仲景“下法”，意在逐邪；因勢利導，辨證為先

趙進喜 賈海忠 張立山 劉寧 肖永華 申子龍 陳宇

·鏗鏘中醫(yī)行·

仲景“下法”，意在逐邪；因勢利導，辨證為先

趙進喜 賈海忠 張立山 劉寧 肖永華 申子龍 陳宇

《傷寒論》有關下法論述很多，理論源自《內經(jīng)》，乃因勢利導之法。具體內容涉及到了竣下、緩下、潤下等法，包括通導瀉下燥屎、宿食、痰飲、瘀血以及邪熱等，意在通腑，更在逐邪。臨床應用下法治療外感病以及多種疑難雜病、危急重癥，屢有佳效。學習張仲景下法，應該重視研習《傷寒論》原書，重視相關名方適應證包括腹證特點以及用藥劑量、煎服法等，以全面領會張仲景下法精粹，提高臨床療效。

張仲景； 傷寒論； 下法； 腹診

下法是指運用具有瀉下、攻逐、潤下等作用的藥物，以通導大便、消積祛滯、蕩滌實熱、攻逐水飲的治療方法，屬中醫(yī)八法之一，為歷代醫(yī)家所推崇。張仲景傳承《內經(jīng)》，常用“下法”治療外感內傷多種疾病，并收載了大量體現(xiàn)著下法精神的名方。如何深刻理解仲景“下法”的學術思想？如何正確認識仲景“下法”的適應證及禁忌證？如何應用“下法”解決現(xiàn)代臨床問題？本期“鏗鏘中醫(yī)行”北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)內科教研室組織專家，就此進行了討論。謹總結報告如下。

1 仲景“下法”，源自《內經(jīng)》；因勢利導，豐富多彩

申子龍博士：

下法的理論淵源，源于《內經(jīng)》所謂“其下者，引而竭之”“中滿者，瀉之于內”，是因勢利導之法。而張仲景《傷寒論》“下法”，相關內容十分豐富，包括承氣湯類的瀉熱通腑法，以桃核承氣湯、抵當湯、抵當丸為代表的瀉熱逐瘀法，以大陷胸湯為代表的瀉熱逐水法，以十棗湯為代表的通下逐水法，以大黃附子湯為代表的溫里通下法，以厚樸七物湯為代表的表里雙解法等，可謂豐富多彩。

劉寧副主任醫(yī)師：

下法，即引導攻下之法，是指病邪在下者，當引邪下出，從下而解。下法的具體應用包括通便、逐瘀以及逐水等法，是運用方藥來排出體內病邪的一種治療方法。仲景在《傷寒論》中闡述的“下法”傳承于《素問·至真要大論》，所謂“留者攻之”?！秱摗防锩婢唧w應用了多種下法，包括治療熱結的寒下法，分三承氣湯，大小輕重緩急；寒結者以溫下為主，代表方劑為三物白散；燥結者用潤下法，方選麻子仁丸；水結者用攻逐法，方選大陷胸湯、大陷胸丸和十棗湯；血結者用逐血法，方選桃核承氣湯、抵當湯、抵當丸。

