李平教授清心化痰法治療功能性室性心律失常經(jīng)驗(yàn)

馬良梅 朱國(guó)東 趙利 董曉星 王婷婷

李平教授清心化痰法治療功能性室性心律失常經(jīng)驗(yàn)

馬良梅 朱國(guó)東 趙利 董曉星 王婷婷

李平教授在中醫(yī)經(jīng)典理論心“主血脈—神明”論的指導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)二十余年的臨床實(shí)踐和臨床研究，由溫膽湯化裁，從“痰阻脈絡(luò)”“熱擾心神”的病理環(huán)節(jié)出發(fā)，確立清心化痰法，研制出具有清熱化痰、寧心安神作用的“連夏寧心方”，治療功能性室性期前收縮二聯(lián)律、三聯(lián)率療效理想，并且顯著改善了痰熱內(nèi)擾致心悸、胸悶、胸痛、失眠、口干、口苦、頭暈等癥狀，值得臨床推廣。

清心化痰法； 功能性； 室性心律失常； 驗(yàn)案舉隅； 李平

李平教授系北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師；醫(yī)學(xué)博士，博士后，曾留學(xué)日本研修代謝性心臟病，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥辨證論治心腦血管、代謝異常疾病及內(nèi)傷雜病。李平教授在中醫(yī)經(jīng)典理論“心主血脈—神明”論的指導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)二十余年的臨床實(shí)踐和研究，由溫膽湯化裁，從“痰阻脈絡(luò)”“熱擾心神”的病理環(huán)節(jié)出發(fā)，確立清心化痰法，研制出具有清熱化痰、寧心安神作用的“連夏寧心方”，治療功能性室性期前收縮二聯(lián)律、三聯(lián)率療效理想。筆者跟隨李平老師診療功能性室性期前收縮二聯(lián)律偶得，茲總結(jié)如下，以饗同道。

1 驗(yàn)案舉隅

1.1 “連夏寧心方”案

患者，女，25歲，2015年11月27日初診?；颊呓?月，每遇勞累后出現(xiàn)心慌，遂就診于本院，查心電圖示：肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓(二聯(lián)律)。血生化、心肌酶及甲功五項(xiàng)均無(wú)異常。刻下癥：心慌，口干，偶有胸悶氣短，心煩起急，眠差，二便調(diào)。舌淡紅，苔黃，舌下脈絡(luò)可，脈滑。中醫(yī)診斷為心悸病，證屬痰火擾心證；診斷為心律失常，室性早搏二聯(lián)律。治以清熱化痰、寧心安神，選用“連夏寧心方”，處方：黃連6 g、姜半夏6 g、陳皮10 g、茯苓15 g、竹茹10 g、炒枳殼10 g、石菖蒲10 g、郁金10 g、首烏藤15 g，7劑，顆粒劑，溫水沖服，日一劑。12月4日二診：服藥后，患者心慌、眠差、口干、口苦、心煩均得到明顯好轉(zhuǎn)，其余無(wú)異常，故守方，繼服14劑，以鞏固療效。2016年1月8日，患者就診查心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖均未出現(xiàn)二聯(lián)律，心慌、口干、口苦、眠差、心煩癥狀未再發(fā)作。

按 該患者為室性早搏二聯(lián)律，血生化、心肌酶及甲功五項(xiàng)均無(wú)異常，故屬于功能性室性心律失常。心悸、口干、眠差、心煩為痰熱互結(jié)，痰瘀閉阻脈絡(luò)，郁而化熱，熱擾心神的表現(xiàn)；“心主血脈，亦主神明”，心神被擾，神脈俱病，進(jìn)而出現(xiàn)胸悶氣短、心煩急躁的癥狀；舌淡紅、苔黃，為痰熱阻滯血脈、氣血運(yùn)行不暢所致；脈滑數(shù)為痰熱實(shí)證之脈象。治以清心化痰之法，方藥選用李平教授自擬“連夏寧心方”，清熱化痰、寧心安神。方中郁金、石菖蒲以化濁開(kāi)竅；首烏藤養(yǎng)心安神，全方合用使痰熱得清，心神則寧，諸癥自除。

