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    仲景“下法”,意在逐邪;因勢利導(dǎo),辨證為先

    2017-02-27 22:35:30趙進(jìn)喜賈海忠張立山劉寧肖永華申子龍陳宇
    環(huán)球中醫(yī)藥 2017年3期

    趙進(jìn)喜 賈海忠 張立山 劉寧 肖永華 申子龍 陳宇

    ·鏗鏘中醫(yī)行·

    仲景“下法”,意在逐邪;因勢利導(dǎo),辨證為先

    趙進(jìn)喜 賈海忠 張立山 劉寧 肖永華 申子龍 陳宇

    《傷寒論》有關(guān)下法論述很多,理論源自《內(nèi)經(jīng)》,乃因勢利導(dǎo)之法。具體內(nèi)容涉及到了竣下、緩下、潤下等法,包括通導(dǎo)瀉下燥屎、宿食、痰飲、瘀血以及邪熱等,意在通腑,更在逐邪。臨床應(yīng)用下法治療外感病以及多種疑難雜病、危急重癥,屢有佳效。學(xué)習(xí)張仲景下法,應(yīng)該重視研習(xí)《傷寒論》原書,重視相關(guān)名方適應(yīng)證包括腹證特點(diǎn)以及用藥劑量、煎服法等,以全面領(lǐng)會張仲景下法精粹,提高臨床療效。

    張仲景; 傷寒論; 下法; 腹診

    下法是指運(yùn)用具有瀉下、攻逐、潤下等作用的藥物,以通導(dǎo)大便、消積祛滯、蕩滌實熱、攻逐水飲的治療方法,屬中醫(yī)八法之一,為歷代醫(yī)家所推崇。張仲景傳承《內(nèi)經(jīng)》,常用“下法”治療外感內(nèi)傷多種疾病,并收載了大量體現(xiàn)著下法精神的名方。如何深刻理解仲景“下法”的學(xué)術(shù)思想?如何正確認(rèn)識仲景“下法”的適應(yīng)證及禁忌證?如何應(yīng)用“下法”解決現(xiàn)代臨床問題?本期“鏗鏘中醫(yī)行”北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室組織專家,就此進(jìn)行了討論。謹(jǐn)總結(jié)報告如下。

    1 仲景“下法”,源自《內(nèi)經(jīng)》;因勢利導(dǎo),豐富多彩

    申子龍博士:

    下法的理論淵源,源于《內(nèi)經(jīng)》所謂“其下者,引而竭之”“中滿者,瀉之于內(nèi)”,是因勢利導(dǎo)之法。而張仲景《傷寒論》“下法”,相關(guān)內(nèi)容十分豐富,包括承氣湯類的瀉熱通腑法,以桃核承氣湯、抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸為代表的瀉熱逐瘀法,以大陷胸湯為代表的瀉熱逐水法,以十棗湯為代表的通下逐水法,以大黃附子湯為代表的溫里通下法,以厚樸七物湯為代表的表里雙解法等,可謂豐富多彩。

    劉寧副主任醫(yī)師:

    下法,即引導(dǎo)攻下之法,是指病邪在下者,當(dāng)引邪下出,從下而解。下法的具體應(yīng)用包括通便、逐瘀以及逐水等法,是運(yùn)用方藥來排出體內(nèi)病邪的一種治療方法。仲景在《傷寒論》中闡述的“下法”傳承于《素問·至真要大論》,所謂“留者攻之”?!秱摗防锩婢唧w應(yīng)用了多種下法,包括治療熱結(jié)的寒下法,分三承氣湯,大小輕重緩急;寒結(jié)者以溫下為主,代表方劑為三物白散;燥結(jié)者用潤下法,方選麻子仁丸;水結(jié)者用攻逐法,方選大陷胸湯、大陷胸丸和十棗湯;血結(jié)者用逐血法,方選桃核承氣湯、抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸。