寒下法，是以苦寒、瀉下的藥物攻下為主，有瀉熱通便的作用，適用于熱結便秘或者熱結旁流等，癥見高熱、便秘、脘腹脹滿疼痛，或痛而拒按，或出現(xiàn)神志癥狀，神昏譫語，舌苔黃厚而干，脈滑實。根據(jù)六腑以通為用的原理，無論有無便秘，均可取其苦寒泄降之力，清除實熱，導熱下行，起到釜底抽薪的效果。《傷寒論》陽明病篇中，講到陽明腑實證，是由于外邪由外入里化熱，導致患者燥熱，火灼腸腑津液，出現(xiàn)大便燥結成實的癥狀，火熱與腸胃中的燥屎相結，成為熱結便秘，臨床表現(xiàn)為大便不通，腹脹滿，苔黃燥，脈滑沉實等。陽明腑實有緩下、輕下和峻下的不同，具體的陽明腑實證會出現(xiàn)身熱、日晡潮熱、不惡寒，反惡熱、手足濈然汗出等，嚴重時可出現(xiàn)神昏譫語，脘腹痞悶，舌苔黃燥甚至焦黑，甚則起芒刺，脈沉實有力，若出現(xiàn)神志癥狀，可能出現(xiàn)循衣摸床、撮空理線，甚則登高而歌、棄衣而走等熱狂的癥狀。歷代醫(yī)家把這些癥狀簡單地歸納成了四個字“痞、滿、燥、實”，痞指胸、腹、脘腹部痞塞不通，滿是指腹?jié)M脹大，燥是數(shù)日大便未行，燥屎內結，實是諸多實癥和熱癥的一個表現(xiàn)。此類代表方劑是大承氣湯，為峻下熱結的代表，組成藥物是大黃、芒硝、枳實、厚樸，大黃是君藥，針對實證攻下熱結；芒硝能軟堅散結，針對燥；厚樸是行氣藥，行氣消脹，針對滿；枳實可破氣開痞，針對痞。這四個藥針對性非常強，痞、滿、燥、實四癥均有針對，大黃、芒硝和枳實、厚樸，為攻下與行氣相互為用，其力倍增，能成為峻下熱結之極。小承氣湯是輕下熱結，較大承氣湯去掉芒硝，大黃仍是君藥，也是攻下熱結，并用枳實和厚樸來行氣、開痞、除滿。小承氣湯較之大承氣湯，后者芒硝潤燥為主，起軟堅的作用，前者中并無芒硝。調胃承氣湯是緩下熱結，主要針對的是胃，其瀉下的作用并不明顯，主要是用炙甘草把芒硝和大黃留到胃部，以清熱為主，可以認為是一個緩下之劑，具體的服用方法在《傷寒論》里有頓服、有緩緩服之，還有正常的服法，根據(jù)不同的服法，對它留在腸胃的時間有不同的要求，根據(jù)具體的癥狀來進行選擇?！督饏T要略》大黃牡丹湯，是針對腸癰而設，也是寒下之法，其中也用大黃和芒硝來瀉熱通下，用桃仁來活血、潤燥、滑腸，用牡丹皮涼血活血，并能夠消癰腫，此方針對的是腸癰初起、腹部疼痛這類癥狀。

溫下法有驅寒通便的作用，適用于寒凝積滯的里實證?！夺t(yī)學心悟》中說：“有陰結之癥，大便反硬，得溫則行，如開冰解凍之勢；癥見大便秘結，脘腹冷痛，手足不溫，口淡不渴，苔白滑或白膩，脈沉弦等。”選用溫熱藥如附子、干姜、細辛等以散其寒，配以大黃、巴豆等以瀉其積，兼氣滯加以理氣藥物。常用的溫下法方劑有大黃附子湯、溫脾湯、三物備急丸。而在《傷寒論》里面，溫下的代表方劑就是三物白散，用于溫陽散結。該方是巴豆和桔梗組成的一個上宣下泄的方子，肺與大腸相表里，桔梗能夠開宣肺氣，巴豆能夠溫通寒實，并能逐痰水，貝母滌痰散結，用于治療寒痰冷飲結于胸膈，致胸膈疼痛或者心下硬滿的病癥，寒水內結于胸部，不能外達，津液不散，所以仲景用桔梗和巴豆相伍，也就是肺和大腸同治。

潤下法具有潤腸通便的作用，適用于熱邪傷津、素體陰虛火旺、津液不足的患者。氣滯者配伍行氣藥，血虛者加養(yǎng)血、活血的藥物，腎陽不足者可配伍溫補腎陽藥，常用的方劑是麻子仁丸和濟川煎。麻子仁丸用來治療“脾約”證，“脾不能為胃行其津液”，大便秘結，小便數(shù)，苔黃，脈數(shù)。其病機為患者陽明有熱，脾被熱邪約束，脾不能為胃行津液而致。方中用麻子仁、杏仁、白芍、蜂蜜養(yǎng)陰通便潤燥；大黃、厚樸同用，前者泄熱通下，后者行氣通便，再加枳實消痞去積。