1.2 “連夏寧心方”合柴胡龍骨牡蠣湯案

患者，女，37歲，2015年12月7日初診。患者1月余前因情緒激動(dòng)出現(xiàn)心慌，后背疼痛，于鞍山市雙山醫(yī)院住院，查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖提示：竇性心律不齊，頻發(fā)室性期前收縮，室性期前收縮二聯(lián)律，室性期前收縮三聯(lián)律，偶發(fā)房性期前收縮。超聲心動(dòng)、血常規(guī)、甲功三項(xiàng)、生化均未見(jiàn)明顯異常。10天前上述癥狀加重，遂來(lái)本院就診?？滔掳Y：心慌，胸背痛，心煩急躁，情緒緊張，焦慮，汗出，偶有胃脹，納眠可，便溏。舌尖紅，舌質(zhì)黯，苔薄白膩，舌下脈絡(luò)粗，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷為心悸病，證屬痰瘀滯絡(luò)、心肝火旺證；診斷為心律失常，室性早搏二聯(lián)律。治以清熱化痰，行瘀通絡(luò)，清瀉肝火，鎮(zhèn)靜安神。處方：半夏曲10 g、竹茹10 g、枳殼10 g、陳皮10 g、茯苓15 g、郁金10 g、石菖蒲10 g、炒梔子10 g、柴胡10 g、玫瑰花10 g、茯神15 g、生龍骨15 g、生牡蠣15 g、煅紫石英15 g、甘松12 g、丹參15 g、片姜黃10 g、王不留行10 g、絲瓜絡(luò)15g，14劑，水煎服。患者家居外地，來(lái)往不便，后電話(huà)隨訪，未再出現(xiàn)心悸、后背痛等癥狀。

按 本案患者，主癥見(jiàn)心慌、胸背痛，但夾雜心煩急躁、焦慮、情緒緊張。李平教授選用“連夏寧心方”合柴胡加龍骨牡蠣湯加減，以清熱和解、鎮(zhèn)靜安神。方中，菖蒲、郁金相配以化濁開(kāi)竅，甘松以理氣止痛；丹參、姜黃、王不留行、絲瓜絡(luò)以通絡(luò)祛瘀止痛；生龍骨、生牡蠣、煅紫石英以鎮(zhèn)靜安神、滋陰潛陽(yáng)，兼以斂汗；玫瑰花疏肝解郁。全方合用痰熱得清，瘀滯則通，肝火得降，心神安寧，諸癥自安。

柴胡加龍骨牡蠣湯源自《傷寒論》107條：“傷寒八九日，下之，胸滿(mǎn)煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”仲景用它來(lái)治療胸悶、煩躁、驚恐、譫語(yǔ)等精神情志的病變和身體沉重、不能轉(zhuǎn)側(cè)的氣機(jī)不利病癥。臨床發(fā)現(xiàn)柴胡加龍骨牡蠣湯解郁、安神、鎮(zhèn)靜的作用比較好，常用本方治療癲癇、失眠、抑郁、焦慮、小兒舞蹈癥等疾病。對(duì)于此案，李平教授并沒(méi)有選用單方治療，而是采用經(jīng)方合用，一個(gè)方劑解決不了的復(fù)雜病癥，李師主張經(jīng)方合用，臨床療效往往較單一方劑顯著，本案就是典型的例子。

2 功能性室性心律失常臨床研究現(xiàn)狀

心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常。按照其發(fā)生時(shí)心率的快慢，可分為快速性和緩慢性心律失常；根據(jù)心律失常的起源部位，可分成竇性、心房及房室交接區(qū)、心室等部位的心律失常。常見(jiàn)的心律失常表現(xiàn)為異位起搏點(diǎn)發(fā)出的過(guò)早沖動(dòng)引起心臟搏動(dòng)，而心臟內(nèi)部下面的兩個(gè)空腔引發(fā)的心律異常，因起搏點(diǎn)在心室之中，故稱(chēng)室性二聯(lián)律或室性早搏二聯(lián)律、室性前期收縮二聯(lián)律、室性期外收縮二聯(lián)律，簡(jiǎn)稱(chēng)“室早”。無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病室性心律失常(ventricular arrhythmias，VA)是指在心臟結(jié)構(gòu)正常且無(wú)短暫或可逆的致心律失常因素，如心肌缺血和電解質(zhì)紊亂等情況下發(fā)生的VA，可能存在分子和組織水平的異常[1-4]。而特發(fā)性VA指既無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病，也無(wú)任何原因的VA，故不包括各種遺傳性VA；但特發(fā)性也是相對(duì)而言的，未來(lái)可能找到病因[3]。

現(xiàn)在臨床中對(duì)心律失常的治療根據(jù)患者有否器質(zhì)性心臟病而分為2類(lèi)，即有器質(zhì)性病變的心律失常和無(wú)器質(zhì)性病變的心律失常。對(duì)有器質(zhì)性病變的心律失常，在原發(fā)病治療的基礎(chǔ)之上配合抗心律失常藥物。在心律失常的藥物治療中[5]，胺碘酮被認(rèn)為是治療快速性心律失常的一個(gè)廣譜強(qiáng)效的藥物，也是很多心律失常治療的首選藥物。一般情況下，功能性性心律失常多見(jiàn)于青年人，因?yàn)榍嗄耆酥参锷窠?jīng)不穩(wěn)定，影響情緒和精神狀態(tài)的因素多。而老人和兒童的心律失常多屬于病理性，老人多為冠心病引起，兒童多為心肌炎或心肌病所致[6]。對(duì)于功能性的心律失常，在不影響血流動(dòng)力學(xué)的前提下，一般不予以特殊治療。

