淺談從肝論治慢性功能性便秘

陳紅宇 沈洪

·臨床經(jīng)驗·

淺談從肝論治慢性功能性便秘

陳紅宇 沈洪

慢性功能性便秘是臨床常見的腸道功能性疾病。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，治療上靈活運用疏肝調(diào)脾、柔肝養(yǎng)血之法，可取得良好療效。本文從肝臟生理病理與慢性功能性便秘的聯(lián)系，辨證用藥，闡明從肝論治的思想經(jīng)驗。

慢性功能性便秘； 從肝論治； 思想經(jīng)驗

慢性功能性便秘(functional constipation，F(xiàn)C)是臨床常見的原發(fā)性胃腸病功能性疾病之一，以大便次數(shù)減少，排便不盡感為主要臨床表現(xiàn)，嚴重者或伴有焦慮、抑郁、失眠等精神障礙。隨著社會結(jié)構(gòu)及飲食結(jié)構(gòu)的改變，F(xiàn)C已成為影響人們生活質(zhì)量和工作效率的重要病癥之一。

中醫(yī)學認為本病發(fā)病因素主要分外因、內(nèi)因兩端，其病位在大腸，責之于脾、胃、肝、腎，但臨床上很多便秘患者病情頑固，單純運用潤腸通便或西醫(yī)刺激性排便等藥物無明顯療效且極易復發(fā)，筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，便秘一癥，以氣機不暢為本，繼而影響大腸傳導，而情志因素與本病的加重或復發(fā)也有明顯相關(guān)?！端氖バ脑础分姓f“凡病之起，無不因于木氣之郁，以肝木主生，而人之生氣不足者，十常八九，木氣抑郁而不生，是以病也”，明確指出肝之疏泄功能正常的重要性，因此治療慢性功能性便秘在疏暢腸腑氣機的同時也要重視肝氣的條達。

1 肝體失調(diào)與便秘發(fā)病關(guān)系

首先，《醫(yī)學入門》最早提出了“肝與大腸相通”的理論，從五行學說層面上看，肝屬木，“木曰曲直”，木性升發(fā)條達；而大腸與肺相表里，同屬金，“金曰從革”，金性清肅沉降，此二者是金克木的關(guān)系，木氣的升發(fā)需要金氣的制約，不令升發(fā)太過，而金氣的肅降亦需木氣的升發(fā)協(xié)制，常態(tài)下二者相反相成。肝主升主動，大腸主降主通，兩者協(xié)同促進人體正常排便。從生理角度而言，氣機的調(diào)暢、脾氣升清、胃氣降濁以及情志的調(diào)節(jié)等均與肝主疏泄有關(guān)?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰“大腸者，傳導之官，變化出焉”，而大腸的傳導功能有賴氣機升降有常，通降有序，糟粕得以排出。“肝者，貫陰陽，統(tǒng)氣血，居貞元之間，握升降之樞者也”，若肝的功能失調(diào)，疏泄失常，則脾胃的運化功能也會失健，水谷精微運化失利，繼而大便秘結(jié)，因此肝臟通過疏泄氣機，間接影響了大腸的傳導。唐容川在《血癥論》中云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設肝不能疏泄水谷，滲瀉中滿之癥，在所不免?！边@進一步闡明肝主疏泄與水谷轉(zhuǎn)輸及腸道傳導的關(guān)系?，F(xiàn)代研究[1]指出，精神與消化系統(tǒng)密切關(guān)聯(lián)，精神狀態(tài)的變化引起結(jié)腸運動和分泌功能的變化，西醫(yī)學的腦腸肽理論[2-3]解釋為胃腸道存在神經(jīng)系統(tǒng)，與中樞神經(jīng)一樣均可找到腦腸肽物質(zhì)。腦腸肽是胺前體攝取和脫羧系統(tǒng)即APUD的神經(jīng)遞質(zhì)，消化道內(nèi)分泌細胞與腦際神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)細胞均源自胚胎第3周胚體中軸處的解胚層分化出的神經(jīng)溝發(fā)育的細胞團，因此“肝主疏泄”可能是調(diào)節(jié)腦腸肽的核心。其次，肝體陰而用陽，肝血充則疏泄功能得以正常運轉(zhuǎn)，若脾腎不足或失血消耗太甚致肝血虧虛、肝體失養(yǎng)，則間接導致大腸傳導失司，且陰血虧虛，腸道失濡，運行傳導之力減弱，形成便秘。又因肝失濡養(yǎng)易致肝陽偏旺，肝木旺則易克伐脾土，導致肝脾不和，而脾氣壅滯，運化不及，不能為胃行其津液，最終亦致糟粕不下。