逐水法具有攻逐水飲的作用，可使體內水邪從大便排出，適用于氣機阻滯、水邪內停的重癥。本法比較峻猛，一般從小劑量開始，若水飲沒有祛除干凈，可以逐漸增加劑量。若患者體虛又非攻不可，可以與健脾補益的藥物交替使用，先攻后補或先補后攻，中病即止，代表方劑為十棗湯，其中甘遂、大戟、芫花都是攻逐水飲藥，三者的作用部位按照中藥書上說的應該分別是泄經(jīng)髓、臟腑和胸脅之水的，大棗的應用主要是解三藥之毒，同時補脾以制水，防治攻下傷脾，并可緩解藥力，此方在臨床上應慎重使用。其在《傷寒論》中的應用是治療懸飲和水臌，懸飲相當于現(xiàn)在的胸水，水臌相當于現(xiàn)在的腹水以及一身盡腫的水腫；大陷胸湯也是攻逐痰熱的方劑，組成藥物為大黃、甘遂、芒硝，大黃為君藥，泄熱攻下，甘遂可攻逐十二經(jīng)水飲，并可攻逐痰飲，芒硝軟堅散結。在用法上，小陷胸和大陷胸的區(qū)別主要是嚴重程度不同，若是水飲和熱邪互結于胸，代表方劑是十棗湯和大陷胸湯。大陷胸還是一個峻下逐水的方劑，這里用到的芒硝、甘遂和大黃都是峻下之品，而小陷胸湯則主要是以氣分無形之熱為主，沒有邪實。

攻逐瘀血法可通暢血脈，消散瘀結。《傷寒論》中逐血法主要是應用大黃、芒硝這類攻下的藥物加上桃仁、水蛭這類破血、活血藥物一起使用，可祛瘀血、攻下結實?！秱摗酚涊d的有桃核承氣湯、抵當湯和抵當丸。桃核承氣湯的組成是桃仁、大黃、桂枝、芒硝，其中，桃仁用量最大，能夠活血、破血、祛瘀，大黃則可泄瘀熱，桂枝能通陽散結，芒硝可軟堅泄熱，炙甘草和胃安中，此方以活血藥和瀉下藥加通陽和中的藥物為主，治療下焦蓄血證；抵當湯，是桃核承氣湯的發(fā)展。桃核承氣湯是逐血輕劑，抵當湯則為逐血重劑，可破血下瘀，水蛭、虻蟲都屬血肉有情之品，均可破血逐瘀，桃仁活血化瘀，大黃攻下熱結，活血藥和瀉下藥相結合，共同治療下焦蓄血重證，癥狀以少腹硬滿、甚至其人發(fā)熱發(fā)狂為主。抵當丸，“湯者，蕩也；丸者，緩也”，用丸劑的意義在于下焦瘀血較輕，少腹?jié)M，小便利，病勢不重，沒有發(fā)狂之癥，所以用丸者緩之，取其緩下之意。還有一些下法是與其他治法相結合，如大柴胡湯、大黃黃連瀉心湯、茵陳蒿湯等。外用的下法藥物為栓劑，有蜜煎導方和豬膽汁方，可從肛門納入，類似現(xiàn)在的栓劑使用。

張立山教授：

仲景的下法之理源于《內經(jīng)》。《內經(jīng)》中提到人體氣機的升降出入非常重要，所謂“非升降則無以生長壯老已，非出入則無以生長化收藏”。所以升降出入非常重要，因此有邪氣的時候一定會影響人體的氣機，用下法可以恢復人體氣機的正常運行。此外用下法可以祛除病邪，即通過給邪氣以出路來治療疾病。邪去正安，人體陰陽氣血的平衡，則可得以恢復。下法不僅是著眼于祛除有形之物，更在于祛邪，在于承順氣機。

2 臨床應用下法，應重視腹診，立足脈證，辨證選方

申子龍博士：

學習《傷寒論》的下法，應該重視腹診?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食篇脈證并治》曰“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實，舌黃未下者，下之黃自去”，意思是病人腹脹，可以通過切診、觸診觀患者有無壓痛，來選擇是否運用下法，若腹部觸時疼痛的話，則應使用“下法”，于此同時，還應觀察患者舌象，舌黃的話亦應使用“下法”。《金匱要略》論大柴胡湯“按之心下滿痛者，此為實也，宜大柴胡湯”；《傷寒論》論桃核承氣湯“按之少腹急結”；論大陷胸湯“按之心下始硬”“從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之”。除了腹診之外，同時還應該重視脈診。比如在運用承氣湯類時，應遵《傷寒論》中“脈數(shù)而滑者，實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯”；“脅下偏痛，脈沉弦者”，用大黃附子湯，體現(xiàn)著腹診與脈診并重的精神。