目前，西醫(yī)對(duì)于室性期前收縮二聯(lián)律等這一類(lèi)功能性心律失常，有了觀念上的轉(zhuǎn)變。近年來(lái)，因心律失常性心肌病越來(lái)越普遍，并且患者呈年輕態(tài)，這已引起現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重視，但西醫(yī)卻沒(méi)有很好的治療優(yōu)勢(shì)。并且多數(shù)抗心律失常藥物有致心律失常作用[7]，過(guò)分追求心律失常治療的“徹底”，藥物劑量的增加會(huì)使毒副作用發(fā)生率增加。

心律失常是常見(jiàn)的心血管病癥，不僅影響人們的生活質(zhì)量[8]，也是猝死最常見(jiàn)的原因。然而功能性心律失常又多與情緒激動(dòng)、精神緊張、植物神經(jīng)功能紊亂、心臟神經(jīng)官能癥等有關(guān)[9]。雖然藥物和醫(yī)療器械的不斷研發(fā)帶來(lái)臨床獲益，但心律失常仍是棘手的問(wèn)題之一[10]。探索中醫(yī)藥治療室性期前收縮二聯(lián)律，具有重要的臨床意義。

3 心律失常的中醫(yī)病機(jī)及辨證分型

心律失常，中醫(yī)病屬“心悸”范疇，其最早見(jiàn)于《金匱要略》和《傷寒論》，稱(chēng)之為“心動(dòng)悸”“心下悸”“心中悸”及“驚悸”等，并認(rèn)為其主要病因有驚擾、水飲，虛勞及汗后受邪等，并提出了基本治則及炙甘草湯等治療心悸的常用方劑?！兜は姆ā诽岢觥靶募隆必?zé)之虛與痰的理論。

心悸應(yīng)分虛實(shí)論治，李平教授認(rèn)為本虛主要為心陰、心陽(yáng)、心氣、心血虧虛，分別予以滋陰、溫陽(yáng)、補(bǔ)氣、養(yǎng)血；標(biāo)實(shí)則多為氣滯、痰火、瘀血、水飲，分別予以行氣、祛痰、清火、行瘀、化飲。現(xiàn)在臨床中將心悸的證型主要分以下幾種：(1)心虛膽怯證，代表方為安神定志丸加減；(2)心血不足證，代表方歸脾湯加減；(3)陰虛火旺證，代表方天王補(bǔ)心丹合朱砂安神丸加減；(4)心陽(yáng)不振證，代表方桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減；(5)水飲凌心證，代表方苓桂術(shù)甘湯加減；(6)瘀阻心脈證，代表方桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減；(7)痰火擾心證，代表方黃連溫膽湯加減。

痰熱證是近年來(lái)臨床中心悸比較常見(jiàn)的一種證型，是由痰瘀滯絡(luò)、痰火擾心所導(dǎo)致的證候。痰熱型心悸病實(shí)為痰、熱、瘀互阻于脈道導(dǎo)致心悸、胸悶，甚則胸痛等癥狀的發(fā)生。李平教授認(rèn)為這與人們生活水平和飲食結(jié)構(gòu)的改變有關(guān)。目前越來(lái)越多的人表現(xiàn)出痰、熱、瘀互結(jié)的證候特點(diǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致濕濁痰熱阻滯的“胸痹”“心悸”患者日益增多，故應(yīng)在臨床中給予重視。本文主要闡述李平教授運(yùn)用清心化痰法，自行研制出“連夏寧心方”對(duì)功能性室性心律失常的治療經(jīng)驗(yàn)。

4 連夏寧心方創(chuàng)制淵源及臨床研究成果

中醫(yī)經(jīng)典理論認(rèn)為“心主血脈，又主神明”。心主血脈的功能與心主神明的功能既相互聯(lián)系，又相互影響。神志依賴(lài)于血脈運(yùn)行，無(wú)論是任何一種心主血脈功能失調(diào)的病變，都可引起精神變化，即脈病及神，心神被擾，神脈俱病。反之，神志異常也會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)氣與陰血病變，即神病可反作用于脈病，進(jìn)而導(dǎo)致胸痹加重。正如《巢氏病源》所說(shuō)：“情志變化過(guò)及則會(huì)損傷心氣，心氣虧虛則邪氣乘虛而入，積久則會(huì)心中滿(mǎn)悶，甚至心中疼痛?！?/p>

