“陽(yáng)氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”,陽(yáng)氣盛則神明得養(yǎng),神氣外現(xiàn)而精神佳;陽(yáng)氣虛則神失所養(yǎng),神無(wú)所主而表現(xiàn)為神志的失常,如抑郁、焦慮甚至精神分裂等神志病。結(jié)合抑郁癥癥狀和表現(xiàn),可見(jiàn)“陽(yáng)虛”乃抑郁癥的主要病機(jī)。有文獻(xiàn)考辨分析,發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行公認(rèn)的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)中所規(guī)定的主要癥狀,其絕大部分屬于中醫(yī)的虛證范疇,以心、脾、腎三臟虧虛為主,兼有肝郁癥狀,其中又以腎虛最為常見(jiàn)[6]?!澳I藏精,精舍志”,蓋腎精充足則髓海充盛而志安,臟腑功能受損,腎虛精虧,髓海不足,元神失養(yǎng),則發(fā)為抑郁。

    本案患者素食肥甘,形體肥胖,糖、脂代謝均異常,膏濁痰濕脂堆積中焦,樞機(jī)不暢,同時(shí)又具有嚴(yán)重抑郁、脫發(fā)、健忘和腰酸等腎陽(yáng)虛表現(xiàn),其病機(jī)屬虛實(shí)錯(cuò)雜,中焦實(shí)而下焦虛,中焦熱而下焦寒,故治療總則當(dāng)虛實(shí)并調(diào),清上溫下,而具體施治又根據(jù)患者的病證分別從中滿(mǎn)內(nèi)熱、痰濕互結(jié)、腎陽(yáng)虛衰三個(gè)方面進(jìn)行治療。針對(duì)中滿(mǎn)內(nèi)熱,仝教授選用厚樸三物湯合大黃黃連瀉心湯以行氣除滿(mǎn)、清熱降濁治中焦?jié)駸?。厚樸三物湯首?jiàn)于《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》“痛而閉者,厚樸三物湯主之”,為治療腹部痛閉如腸梗阻之良方,仝師經(jīng)方新用,認(rèn)為該方并不限于治療腸梗阻之急癥,而是取其“行氣消中滿(mǎn)”之意,泄中焦實(shí)結(jié),開(kāi)利中焦之樞機(jī),樞機(jī)得暢而水液津微得以運(yùn)化,予膏濁痰濕脂等病理產(chǎn)物以出路又能截其化生之源。大黃黃連瀉心湯為仝師治療代謝綜合征的基礎(chǔ)方[7],大黃通腑瀉濁,能清胃腸之實(shí)熱而導(dǎo)中滿(mǎn),尤擅長(zhǎng)清氣分熱;黃連性苦寒,長(zhǎng)于清中焦之熱而燥濕,合知母、赤芍、天花粉、葛根以生津止渴而堅(jiān)陰,另佐以黃柏、苦參、白鮮皮療皮膚之紅疹,炒酸棗仁、淡竹葉以清心除煩安神志。厚樸三物湯合大黃黃連瀉心湯,前者偏于治療“中滿(mǎn)”,后者用于治療“內(nèi)熱”,雙管齊下,熱毒清而脹滿(mǎn)除,共奏開(kāi)郁清熱、行氣降濁之功。治療痰濕互結(jié)之病理產(chǎn)物瘀積,總體采用清熱化痰、消膏降濁之法,在首診運(yùn)用紅曲、茵陳、虎杖等降血脂、療脂肪肝之靶藥。至三診時(shí)患者諸癥大緩,糖脂代謝等指標(biāo)均有下降,然其痰濕膏濁等病理產(chǎn)物尚未完全化清,故用小陷胸湯加減以辛開(kāi)苦降、清熱化痰,調(diào)暢氣機(jī),給邪氣以出路,另用黃芪以顧護(hù)未定之陰,健脾胃而復(fù)中焦斡旋之司。而對(duì)于腎陽(yáng)虛衰之證治,癥狀上一方面體現(xiàn)為以陽(yáng)虛為主的抑郁表現(xiàn)、健忘和脫發(fā)等;一方面表現(xiàn)為腎虛精關(guān)不固、精微側(cè)漏之高尿蛋白臨床指標(biāo)。仝師以“壯命火以消陰翳”之治療抑郁癥之大法[8],以二仙湯為主方溫補(bǔ)腎陽(yáng),扶陽(yáng)而陰翳以消,壯火而憂(yōu)郁自除。另一方面仝師自擬腎濁方(黃芪、生大黃、水蛭、丹參)澀精秘氣,以黃芪補(bǔ)虛回陽(yáng)而固澀精微,抵當(dāng)湯行氣活血以通絡(luò)散瘀。仝師認(rèn)為,黃芪乃消除尿蛋白的特效之品,與抵當(dāng)湯合用,功效立現(xiàn)[9],并以此方治療糖尿病腎病,臨床屢獲良效。通過(guò)對(duì)門(mén)診88例糖尿病腎病患者的回顧性分析,以腎濁方進(jìn)行治療后腎小球?yàn)V過(guò)率明顯提升,24小時(shí)尿蛋白顯著下降,是治療糖尿病腎病的靶方[10]。

    2.2 診治難點(diǎn)