    寒下法,是以苦寒、瀉下的藥物攻下為主,有瀉熱通便的作用,適用于熱結(jié)便秘或者熱結(jié)旁流等,癥見高熱、便秘、脘腹脹滿疼痛,或痛而拒按,或出現(xiàn)神志癥狀,神昏譫語,舌苔黃厚而干,脈滑實。根據(jù)六腑以通為用的原理,無論有無便秘,均可取其苦寒泄降之力,清除實熱,導(dǎo)熱下行,起到釜底抽薪的效果。《傷寒論》陽明病篇中,講到陽明腑實證,是由于外邪由外入里化熱,導(dǎo)致患者燥熱,火灼腸腑津液,出現(xiàn)大便燥結(jié)成實的癥狀,火熱與腸胃中的燥屎相結(jié),成為熱結(jié)便秘,臨床表現(xiàn)為大便不通,腹脹滿,苔黃燥,脈滑沉實等。陽明腑實有緩下、輕下和峻下的不同,具體的陽明腑實證會出現(xiàn)身熱、日晡潮熱、不惡寒,反惡熱、手足濈然汗出等,嚴(yán)重時可出現(xiàn)神昏譫語,脘腹痞悶,舌苔黃燥甚至焦黑,甚則起芒刺,脈沉實有力,若出現(xiàn)神志癥狀,可能出現(xiàn)循衣摸床、撮空理線,甚則登高而歌、棄衣而走等熱狂的癥狀。歷代醫(yī)家把這些癥狀簡單地歸納成了四個字“痞、滿、燥、實”,痞指胸、腹、脘腹部痞塞不通,滿是指腹?jié)M脹大,燥是數(shù)日大便未行,燥屎內(nèi)結(jié),實是諸多實癥和熱癥的一個表現(xiàn)。此類代表方劑是大承氣湯,為峻下熱結(jié)的代表,組成藥物是大黃、芒硝、枳實、厚樸,大黃是君藥,針對實證攻下熱結(jié);芒硝能軟堅散結(jié),針對燥;厚樸是行氣藥,行氣消脹,針對滿;枳實可破氣開痞,針對痞。這四個藥針對性非常強(qiáng),痞、滿、燥、實四癥均有針對,大黃、芒硝和枳實、厚樸,為攻下與行氣相互為用,其力倍增,能成為峻下熱結(jié)之極。小承氣湯是輕下熱結(jié),較大承氣湯去掉芒硝,大黃仍是君藥,也是攻下熱結(jié),并用枳實和厚樸來行氣、開痞、除滿。小承氣湯較之大承氣湯,后者芒硝潤燥為主,起軟堅的作用,前者中并無芒硝。調(diào)胃承氣湯是緩下熱結(jié),主要針對的是胃,其瀉下的作用并不明顯,主要是用炙甘草把芒硝和大黃留到胃部,以清熱為主,可以認(rèn)為是一個緩下之劑,具體的服用方法在《傷寒論》里有頓服、有緩緩服之,還有正常的服法,根據(jù)不同的服法,對它留在腸胃的時間有不同的要求,根據(jù)具體的癥狀來進(jìn)行選擇?!督饏T要略》大黃牡丹湯,是針對腸癰而設(shè),也是寒下之法,其中也用大黃和芒硝來瀉熱通下,用桃仁來活血、潤燥、滑腸,用牡丹皮涼血活血,并能夠消癰腫,此方針對的是腸癰初起、腹部疼痛這類癥狀。

    溫下法有驅(qū)寒通便的作用,適用于寒凝積滯的里實證?!夺t(yī)學(xué)心悟》中說:“有陰結(jié)之癥,大便反硬,得溫則行,如開冰解凍之勢;癥見大便秘結(jié),脘腹冷痛,手足不溫,口淡不渴,苔白滑或白膩,脈沉弦等?!边x用溫?zé)崴幦绺阶?、干姜、?xì)辛等以散其寒,配以大黃、巴豆等以瀉其積,兼氣滯加以理氣藥物。常用的溫下法方劑有大黃附子湯、溫脾湯、三物備急丸。而在《傷寒論》里面,溫下的代表方劑就是三物白散,用于溫陽散結(jié)。該方是巴豆和桔梗組成的一個上宣下泄的方子,肺與大腸相表里,桔梗能夠開宣肺氣,巴豆能夠溫通寒實,并能逐痰水,貝母滌痰散結(jié),用于治療寒痰冷飲結(jié)于胸膈,致胸膈疼痛或者心下硬滿的病癥,寒水內(nèi)結(jié)于胸部,不能外達(dá),津液不散,所以仲景用桔梗和巴豆相伍,也就是肺和大腸同治。

    潤下法具有潤腸通便的作用,適用于熱邪傷津、素體陰虛火旺、津液不足的患者。氣滯者配伍行氣藥,血虛者加養(yǎng)血、活血的藥物,腎陽不足者可配伍溫補(bǔ)腎陽藥,常用的方劑是麻子仁丸和濟(jì)川煎。麻子仁丸用來治療“脾約”證,“脾不能為胃行其津液”,大便秘結(jié),小便數(shù),苔黃,脈數(shù)。其病機(jī)為患者陽明有熱,脾被熱邪約束,脾不能為胃行津液而致。方中用麻子仁、杏仁、白芍、蜂蜜養(yǎng)陰通便潤燥;大黃、厚樸同用,前者泄熱通下,后者行氣通便,再加枳實消痞去積。