趙進喜教授：

腹診在《傷寒論》論述非常多，不同的方證有不同的腹證。但因中國封建幾千年，腹診傳承非常不夠。而日本漢方醫(yī)家，反而對腹診研究較為深入?！陡乖\奇覽》等書，都對腹診的傳承有非常大的貢獻。早年曾與陳寶明教授合著《古方妙用》一書，提出辨方證、識腹證之古方今用臨床思維，劉渡舟教授序曰“類列方證，傷寒有功；溯源腹證，不下東瀛；千年大海，今歸其宗”，給予高度評價。腹診較之“心中了了，指下難明”的脈診，相對更容易掌握，所以值得重視?！秱摗氛撝T方腹證，明確指出大承氣湯證表現(xiàn)為腹脹痛，或繞臍腹痛，嚴重的甚至可有“燥屎五六枚也”。因此大承氣湯主要治療的是有腹脹痛一類臨床表現(xiàn)的疾??；而小承氣湯證沒有腹痛的臨床表現(xiàn)，基本都是腹脹的臨床表現(xiàn)。在腹診的表現(xiàn)中，如果摸到燥屎五六枚，那肯定是大承氣湯證，如果醫(yī)者沒有摸到，但是有一些臨床表現(xiàn)能提示燥屎已經(jīng)形成，如腹脹痛、繞臍腹痛、大便數(shù)日未行等，均可認為患者燥屎內結。若有時這些癥狀也不典型，可以通過一些外癥來進行判斷，如神昏譫語、潮熱、手足濈然汗出等，同時要結合脈象，如脈沉遲、脈滑數(shù)有力等，即可判定其燥屎已成。因此，在臨床運用下法時，不但要重視腹診，還應結合舌診、脈診等其他中醫(yī)診法，切中病機才可辨證施治。在下法逐瘀法部分，桃核承氣湯的典型表現(xiàn)是少腹急結，抵當湯則是少腹硬滿，一個是少腹急結，一個是少腹硬滿，臨床表現(xiàn)和腹診表現(xiàn)有輕重緩急區(qū)別。

張立山教授：

關于下法的診斷，腹診確實是一種判斷有形之積的好方法。腹診，肇始于華夏，但興盛于東瀛。現(xiàn)在我們學到的腹診基本都是源于外來著作，而日本的漢方學者，從古方派的吉益南涯到后世的大塚敬節(jié)，矢數(shù)道明，講仲景的腹診法，身體力行，并將腹診發(fā)展并進一步細化，甚至跟一些方證對應。國內的腹診主要有難經(jīng)派腹診和傷寒派腹診。所以在腹診里，陽明燥結證張仲景不止一次提到腹脹滿、按之痛等腹證表現(xiàn)，瘀血證也是一樣，包括桃核承氣湯的“少腹急結”及抵當湯的“少腹硬滿”等。在應用不同方藥時，腹診的感覺肯定也是不一樣的。

3 仲景下法，適應證廣泛，用之得宜，療效確切

趙進喜教授：

下法不僅適用于有形燥屎、宿食、痰飲等，無形邪熱等也可用下法逐之。只是有形之邪，用大承氣湯就不用遲疑。《金匱要略》治宿食，用大承氣湯，毫不客氣。而《傷寒論》用大承氣湯治外感病就很謹慎，應用大承氣湯，一定要有燥屎而且還需要脈沉實，若見脈滑而疾者，即使有大承氣湯證的表現(xiàn)，如發(fā)熱、潮熱、手足濈然汗出、腹?jié)M等，提示可能有虛象，就只能用小承氣湯。教材總強調大承氣湯治療痞滿燥實堅具備，小承氣湯治療痞滿，調胃承氣湯治療燥實。這種說法是以藥測證，往往是不可靠的，我們一定要重視讀原書。其實，三承氣湯都是瀉下的方劑，就是輕重不一樣。大承氣湯，藥力峻猛，小承氣湯，藥力稍弱，調胃承氣湯，瀉下作用最緩。所以《傷寒論》調胃承氣湯相關條文并未強調大便通與不通，小承氣湯方后注“得下后，止后服”，大承氣湯條文則更明確地提到“中病即止”，實際上這三個方子就是瀉下作用強弱不同而已。假如具備大承氣湯證的表現(xiàn)，而脈滑而疾有虛象，即可用小承氣湯。小承氣湯主要治療的是大便硬的患者，《傷寒論》原文中提到大便硬的患者可以運用小承氣湯進行治療。大便硬有時候沒有明顯的臨床表現(xiàn)，但是可有外證來提示患者大便硬，這個時候也可以用小承氣湯進行治療。講到調胃承氣湯，該方的指征為患者蒸蒸發(fā)熱、不吐不下心煩，沒有強調大便通與不通，實際上調胃承氣湯更多的作用是清胃熱，比如牙齦腫痛等，都可以用調味承氣湯來進行治療。此外，很多醫(yī)家認為抵當丸藥力弱于抵當湯，實際上是錯誤的，因為抵當丸是散劑，或曰煮散劑，實際上是將藥物煮完后連藥面一起喝下去的。煮散劑從臨床經(jīng)驗角度來說，3 g的散劑比10 g的湯藥力量還強。抵當湯方后注，提示藥物能通大便，而抵當丸的用藥反應則是“晬時當下血”。