2 臨床癥狀與肝的關(guān)系

《濟世全書·大便秘》指出“氣秘者，氣滯后重，煩悶脹滿，大便節(jié)燥而不通也”，為肝與便秘的臨床癥狀相關(guān)提供了證據(jù)。臨床上功能性便秘患者多表現(xiàn)為便質(zhì)干燥或不干燥，常有便意，但排出不暢或便后有不盡感，伴肛門下墜、腹部脹滿、噯氣頻繁，甚者部分女性患者伴有胸脅部脹痛。這類便秘患者不具備陽明胃家實的癥狀，單純用苦寒瀉下之劑易傷胃氣，應從肝失疏泄、氣機不暢方面來考慮；肝血充，其用陽疏泄之功則盛，兩者緊密關(guān)聯(lián)，“陰虛則無氣”，可見眩暈耳鳴，面色無華，伴腹中隱痛，因此在舒肝的同時兼顧柔肝。同時，慢性功能性便秘患者病程多較長，依據(jù)“久病血傷入絡”理論，肝失疏泄與肝血不足均可致瘀血的形成，部分患者除了有大便排出困難的癥狀還伴有明顯的舌淡紫或有瘀斑，脈沉澀的舌脈瘀滯之象。

3 從肝論治便秘的治療用藥

根據(jù)FC的病機特點，臨床辨證首分虛實。虛者，治以補氣健脾、養(yǎng)血潤燥，實者，以順氣導滯為主，佐以清肝、瀉肝。筆者臨床觀察在辨證論治的基礎(chǔ)上從肝入手，癥證結(jié)合，用藥精練，獲得良好療效，現(xiàn)將臨床體會總結(jié)如下。

3.1 疏肝理氣，兼以健脾

《素問·保命全形論》云“土得木而達”，因此肝與脾胃在生理上關(guān)系密切，肝氣郁結(jié)，脾氣失運，常見于肝郁脾虛證，精神因素是其重要致病因素，癥見情志抑郁急躁、兩脅悶脹、口苦、喜嘆息、欲便不得出、腹脹、舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈弦或弦細，此型治當以疏肝理氣為重，調(diào)暢氣機，兼顧健脾和營，常以柴胡舒肝散加減，藥用柴胡、白芍、炒當歸、郁金、青皮、陳皮、枳殼等，此類藥物多為辛味理氣之品，其性輕靈，“宣上暢中”以“通下”，輕者可去實，特別是舒展氣機，用藥以疏和為主。同時，輔以寧心安神之品，如合歡花、茯神、百合等。若患者以腹痛為主癥，則兼以緩急止痛加入制香附、延胡索等；伴食欲不振、納谷不香、噯氣等癥狀常加入白術(shù)、木香、茯苓等健脾助運、肝脾同調(diào)，收效顯著。