    逐水法具有攻逐水飲的作用,可使體內(nèi)水邪從大便排出,適用于氣機(jī)阻滯、水邪內(nèi)停的重癥。本法比較峻猛,一般從小劑量開始,若水飲沒有祛除干凈,可以逐漸增加劑量。若患者體虛又非攻不可,可以與健脾補(bǔ)益的藥物交替使用,先攻后補(bǔ)或先補(bǔ)后攻,中病即止,代表方劑為十棗湯,其中甘遂、大戟、芫花都是攻逐水飲藥,三者的作用部位按照中藥書上說的應(yīng)該分別是泄經(jīng)髓、臟腑和胸脅之水的,大棗的應(yīng)用主要是解三藥之毒,同時補(bǔ)脾以制水,防治攻下傷脾,并可緩解藥力,此方在臨床上應(yīng)慎重使用。其在《傷寒論》中的應(yīng)用是治療懸飲和水臌,懸飲相當(dāng)于現(xiàn)在的胸水,水臌相當(dāng)于現(xiàn)在的腹水以及一身盡腫的水腫;大陷胸湯也是攻逐痰熱的方劑,組成藥物為大黃、甘遂、芒硝,大黃為君藥,泄熱攻下,甘遂可攻逐十二經(jīng)水飲,并可攻逐痰飲,芒硝軟堅散結(jié)。在用法上,小陷胸和大陷胸的區(qū)別主要是嚴(yán)重程度不同,若是水飲和熱邪互結(jié)于胸,代表方劑是十棗湯和大陷胸湯。大陷胸還是一個峻下逐水的方劑,這里用到的芒硝、甘遂和大黃都是峻下之品,而小陷胸湯則主要是以氣分無形之熱為主,沒有邪實。

    攻逐瘀血法可通暢血脈,消散瘀結(jié)。《傷寒論》中逐血法主要是應(yīng)用大黃、芒硝這類攻下的藥物加上桃仁、水蛭這類破血、活血藥物一起使用,可祛瘀血、攻下結(jié)實?!秱摗酚涊d的有桃核承氣湯、抵當(dāng)湯和抵當(dāng)丸。桃核承氣湯的組成是桃仁、大黃、桂枝、芒硝,其中,桃仁用量最大,能夠活血、破血、祛瘀,大黃則可泄瘀熱,桂枝能通陽散結(jié),芒硝可軟堅泄熱,炙甘草和胃安中,此方以活血藥和瀉下藥加通陽和中的藥物為主,治療下焦蓄血證;抵當(dāng)湯,是桃核承氣湯的發(fā)展。桃核承氣湯是逐血輕劑,抵當(dāng)湯則為逐血重劑,可破血下瘀,水蛭、虻蟲都屬血肉有情之品,均可破血逐瘀,桃仁活血化瘀,大黃攻下熱結(jié),活血藥和瀉下藥相結(jié)合,共同治療下焦蓄血重證,癥狀以少腹硬滿、甚至其人發(fā)熱發(fā)狂為主。抵當(dāng)丸,“湯者,蕩也;丸者,緩也”,用丸劑的意義在于下焦瘀血較輕,少腹?jié)M,小便利,病勢不重,沒有發(fā)狂之癥,所以用丸者緩之,取其緩下之意。還有一些下法是與其他治法相結(jié)合,如大柴胡湯、大黃黃連瀉心湯、茵陳蒿湯等。外用的下法藥物為栓劑,有蜜煎導(dǎo)方和豬膽汁方,可從肛門納入,類似現(xiàn)在的栓劑使用。

    張立山教授:

    仲景的下法之理源于《內(nèi)經(jīng)》。《內(nèi)經(jīng)》中提到人體氣機(jī)的升降出入非常重要,所謂“非升降則無以生長壯老已,非出入則無以生長化收藏”。所以升降出入非常重要,因此有邪氣的時候一定會影響人體的氣機(jī),用下法可以恢復(fù)人體氣機(jī)的正常運(yùn)行。此外用下法可以祛除病邪,即通過給邪氣以出路來治療疾病。邪去正安,人體陰陽氣血的平衡,則可得以恢復(fù)。下法不僅是著眼于祛除有形之物,更在于祛邪,在于承順氣機(jī)。

    2 臨床應(yīng)用下法,應(yīng)重視腹診,立足脈證,辨證選方

    申子龍博士:

    學(xué)習(xí)《傷寒論》的下法,應(yīng)該重視腹診?!督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食篇脈證并治》曰“病者腹?jié)M,按之不痛為虛,痛者為實,舌黃未下者,下之黃自去”,意思是病人腹脹,可以通過切診、觸診觀患者有無壓痛,來選擇是否運(yùn)用下法,若腹部觸時疼痛的話,則應(yīng)使用“下法”,于此同時,還應(yīng)觀察患者舌象,舌黃的話亦應(yīng)使用“下法”。《金匱要略》論大柴胡湯“按之心下滿痛者,此為實也,宜大柴胡湯”;《傷寒論》論桃核承氣湯“按之少腹急結(jié)”;論大陷胸湯“按之心下始硬”“從心下至少腹硬滿而痛不可近者,大陷胸湯主之”。除了腹診之外,同時還應(yīng)該重視脈診。比如在運(yùn)用承氣湯類時,應(yīng)遵《傷寒論》中“脈數(shù)而滑者,實也,此有宿食,下之愈,宜大承氣湯”;“脅下偏痛,脈沉弦者”,用大黃附子湯,體現(xiàn)著腹診與脈診并重的精神。

    趙進(jìn)喜教授:

    腹診在《傷寒論》論述非常多,不同的方證有不同的腹證。但因中國封建幾千年,腹診傳承非常不夠。而日本漢方醫(yī)家,反而對腹診研究較為深入。《腹診奇覽》等書,都對腹診的傳承有非常大的貢獻(xiàn)。早年曾與陳寶明教授合著《古方妙用》一書,提出辨方證、識腹證之古方今用臨床思維,劉渡舟教授序曰“類列方證,傷寒有功;溯源腹證,不下東瀛;千年大海,今歸其宗”,給予高度評價。腹診較之“心中了了,指下難明”的脈診,相對更容易掌握,所以值得重視?!秱摗氛撝T方腹證,明確指出大承氣湯證表現(xiàn)為腹脹痛,或繞臍腹痛,嚴(yán)重的甚至可有“燥屎五六枚也”。因此大承氣湯主要治療的是有腹脹痛一類臨床表現(xiàn)的疾??;而小承氣湯證沒有腹痛的臨床表現(xiàn),基本都是腹脹的臨床表現(xiàn)。在腹診的表現(xiàn)中,如果摸到燥屎五六枚,那肯定是大承氣湯證,如果醫(yī)者沒有摸到,但是有一些臨床表現(xiàn)能提示燥屎已經(jīng)形成,如腹脹痛、繞臍腹痛、大便數(shù)日未行等,均可認(rèn)為患者燥屎內(nèi)結(jié)。若有時這些癥狀也不典型,可以通過一些外癥來進(jìn)行判斷,如神昏譫語、潮熱、手足濈然汗出等,同時要結(jié)合脈象,如脈沉遲、脈滑數(shù)有力等,即可判定其燥屎已成。因此,在臨床運(yùn)用下法時,不但要重視腹診,還應(yīng)結(jié)合舌診、脈診等其他中醫(yī)診法,切中病機(jī)才可辨證施治。在下法逐瘀法部分,桃核承氣湯的典型表現(xiàn)是少腹急結(jié),抵當(dāng)湯則是少腹硬滿,一個是少腹急結(jié),一個是少腹硬滿,臨床表現(xiàn)和腹診表現(xiàn)有輕重緩急區(qū)別。

    張立山教授:

    關(guān)于下法的診斷,腹診確實是一種判斷有形之積的好方法。腹診,肇始于華夏,但興盛于東瀛?,F(xiàn)在我們學(xué)到的腹診基本都是源于外來著作,而日本的漢方學(xué)者,從古方派的吉益南涯到后世的大塚敬節(jié),矢數(shù)道明,講仲景的腹診法,身體力行,并將腹診發(fā)展并進(jìn)一步細(xì)化,甚至跟一些方證對應(yīng)。國內(nèi)的腹診主要有難經(jīng)派腹診和傷寒派腹診。所以在腹診里,陽明燥結(jié)證張仲景不止一次提到腹脹滿、按之痛等腹證表現(xiàn),瘀血證也是一樣,包括桃核承氣湯的“少腹急結(jié)”及抵當(dāng)湯的“少腹硬滿”等。在應(yīng)用不同方藥時,腹診的感覺肯定也是不一樣的。

    3 仲景下法,適應(yīng)證廣泛,用之得宜,療效確切

    趙進(jìn)喜教授:

    下法不僅適用于有形燥屎、宿食、痰飲等,無形邪熱等也可用下法逐之。只是有形之邪,用大承氣湯就不用遲疑?!督饏T要略》治宿食,用大承氣湯,毫不客氣。而《傷寒論》用大承氣湯治外感病就很謹(jǐn)慎,應(yīng)用大承氣湯,一定要有燥屎而且還需要脈沉實,若見脈滑而疾者,即使有大承氣湯證的表現(xiàn),如發(fā)熱、潮熱、手足濈然汗出、腹?jié)M等,提示可能有虛象,就只能用小承氣湯。教材總強(qiáng)調(diào)大承氣湯治療痞滿燥實堅具備,小承氣湯治療痞滿,調(diào)胃承氣湯治療燥實。這種說法是以藥測證,往往是不可靠的,我們一定要重視讀原書。其實,三承氣湯都是瀉下的方劑,就是輕重不一樣。大承氣湯,藥力峻猛,小承氣湯,藥力稍弱,調(diào)胃承氣湯,瀉下作用最緩。所以《傷寒論》調(diào)胃承氣湯相關(guān)條文并未強(qiáng)調(diào)大便通與不通,小承氣湯方后注“得下后,止后服”,大承氣湯條文則更明確地提到“中病即止”,實際上這三個方子就是瀉下作用強(qiáng)弱不同而已。假如具備大承氣湯證的表現(xiàn),而脈滑而疾有虛象,即可用小承氣湯。小承氣湯主要治療的是大便硬的患者,《傷寒論》原文中提到大便硬的患者可以運(yùn)用小承氣湯進(jìn)行治療。大便硬有時候沒有明顯的臨床表現(xiàn),但是可有外證來提示患者大便硬,這個時候也可以用小承氣湯進(jìn)行治療。講到調(diào)胃承氣湯,該方的指征為患者蒸蒸發(fā)熱、不吐不下心煩,沒有強(qiáng)調(diào)大便通與不通,實際上調(diào)胃承氣湯更多的作用是清胃熱,比如牙齦腫痛等,都可以用調(diào)味承氣湯來進(jìn)行治療。此外,很多醫(yī)家認(rèn)為抵當(dāng)丸藥力弱于抵當(dāng)湯,實際上是錯誤的,因為抵當(dāng)丸是散劑,或曰煮散劑,實際上是將藥物煮完后連藥面一起喝下去的。煮散劑從臨床經(jīng)驗角度來說,3 g的散劑比10 g的湯藥力量還強(qiáng)。抵當(dāng)湯方后注,提示藥物能通大便,而抵當(dāng)丸的用藥反應(yīng)則是“晬時當(dāng)下血”。

    大柴胡湯作為表里雙解劑的一個代表,治療很多病證的療效都是非常好的。曾治一老年女性患者,83歲,診斷為膽道感染,收住入院時血壓很低,建議用大柴胡湯當(dāng)下則下,并囑其把生脈散備好,服藥后轉(zhuǎn)危為安,至今身體健康。曾在門診治一急性胰腺炎病人,住院兩周,仍述腹痛,血淀粉酶仍然2000 U/L,以其具備典型的“心下滿而痛”的大柴胡湯證腹證,此外患者還患有膽囊炎、膽石癥,投用大柴胡湯的同時加木香、檳榔、虎杖、金錢草。一周后復(fù)診,血淀粉酶恢復(fù)正常,癥狀明顯改善。另外,還有桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯,爭議很大。實際上,桂枝加芍藥湯證是太陽病下之后腹?jié)M時痛,其腹痛的特點(diǎn)是陣發(fā)性疼痛,不但有滿,而且還痛。日本的漢方醫(yī)家在腹診時描述其為肚臍兩邊可觸到類似兩塊竹板的感覺,實際上就是腹直肌痙攣。而桂枝加大黃湯證,特點(diǎn)是“大實痛”。“大”是指疼痛劇烈,“實痛”指的是拒按,那么“大實痛”是否指的是西醫(yī)的腸梗阻、急腹癥呢?實際與真正的腸梗阻胃腸結(jié)熱腑實證還是有區(qū)別的。李克紹教授認(rèn)為桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯,芍藥、大黃都有通泄的作用,唯桂枝加芍藥湯的程度輕,桂枝加大黃湯通泄作用強(qiáng)?!秱摗匪^“其人續(xù)自便利,設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者,宜減之。以其人胃氣弱,易動故也”就是這個意思。曾治一例50歲婦女,長期腹痛陣發(fā),曾在農(nóng)田勞動時發(fā)生劇烈腹痛,曾誤診為腸梗阻,開腹手術(shù),投用桂枝加芍藥湯而安。頗有助于我們加深對桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯的理解。

    張立山教授:

    肺與大腸相表里,肺系疾病臨床上常見陽明燥結(jié)證。當(dāng)下則下很重要,不應(yīng)太過關(guān)注患者的年齡。曾治一80歲老年男性患者,輸液治療半個月,最后炎癥雖然控制住了,血象恢復(fù)正常,但病人身體狀況很差,不思飲食,仍咳嗽,痰也很多,形體消瘦,就診時用輪椅推來。其實就是少陽陽明合病證,口苦、咽干、大便干結(jié)、咯吐黃痰等癥狀都具備,投用大柴胡湯合宣白承氣湯。復(fù)診時,病人可自行來診,飲食、精神改善。若僅僅看到虛弱表象,不能及時運(yùn)用下法,就會影響療效。

    另外,在下法的運(yùn)用上,也不應(yīng)拘泥于治療急腹癥患者。曾治老年男性濕疹病人,激素軟膏外敷治療,停藥以后多次復(fù)發(fā)。見其汗出較少,舌質(zhì)黯紅,苔膩,脈弦滑,大便干結(jié),而且濕疹呈暗紅色。其為陽明腑實證伴有太陽表證,病機(jī)為陽明腑實,邪氣在里,血瘀濕熱較重,又太陽病汗出不徹,邪氣郁積而發(fā),處方為桂麻各半湯和桃核承氣湯,并加用白蒺藜。結(jié)果大便一通,自覺全身輕松。再服藥一周以后,全身皮疹消失。另外,急危重癥、疑難雜癥治療用下法,如治療急性闌尾炎用大黃牡丹皮湯,如針對陽明蓄血證其人如狂,用逐瘀通下法,常有卓效。經(jīng)方是傳承了千百年的古方,療效是被歷代醫(yī)家所驗證的。而下法是在經(jīng)方運(yùn)用中的一個非常重要的方法,恰當(dāng)運(yùn)用下法可治療很多疑難病,甚至急危重癥。

    肖永華副教授:

    談?wù)劥蟪袣鉁街写簏S、芒硝、枳實、厚樸四味藥的臨床體會。對腎臟病患者,呂仁和教授經(jīng)常使用大黃,作用不只是通腑瀉下。腎臟患者本虛標(biāo)實,其虛象相對于其他內(nèi)科系統(tǒng)病證患者要嚴(yán)重,但即便是此類患者,呂老仍使用大黃進(jìn)行治療,其臨床療效較好。呂老運(yùn)用大黃的經(jīng)驗是無論生大黃、酒大黃、熟大黃,其常用劑量區(qū)間為6~30 g,具體用法還需結(jié)合臨床辨證,因此可認(rèn)為大黃不僅僅有瀉下通便的作用,還有其他功用。關(guān)于芒硝,呂老個人習(xí)慣用元明粉,咸寒瀉下的作用較為緩和,有瀉下而不傷正之效。關(guān)于枳實,《傷寒論》中承氣湯類中使用的均為枳實,但現(xiàn)代某些醫(yī)家用枳殼30 g通腑瀉下,臨床效果也非常不錯。關(guān)于厚樸,董建華教授使用劑量常為6 g,治療脹滿的疾病,認(rèn)為厚樸是非常燥烈的藥物,很容易傷陰,提示臨床上應(yīng)該適當(dāng)注意。

    賈海忠教授:

    首先,下法可概括為兩方面作用,一是調(diào)整臟腑功能,二是祛除病邪。一則通腑,一則祛邪。一方面,通腑可以使患者體內(nèi)積攢的廢物排出,讓患者有一個相對清潔的內(nèi)環(huán)境,從而使各系統(tǒng)的生理功能得到恢復(fù);另一方面,積聚在腸腑的病邪也可通過通腑瀉下祛除,最后也可達(dá)到邪去正安的目的。就第一方面而言,下法指征不僅是“痞滿燥實堅”,結(jié)合張仲景《傷寒雜病論》所論,三焦的所有疾病均可運(yùn)用下法。如上焦病變,以肺與大腸相表里,《傷寒論》中提示承氣湯類可以用來治療“胸滿”,因此,治療某些氣胸兼有大便不通的患者時,可予大承氣湯。又如《金匱要略》治療 “胸滿,口噤,臥不著席,腳攣急”,實際上是用大承氣湯治療腦炎感染痙證,可見大承氣湯病位并不單在腸腑。再觀桃核承氣湯證、抵當(dāng)湯證,治療如狂、發(fā)狂等疾病?!秱摗穼ο陆剐钛C的指征里講了“少腹急結(jié)”,其實有精神改變的患者,“少腹急結(jié)”表現(xiàn)在左下腹,實際上是腦病。因此,我們不能僅認(rèn)為下法只適用于中、下焦的問題。如果患者表現(xiàn)為從心下至少腹硬滿痛不可觸近,即為急腹癥、胃腸道穿孔,即“大結(jié)胸病”,可用大陷胸湯。此外,所謂“腑實”證,可表現(xiàn)為腹?jié)M大便干結(jié),并不能說明邪在胃腸,因為邪氣在他處也可出現(xiàn)大便干結(jié)、腹?jié)M的癥狀,比如肺部感染、腦部感染、泌尿系感染等,而真正的胃腸道感染時的癥狀應(yīng)為腹瀉。所以說“腑實”證的熱邪其實并不在胃腸,是由其他部位的病變導(dǎo)致了胃腸功能改變,通過通腑瀉下、泄熱祛濁,使之恢復(fù)正常?!拔讣覍崱币膊⒉灰欢ㄊ俏讣矣行啊D敲淳偷诙矫骒钚岸?,仲景在治療腹瀉的患者時用的是瀉下法,治療熱結(jié)旁流的患者,亦用的是大承氣湯,治療頑固性腹瀉,可用巴豆霜、甘遂等藥物,讓患者瀉下比之前還劇烈,瀉完之后,患者的病癥就基本可以得到治愈。其治療機(jī)理類似于用除顫的方法治療心律失常,胃腸道功能不好其實就是胃腸道功能紊亂,用瀉下的方法治療,相當(dāng)于給胃腸道除顫,這是中西醫(yī)結(jié)合治療的思路。曾治一腦梗的女性患者,腹部脹大,并且有腹瀉的癥狀,瀉出的糞便十分臭穢,腹診時發(fā)現(xiàn),患者腹部無論左側(cè)、右側(cè)都可摸到結(jié)節(jié)樣的東西,當(dāng)時史載祥教授查房的時候予該患者小劑量的大承氣湯治療。患者服藥之后,腹部仍脹滿,硬塊也并未消失,之后史老師將湯藥的劑量加大,結(jié)果患者排出一盆十分堅硬且粗大的糞塊,之后患者腹部癥狀就隨之消失了,這就是一個典型的熱結(jié)旁流的醫(yī)案。之所以腹瀉的患者仍然可以用瀉下的大黃,是因為大黃本身就能夠祛邪。因此,我們不能把大黃只當(dāng)作瀉下藥去理解,也不能把枳實、厚樸僅僅是當(dāng)成是胃腸動力藥去理解,因為很多瀉下藥本身就有祛邪作用。所以說,掌握下法臨床運(yùn)用的目的,掌握祛邪祛濁、恢復(fù)臟腑功能這兩個方面,在辨證運(yùn)用下法時就可取得較好療效。其次,瀉下藥物功效的強(qiáng)弱,不應(yīng)該取決于品種,而應(yīng)該取決于劑量。仲景所用的瀉下藥里,其實瀉下作用并不是大黃、芒硝最強(qiáng),甘遂、大戟、芫花、巴豆更峻猛。十棗湯作為仲景攻逐水飲的代表方劑,甘遂、大戟、芫花均是峻下藥。而大陷胸湯,如單用大黃、芒硝,不用甘遂,就沒有泄熱逐水的效果。另外,下法的運(yùn)用時機(jī)也很重要。急性病是瀉下則止,中病即止;慢性病則要用的時間久一些。至于怎么對胃腸減壓的患者運(yùn)用下法?臨床上,可以采用直腸點(diǎn)滴、灌腸、鼻飼等方法。其中,直腸點(diǎn)滴的具體方法為,將煎好的湯劑進(jìn)行直腸點(diǎn)滴,速度宜慢,每分鐘30滴左右。所以說,無論是直腸點(diǎn)滴法,還是灌腸法、鼻飼法,都屬于下法中重劑緩?fù)兜姆懂?,運(yùn)用重劑緩?fù)兜睦砟钸\(yùn)用下法,可以保證患者的生命安全,也不會影響胃腸減壓。

    4 膽大心細(xì),重視體質(zhì),嚴(yán)格把握下法宜忌

    趙進(jìn)喜教授:

    下法攻邪,臨床應(yīng)用下法,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌癥,注意中病即止、峻劑緩?fù)?、緩中有補(bǔ)。仲景非常重視體質(zhì),三陰三陽,實際上就有體質(zhì)的內(nèi)涵。少陰病實際上就是少陰陰虛體質(zhì)的人得的疾病?;颊弑旧頌樯訇庩幪擉w質(zhì),若患有腸梗阻之類的腸腑疾病后,只要微不注意,就可能傷及真陰,導(dǎo)致陰陽俱脫。所以,在少陰病的治療過程中,下法的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)更為積極,正如少陰病三急下證中所說的一樣。但是某些少陰陰虛證在應(yīng)用下法時也應(yīng)慎重,可以運(yùn)用類似增液承氣湯、新加黃龍湯等滋陰益氣通下的方劑治療,或運(yùn)用承氣湯類合生脈飲合方治療。