大柴胡湯作為表里雙解劑的一個代表，治療很多病證的療效都是非常好的。曾治一老年女性患者，83歲，診斷為膽道感染，收住入院時血壓很低，建議用大柴胡湯當下則下，并囑其把生脈散備好，服藥后轉危為安，至今身體健康。曾在門診治一急性胰腺炎病人，住院兩周，仍述腹痛，血淀粉酶仍然2000 U/L，以其具備典型的“心下滿而痛”的大柴胡湯證腹證，此外患者還患有膽囊炎、膽石癥，投用大柴胡湯的同時加木香、檳榔、虎杖、金錢草。一周后復診，血淀粉酶恢復正常，癥狀明顯改善。另外，還有桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯，爭議很大。實際上，桂枝加芍藥湯證是太陽病下之后腹?jié)M時痛，其腹痛的特點是陣發(fā)性疼痛，不但有滿，而且還痛。日本的漢方醫(yī)家在腹診時描述其為肚臍兩邊可觸到類似兩塊竹板的感覺，實際上就是腹直肌痙攣。而桂枝加大黃湯證，特點是“大實痛”。“大”是指疼痛劇烈，“實痛”指的是拒按，那么“大實痛”是否指的是西醫(yī)的腸梗阻、急腹癥呢？實際與真正的腸梗阻胃腸結熱腑實證還是有區(qū)別的。李克紹教授認為桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯，芍藥、大黃都有通泄的作用，唯桂枝加芍藥湯的程度輕，桂枝加大黃湯通泄作用強?！秱摗匪^“其人續(xù)自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之。以其人胃氣弱，易動故也”就是這個意思。曾治一例50歲婦女，長期腹痛陣發(fā)，曾在農(nóng)田勞動時發(fā)生劇烈腹痛，曾誤診為腸梗阻，開腹手術，投用桂枝加芍藥湯而安。頗有助于我們加深對桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯的理解。

張立山教授：

肺與大腸相表里，肺系疾病臨床上常見陽明燥結證。當下則下很重要，不應太過關注患者的年齡。曾治一80歲老年男性患者，輸液治療半個月，最后炎癥雖然控制住了，血象恢復正常，但病人身體狀況很差，不思飲食，仍咳嗽，痰也很多，形體消瘦，就診時用輪椅推來。其實就是少陽陽明合病證，口苦、咽干、大便干結、咯吐黃痰等癥狀都具備，投用大柴胡湯合宣白承氣湯。復診時，病人可自行來診，飲食、精神改善。若僅僅看到虛弱表象，不能及時運用下法，就會影響療效。

另外，在下法的運用上，也不應拘泥于治療急腹癥患者。曾治老年男性濕疹病人，激素軟膏外敷治療，停藥以后多次復發(fā)。見其汗出較少，舌質黯紅，苔膩，脈弦滑，大便干結，而且濕疹呈暗紅色。其為陽明腑實證伴有太陽表證，病機為陽明腑實，邪氣在里，血瘀濕熱較重，又太陽病汗出不徹，邪氣郁積而發(fā)，處方為桂麻各半湯和桃核承氣湯，并加用白蒺藜。結果大便一通，自覺全身輕松。再服藥一周以后，全身皮疹消失。另外，急危重癥、疑難雜癥治療用下法，如治療急性闌尾炎用大黃牡丹皮湯，如針對陽明蓄血證其人如狂，用逐瘀通下法，常有卓效。經(jīng)方是傳承了千百年的古方，療效是被歷代醫(yī)家所驗證的。而下法是在經(jīng)方運用中的一個非常重要的方法，恰當運用下法可治療很多疑難病，甚至急危重癥。