3.2 柔肝養(yǎng)血，兼以養(yǎng)陰

肝陰不足不能濡養(yǎng)大腸，則腸道津枯，癥見頭暈、眼干、夜寐多夢、糞質(zhì)干結(jié)，舌體瘦小、舌質(zhì)紅、苔燥少津，脈細，此多見于情志失調(diào)，肝郁化火，病久所致肝血不足，化火傷陰，形成陰虛秘，治療以養(yǎng)陰潤下為主，腸腑得潤，則大便亦解，即所謂“舟得水則行”，臨床常用加味增液湯合四物湯加減。增液湯出自《溫病條辨》，吳鞠通評價其功效為“寓瀉于補，以補藥之體為瀉藥所用”，方中生地黃、玄參、麥冬養(yǎng)陰增液，使腸燥得潤。然脾胃運化水谷精微產(chǎn)生津血，津血互生，故血虛易致津少，津枯亦致血燥。在陰虛便秘時，易伴隨氣虛、氣滯、血虛之證。僅生地黃、玄參、麥冬三味藥效單薄，且未必是道地藥材，加之現(xiàn)代人體質(zhì)復雜，因此在此方基礎(chǔ)上還需加味，除上述三味作君藥外，加用當歸、芍藥、瓜蔞仁、火麻仁、杏仁五藥為臣藥，《本草備藥》指出當歸能“潤燥滑腸”，白芍養(yǎng)血柔肝和營，火麻仁、杏仁均含豐富油脂，專利大腸氣結(jié)便秘，配合杏仁潤肺氣之功，此五味藥共奏降肺、養(yǎng)血、潤腸之功，加強君藥之效力。生白術(shù)、枳殼為佐，白術(shù)功效主要在脾胃，為健脾補氣之要藥，《神農(nóng)本草經(jīng)讀》記載白術(shù)“妙處在于多脂”；《醫(yī)書六種》認為其有生胃腸津液的功效，現(xiàn)代藥理研究表明[4]，白術(shù)煎劑明顯促進胃排空和小腸推動；枳殼苦辛，性溫，具有行氣寬中，消積化滯之功用，能行腸道之氣滯，增強大腸傳導之功，二藥合用，又體現(xiàn)枳術(shù)丸之義。陳皮、炒萊菔子為使藥，《本草匯言》認為陳皮“味辛善散，故能開氣”；萊菔子降肺氣以通腑，《本草綱目》評價其有“利大小便”之功，此兩味藥合用強化理氣之功，增強通便之力，諸藥合用標本兼顧。

3.3 平肝潛陽，清肝瀉火

肝為剛臟，體陰而用陽，性喜條達而惡抑郁，現(xiàn)代醫(yī)學指出[5]情感中樞功能降低時，其對不良情感的調(diào)節(jié)能力下降，從而形成惡性循環(huán)，當植物神經(jīng)中樞對自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能降低，交感神經(jīng)興奮及神經(jīng)內(nèi)分泌中樞調(diào)節(jié)功能降低，腎上腺髓質(zhì)激素分泌增加時，會使括約肌收縮、胃腸道運動受抑制，而出現(xiàn)便秘癥狀。中醫(yī)認為情志刺激，抑郁惱怒，或長期意欲不舒，易致肝郁化火上沖燔熾或肝經(jīng)實火下炎腸腑，上可攻頭目，癥見頭痛目眩、面紅目赤、急躁易怒、口苦口干，下可灼津液，表現(xiàn)為小便黃赤，大便干結(jié)如栗、舌質(zhì)紅、苔黃燥、脈滑數(shù)。方用柴胡清肝散加減合，常用藥有：梔子、柴胡、黃芩、黃連、牡丹皮?！盎鹩舭l(fā)之”，柴胡直入肝經(jīng)疏肝郁以達熱，佐黃芩、黃連、牡丹皮、梔子同用清瀉三焦火從而達到清肝瀉火通便目的；根據(jù)患者體質(zhì)，體虛者加入火麻仁，養(yǎng)血潤腸，形體壯實者，佐大黃少量，通腑瀉下，然便通即止，防苦寒敗胃，以顧護脾胃正氣。另外肝火易暗耗陰血，致腸腑血虧，久則成瘀，因此針對舌脈瘀滯表現(xiàn)明顯的患者加入少量活血化瘀之川芎，桃仁等，可達事半功倍之效。

3.4 暢達情志，膳食調(diào)養(yǎng)

本病的發(fā)生與情志因素密切相關(guān)，通過長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者常伴隨憂思、抑郁、易怒、緊張、失眠等情志異常癥狀，且病情隨情緒變化加重或減輕，故應同時重視調(diào)暢患者情志，就診時耐心傾聽，同時給予心理安慰，疏導并解除心理負擔，對部分思想負擔較重的患者(尤以女性患者偏多)，用藥時配伍佛手、綠萼梅、玫瑰花等解郁暢達，并進行抑郁焦慮評分，對癥治療。生活飲食不調(diào)也是便秘的重要致病因素，要指導患者從日常膳食改變，減少使用刺激性瀉藥，做到規(guī)律飲食，攝入高纖維食物和適量水分，飯后勿坐，適度運動，促進胃腸蠕動和直腸的排空。對于蔬果攝入不足的患者建議配合小麥纖維素，纖維素可以增加大便體積與重量，保留水分，同時還可以促進腸道有益菌群生長，產(chǎn)氣增多，推動腸道蠕動。通過有意識的自我調(diào)整，養(yǎng)成良好的排便習慣。