    本則病案的診治難點(diǎn)主要是在于患者為肥、糖、脂的綜合臨床表現(xiàn),同時(shí)又兼重度抑郁癥,其病機(jī)十分復(fù)雜?;颊咴鴮で蠖喾N中西醫(yī)治療手段而效果不佳。對(duì)于肥、糖、脂綜合的代謝綜合征合并抑郁癥的復(fù)合病,西醫(yī)缺乏整體治療的優(yōu)勢(shì),治療起來(lái)十分棘手。中醫(yī)治療此病,因其乃兩病復(fù)合,虛實(shí)夾雜,故辨證施治時(shí)很難把握補(bǔ)虛瀉實(shí)的時(shí)機(jī)和力度。對(duì)于這種情況,首先應(yīng)辨析其最棘手且對(duì)整個(gè)病勢(shì)影響最大的癥狀或病機(jī)。該患者同時(shí)罹患代謝綜合征和抑郁癥,為中滿(mǎn)內(nèi)熱、痰濕互結(jié)、腎陽(yáng)虛衰三個(gè)方面同時(shí)膠結(jié),然分析該患者的主要情況,其實(shí)證在中焦,而虛證在下焦。中焦脾胃為后天之本,無(wú)論水谷還是藥毒皆因脾胃運(yùn)化至周身,充臟腑養(yǎng)肌膚或發(fā)揮藥毒作用??v然先大補(bǔ)下焦腎陽(yáng),若中焦熱、滿(mǎn)之實(shí)不除,痰濕濁邪不清,則整體的樞紐無(wú)法斡旋,氣機(jī)道路不通,病勢(shì)仍然無(wú)法扭轉(zhuǎn)。因此,在治療此病時(shí),雖病機(jī)復(fù)雜,仍逐步分析辨證,先從中焦入手,清熱除滿(mǎn)降濁,打開(kāi)脾胃樞機(jī),然后投藥以補(bǔ)腎陽(yáng)而固精關(guān),氣機(jī)道路已暢,藥能立即直達(dá)病所,臻獲速效。

    另外,自古以來(lái)中醫(yī)治療抑郁癥多從肝論治,多用柴胡劑以行氣疏肝解郁,而未能意識(shí)到如今抑郁癥中虛證尤其腎陽(yáng)虛證的普遍性。而此患者便是由明顯的腎陽(yáng)虛損所致抑郁,其病主要責(zé)之腎而非傳統(tǒng)認(rèn)為之肝,故運(yùn)用傳統(tǒng)辨治觀(guān)念便療效不顯。

    2.3 臨床心悟

    (1)謹(jǐn)守病機(jī),化繁為簡(jiǎn):該患者病機(jī)虛實(shí)夾雜,既有中焦實(shí)熱和膏濁痰濕脂等病理產(chǎn)物的堆積,又有下焦的陽(yáng)虛之象,故不能單一片面的進(jìn)行治療,而應(yīng)分別針對(duì)不同的病機(jī)辨證論治??v覽整個(gè)疾病診療過(guò)程,仝師三易其方,看似復(fù)雜,但總體把握中滿(mǎn)內(nèi)熱、痰濕互結(jié)、腎陽(yáng)虛衰三個(gè)核心病機(jī)分別論治而獲良效。在中醫(yī)辨證施治的過(guò)程中,既應(yīng)該有宏觀(guān)上的整體觀(guān)念,同時(shí)也應(yīng)有微觀(guān)的具體洞察,謹(jǐn)守病機(jī)而具體辨證,對(duì)癥處方,常可化繁為簡(jiǎn),一步到位。

    (2)觀(guān)其脈證,推陳出新:對(duì)于一些固定的中醫(yī)辨證思路,不能墨守成規(guī),而應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體的病情病勢(shì)辨證思考。仝師根據(jù)其多年臨證經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為抑郁多從腎論治,提出“壯命火以消陰翳”的抑郁癥治療大法,臨床常獲顯效。然摒棄傳統(tǒng)中醫(yī)辨證思路的基礎(chǔ)便是對(duì)于病人的脈證有著精準(zhǔn)的把握,“觀(guān)其脈證,知犯何逆,隨證治之”,方能藥到病除。

    [1] Alberti KG,Zimmet P,Shaw J. Metabolic syndrome: a new world-wide definition. A consensus statement from the international diabetes federation[J].Diabet Med,2006,23(5):469-480.

    [2] 陳曉燕,金桂蘭.代謝綜合征合并抑郁障礙的中醫(yī)病機(jī)論治[J].吉林中醫(yī)藥,2015,35(4):364-366.

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    [4] 江開(kāi)達(dá).精神病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005: 123-124.[5] Anderson,RJ,F(xiàn)reedland KE,Clouse RE,et al. The Prevalence of Comorbid Depression in Adults with Diabetes: A Meta-Analysis[J]. Diabetes Care,2011,24(6):1069-1078.

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    (本文編輯: 韓虹娟)

    100053 北京,中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院內(nèi)分泌科[鄭玉嬌(碩士研究生)、田佳星(博士研究生)、武夢(mèng)依(碩士研究生)、趙林華];北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院[鄭玉嬌(碩士研究生)、武夢(mèng)依(碩士研究生)],研究生院[田佳星(博士研究生)]

    鄭玉嬌(1993- ),女,2016級(jí)在讀碩士研究生。研究方向:糖尿病及其并發(fā)癥的中醫(yī)防治。E-mail:luoyuorz@163.com

    趙林華(1979- ),女,博士,主治醫(yī)師。研究方向:糖尿病及其并發(fā)癥的中醫(yī)防治。E-mail:mebnzhao@163.com

    R249

    A

    10.3969/j.issn.1674-1749.2017.03.023

    2016-01-17)

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