肖永華副教授：

談談大承氣湯方中大黃、芒硝、枳實、厚樸四味藥的臨床體會。對腎臟病患者，呂仁和教授經(jīng)常使用大黃，作用不只是通腑瀉下。腎臟患者本虛標實，其虛象相對于其他內科系統(tǒng)病證患者要嚴重，但即便是此類患者，呂老仍使用大黃進行治療，其臨床療效較好。呂老運用大黃的經(jīng)驗是無論生大黃、酒大黃、熟大黃，其常用劑量區(qū)間為6～30 g，具體用法還需結合臨床辨證，因此可認為大黃不僅僅有瀉下通便的作用，還有其他功用。關于芒硝，呂老個人習慣用元明粉，咸寒瀉下的作用較為緩和，有瀉下而不傷正之效。關于枳實，《傷寒論》中承氣湯類中使用的均為枳實，但現(xiàn)代某些醫(yī)家用枳殼30 g通腑瀉下，臨床效果也非常不錯。關于厚樸，董建華教授使用劑量常為6 g，治療脹滿的疾病，認為厚樸是非常燥烈的藥物，很容易傷陰，提示臨床上應該適當注意。

賈海忠教授：

首先，下法可概括為兩方面作用，一是調整臟腑功能，二是祛除病邪。一則通腑，一則祛邪。一方面，通腑可以使患者體內積攢的廢物排出，讓患者有一個相對清潔的內環(huán)境，從而使各系統(tǒng)的生理功能得到恢復；另一方面，積聚在腸腑的病邪也可通過通腑瀉下祛除，最后也可達到邪去正安的目的。就第一方面而言，下法指征不僅是“痞滿燥實堅”，結合張仲景《傷寒雜病論》所論，三焦的所有疾病均可運用下法。如上焦病變，以肺與大腸相表里，《傷寒論》中提示承氣湯類可以用來治療“胸滿”，因此，治療某些氣胸兼有大便不通的患者時，可予大承氣湯。又如《金匱要略》治療 “胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急”，實際上是用大承氣湯治療腦炎感染痙證，可見大承氣湯病位并不單在腸腑。再觀桃核承氣湯證、抵當湯證，治療如狂、發(fā)狂等疾病。《傷寒論》對下焦蓄血證的指征里講了“少腹急結”，其實有精神改變的患者，“少腹急結”表現(xiàn)在左下腹，實際上是腦病。因此，我們不能僅認為下法只適用于中、下焦的問題。如果患者表現(xiàn)為從心下至少腹硬滿痛不可觸近，即為急腹癥、胃腸道穿孔，即“大結胸病”，可用大陷胸湯。此外，所謂“腑實”證，可表現(xiàn)為腹?jié)M大便干結，并不能說明邪在胃腸，因為邪氣在他處也可出現(xiàn)大便干結、腹?jié)M的癥狀，比如肺部感染、腦部感染、泌尿系感染等，而真正的胃腸道感染時的癥狀應為腹瀉。所以說“腑實”證的熱邪其實并不在胃腸，是由其他部位的病變導致了胃腸功能改變，通過通腑瀉下、泄熱祛濁，使之恢復正常。“胃家實”也并不一定是胃家有邪。那么就第二方面祛邪而言，仲景在治療腹瀉的患者時用的是瀉下法，治療熱結旁流的患者，亦用的是大承氣湯，治療頑固性腹瀉，可用巴豆霜、甘遂等藥物，讓患者瀉下比之前還劇烈，瀉完之后，患者的病癥就基本可以得到治愈。其治療機理類似于用除顫的方法治療心律失常，胃腸道功能不好其實就是胃腸道功能紊亂，用瀉下的方法治療，相當于給胃腸道除顫，這是中西醫(yī)結合治療的思路。曾治一腦梗的女性患者，腹部脹大，并且有腹瀉的癥狀，瀉出的糞便十分臭穢，腹診時發(fā)現(xiàn)，患者腹部無論左側、右側都可摸到結節(jié)樣的東西，當時史載祥教授查房的時候予該患者小劑量的大承氣湯治療?；颊叻幹螅共咳悦洕M，硬塊也并未消失，之后史老師將湯藥的劑量加大，結果患者排出一盆十分堅硬且粗大的糞塊，之后患者腹部癥狀就隨之消失了，這就是一個典型的熱結旁流的醫(yī)案。之所以腹瀉的患者仍然可以用瀉下的大黃，是因為大黃本身就能夠祛邪。因此，我們不能把大黃只當作瀉下藥去理解，也不能把枳實、厚樸僅僅是當成是胃腸動力藥去理解，因為很多瀉下藥本身就有祛邪作用。所以說，掌握下法臨床運用的目的，掌握祛邪祛濁、恢復臟腑功能這兩個方面，在辨證運用下法時就可取得較好療效。其次，瀉下藥物功效的強弱，不應該取決于品種，而應該取決于劑量。仲景所用的瀉下藥里，其實瀉下作用并不是大黃、芒硝最強，甘遂、大戟、芫花、巴豆更峻猛。十棗湯作為仲景攻逐水飲的代表方劑，甘遂、大戟、芫花均是峻下藥。而大陷胸湯，如單用大黃、芒硝，不用甘遂，就沒有泄熱逐水的效果。另外，下法的運用時機也很重要。急性病是瀉下則止，中病即止；慢性病則要用的時間久一些。至于怎么對胃腸減壓的患者運用下法？臨床上，可以采用直腸點滴、灌腸、鼻飼等方法。其中，直腸點滴的具體方法為，將煎好的湯劑進行直腸點滴，速度宜慢，每分鐘30滴左右。所以說，無論是直腸點滴法，還是灌腸法、鼻飼法，都屬于下法中重劑緩投的范疇，運用重劑緩投的理念運用下法，可以保證患者的生命安全，也不會影響胃腸減壓。