    劉寧副主任醫(yī)師:

    下法雖然可以迅速地祛除病邪,但是僅用下法則易傷陰耗氣,如何做到不傷正而能祛邪,值得重視?!秱摗氛撓路ń上嚓P(guān)內(nèi)容不少,首先是表里的關(guān)系,表邪不解不可妄下,一般有表邪者應(yīng)先解表后攻里。其次,少陽小柴胡湯證不能用下法。第三,太陰脾胃虛寒不能用下法。其他如少陰病陰虛,雖有三急下證,一般也應(yīng)該注意攻補(bǔ)兼施。后世溫病學(xué)的許多名方,值得重視。

    5 結(jié)語

    《傷寒論》下法的內(nèi)涵十分豐富,不僅能夠瀉下有形之邪,更可給邪以出路,承順氣機(jī),有利于臟腑氣機(jī)升降出入功能的恢復(fù),所以臨床上運(yùn)用下法治療多種外感內(nèi)傷疾病,包括危急重癥、疑難雜癥等,都有非常好的療效。但要深刻理解張仲景《傷寒論》下法的科學(xué)內(nèi)涵,還需要認(rèn)真讀原書,臨床上嚴(yán)格把握其適應(yīng)證、禁忌證,膽大心細(xì),才能取得良好療效。

    趙進(jìn)喜教授簡介:

    博士研究生導(dǎo)師,博士后工作站指導(dǎo)老師,師從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)科教研室主任,國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點(diǎn)學(xué)科帶頭人,國家第三批名老中醫(yī)藥專家呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。

    賈海忠教授簡介:

    原中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科主任醫(yī)師、教授,碩士研究生導(dǎo)師,全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授的學(xué)術(shù)繼承人。

    張立山教授簡介:

    北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師,臨床醫(yī)學(xué)博士,國家中醫(yī)藥管理局第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人,北京中醫(yī)藥學(xué)會仲景學(xué)說專業(yè)委員會副主任委員,北京中醫(yī)藥學(xué)會肺系病專業(yè)委員會副主任委員,中華中醫(yī)藥學(xué)會肺系病分會委員,世界中醫(yī)藥聯(lián)合會肺系病專業(yè)委員會理事。

    肖永華副教授簡介:

    北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師、副教授、碩士生導(dǎo)師,醫(yī)學(xué)博士,師從首都國醫(yī)名師呂仁和教授。

    劉寧副主任醫(yī)師簡介:

    中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士,針灸推拿學(xué)碩士,北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科副主任醫(yī)師,第五批國家級名老中醫(yī)劉景源教授學(xué)術(shù)傳承人,劉景源名醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人,世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會經(jīng)方專業(yè)委員會理事,北京中醫(yī)藥學(xué)會養(yǎng)生學(xué)會理事。

    申子龍博士簡介:

    首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院住院醫(yī)師,醫(yī)學(xué)博士。

    (本文編輯: 董歷華)

    100700 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)分泌科(趙進(jìn)喜),呼吸科(張立山),針灸科(劉寧),中醫(yī)內(nèi)科教研室(肖永華),腎病科(陳宇);慈方中醫(yī)館(賈海忠);首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院(申子龍)

    趙進(jìn)喜(1965- ),博士,主任醫(yī)師,教授,博士生導(dǎo)師。研究方向:中醫(yī)治療腎病、內(nèi)分泌代謝病。E-mail:zhaojinximd@126.com

    R249 A

    10.3969/j.issn.1674-1749.2017.03.012

    2016-12-22)

    【編者按】 “鏗鏘中醫(yī)行”學(xué)術(shù)沙龍第二十七講以“如何正確認(rèn)識《傷寒論》下法,提高臨床療效”為議題,于2016年12月22日在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院舉行。《傷寒論》作為臨床醫(yī)學(xué)之經(jīng)典名著,常用“下法”治療外感內(nèi)傷多種疾病,承氣湯等瀉下名方,至今臨床廣泛應(yīng)用。但下法究竟有哪些適應(yīng)證?應(yīng)用下法有哪些注意事項?如何深刻理解與應(yīng)用《傷寒論》“下法”?針對此議題,本次鏗鏹中醫(yī)行邀請臨床專家進(jìn)行了熱烈討論。

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