李平教授在中醫(yī)經(jīng)典理論“心主血脈—神明”論的指導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)二十余年的臨床實(shí)踐和臨床研究，由溫膽湯化裁，從“痰阻脈絡(luò)”“熱擾心神”的病理環(huán)節(jié)出發(fā)，確立清心化痰法，以奏清熱化痰以暢血脈，寧心安神以調(diào)神明之血脈—神明共治之效，研制出具有清熱化痰，寧心安神作用的“連夏寧心方”，全方主要由清熱化痰、寧心安神藥物組成，以清熱祛痰藥為主，配以少量理氣活血、寧心安神之品，即黃連6 g、姜半夏6 g、陳皮10 g、茯苓10 g、竹茹10 g、枳殼10 g、郁金10 g、石菖蒲10 g、首烏藤15 g。方中黃連、姜半夏、竹茹清熱化痰；陳皮理氣化痰；枳殼行氣祛痰；茯苓寧心利水；郁金活血行氣清心；石菖蒲祛痰活血醒神，全方共奏清心化痰、寧心安神之效。此外，現(xiàn)代藥理研究表明，黃連具有改善心室重構(gòu)、糾正心律失常和改善心肌缺血的作用；半夏也具有抗心肌缺血，抗心律失常和抗缺氧的作用，與黃連同用，可用于冠心病的預(yù)防和治療；陳皮具有改善血液流變，增加心功能和擬腎上腺素的作用，能夠增加迷走神經(jīng)的活性，降低交感神經(jīng)的活性，從而起到抗心律失常和抗心肌缺血的作用。實(shí)驗(yàn)證實(shí)[11]：以黃連和姜半夏為主要組成的配方顆粒不僅能有效減少腎上腺素誘導(dǎo)的大鼠心律失常的持續(xù)時(shí)間，有效抑制腎上腺素所致的嚴(yán)重心律失常，還能顯著改善由于心肌缺血所導(dǎo)致的心臟自主神經(jīng)重構(gòu)，改善心室功能。因此，清心化痰法能夠用于具有自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀的冠心病痰熱證患者的治療。根據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)[12]，“連夏寧心方”對(duì)改善冠心病痰熱證患者胸痛、胸悶、氣短乏力、心悸頭暈、心煩易怒、失眠多夢(mèng)、多汗、口干口苦、大便干等類(lèi)屬于自主神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀有很好的療效。為了驗(yàn)證“連夏寧心方”這一治療作用，馬娜娜[12]對(duì)76例冠心病痰熱證病例系列進(jìn)行自身前后對(duì)照研究，結(jié)果顯示，治療4周后較治療前，連夏寧心配方顆粒不僅能對(duì)冠心病痰熱證患者胸痛、胸悶、氣短癥狀的改善率達(dá)到67.11%，而且對(duì)心悸、心煩、失眠等類(lèi)屬于自主神經(jīng)功能紊亂癥狀的改善率分別為72.41%、69.81%、68.00%?？梢?jiàn)，連夏寧心方對(duì)心悸的改善率較胸悶氣短等癥狀較明顯。且筆者在臨床研究過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)因服用“連夏寧心方”產(chǎn)生任何不良反應(yīng)，本方具有安全性和可靠性。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，功能性室性心律失常是目前臨床中較為常見(jiàn)的疾病。這可能與近些年來(lái)人們生活節(jié)奏的加快，工作壓力加大及飲食習(xí)慣有關(guān)。對(duì)于痰熱型室性心律失常，存在器質(zhì)性病變的情況下，李平教授在原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合具有清心化痰法效果的連夏寧心方能夠有效改善心悸病痰熱證患者的癥狀，提高痰熱證患者的生存質(zhì)量，改善機(jī)體機(jī)能狀況；而對(duì)于功能性室性心律失常，單純使用清心化痰法，臨床療效確切，且未見(jiàn)毒副作用，為二聯(lián)律的治療提供了新的途徑，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯： 王馨瑤)

北京中醫(yī)藥大學(xué)課題(2013-ZYLC-015)；北京市科技計(jì)劃(z151100004015043)

100024 北京市朝陽(yáng)區(qū)常營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科(馬良梅)；北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科[朱國(guó)東、趙利、董曉星、王婷婷(碩士研究生)]

馬良梅(1983- )，女，碩士，住院醫(yī)師。研究方向：經(jīng)方治療心腦血管疾病及其他疑難雜癥。E-mail：404504562@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.03.014

2016-02-18)