4 驗案舉隅

患者，女，47歲，2016年3月10日就診。主訴：排便困難反復發(fā)作3年余。病史：3年來，患者排便困難反復發(fā)作，2013年及2015年2次查腸鏡結(jié)果均提示未見明顯異常。曾連續(xù)半年服用番瀉葉茶以促進排便，然停后復發(fā)，效果不佳。就診時：大便4～5日一行，干結(jié)如栗，糞便性狀為Bristol 2～3型，伴有腹脹、噯氣、食欲欠振、納谷不香、口干口苦，自覺口腔異味，夜夢紛紜，平素性急易怒。體格檢查：面色萎黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃，中有裂紋，脈弦細。中醫(yī)辨證為肝郁脾虛，治以疏肝調(diào)脾，兼以滋陰潤腸。處方：柴胡6 g、炒當歸10 g、炒白芍15 g、茯苓15 g、炒白術(shù)10 g、枳殼10 g、厚樸10 g、玄參15 g、生地黃15 g、麥冬15 g、火麻仁15 g、大腹皮10 g、炙甘草3 g，14劑，水煎服，每天1劑。并囑患者停服刺激性瀉藥，增加粗纖維食物攝入，清淡飲食。

2016年3月24日二診：藥后大便2日一行，糞便性狀轉(zhuǎn)為Bristol 4型，排便時間縮短，腹脹緩解，口苦減輕，但仍感納谷欠香，動則易汗，神疲乏力，胸脅滿悶，舌質(zhì)紅，苔薄黃，左脈細弦，右脈細。原方加黨參10 g、黃芪15 g、炒谷芽20 g、茯神15 g，續(xù)服14劑。

2016年3月31日三診：藥后諸癥減輕，大便質(zhì)軟成形，基本1～2日一行，排便暢，食納增加，夜寐安，隨訪1年未復發(fā)。

按 本案患者系肝失疏泄，氣機失調(diào)，致大腸傳導無力。肝臟的正常疏泄條達是脾胃功能正常的基礎(chǔ)，因此肝疏泄失職，脾土壅滯，故食欲不振，納多腹脹，而升降功能失調(diào)，導致糟粕停積腸道，久積化燥，致腸燥津虧，故口干口苦，舌中裂紋，夜寐欠安。選用柴胡舒肝散加減以疏肝解郁為本，健脾和營為輔?，F(xiàn)代研究表明[6]，柴胡疏肝散可以降低胃泌素、胃動力素含量，改善胃腸功能，方中還合增液湯滋陰潤腸，配合當歸、火麻仁以增強濡潤腸腑之功，白術(shù)、枳殼二藥合用又能消積化滯，現(xiàn)代藥理研究表明[7]，白術(shù)對腸道有雙向調(diào)節(jié)作用，增強小腸平滑肌緊張程度和位相性收縮功能。腑以通為用，厚樸、大腹皮調(diào)暢氣機通腑，腑氣得通，大腸得潤，則便秘可解，且補而不滯。諸藥相伍氣機暢達，升降相宜，效果顯著。

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(本文編輯： 董歷華)

江蘇省臨床醫(yī)學科技專項(BL2014100)；江蘇高校優(yōu)勢學科建設工程(PAPD)

210046 南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院[陳紅宇(碩士研究生)]；江蘇省中醫(yī)院消化科(沈洪)

陳紅宇(1990- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向:中醫(yī)內(nèi)科脾胃病臨床研究。E-mail:342191221@qq.com

沈洪(1959- )，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導師。研究方向：消化系統(tǒng)疾病。E-mail：shenhong999@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.03.013

2016-07-22)