4 膽大心細，重視體質，嚴格把握下法宜忌

趙進喜教授：

下法攻邪，臨床應用下法，應嚴格掌握適應證、禁忌癥，注意中病即止、峻劑緩投、緩中有補。仲景非常重視體質，三陰三陽，實際上就有體質的內涵。少陰病實際上就是少陰陰虛體質的人得的疾病。患者本身為少陰陰虛體質，若患有腸梗阻之類的腸腑疾病后，只要微不注意，就可能傷及真陰，導致陰陽俱脫。所以，在少陰病的治療過程中，下法的應用應當更為積極，正如少陰病三急下證中所說的一樣。但是某些少陰陰虛證在應用下法時也應慎重，可以運用類似增液承氣湯、新加黃龍湯等滋陰益氣通下的方劑治療，或運用承氣湯類合生脈飲合方治療。

劉寧副主任醫(yī)師：

下法雖然可以迅速地祛除病邪，但是僅用下法則易傷陰耗氣，如何做到不傷正而能祛邪，值得重視。《傷寒論》論下法禁忌相關內容不少，首先是表里的關系，表邪不解不可妄下，一般有表邪者應先解表后攻里。其次，少陽小柴胡湯證不能用下法。第三，太陰脾胃虛寒不能用下法。其他如少陰病陰虛，雖有三急下證，一般也應該注意攻補兼施。后世溫病學的許多名方，值得重視。

5 結語

《傷寒論》下法的內涵十分豐富，不僅能夠瀉下有形之邪，更可給邪以出路，承順氣機，有利于臟腑氣機升降出入功能的恢復，所以臨床上運用下法治療多種外感內傷疾病，包括危急重癥、疑難雜癥等，都有非常好的療效。但要深刻理解張仲景《傷寒論》下法的科學內涵，還需要認真讀原書，臨床上嚴格把握其適應證、禁忌證，膽大心細，才能取得良好療效。

趙進喜教授簡介：

博士研究生導師，博士后工作站指導老師，師從中醫(yī)內科學家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院內科教研室主任，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內科內分泌重點學科帶頭人，國家第三批名老中醫(yī)藥專家呂仁和教授學術繼承人。

賈海忠教授簡介：

原中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結合心內科主任醫(yī)師、教授，碩士研究生導師，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授的學術繼承人。

張立山教授簡介：

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導師，臨床醫(yī)學博士，國家中醫(yī)藥管理局第四批老中醫(yī)藥專家學術繼承人，北京中醫(yī)藥學會仲景學說專業(yè)委員會副主任委員，北京中醫(yī)藥學會肺系病專業(yè)委員會副主任委員，中華中醫(yī)藥學會肺系病分會委員，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會肺系病專業(yè)委員會理事。

肖永華副教授簡介：

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腎病內分泌科副主任醫(yī)師、副教授、碩士生導師，醫(yī)學博士，師從首都國醫(yī)名師呂仁和教授。

劉寧副主任醫(yī)師簡介：

中醫(yī)內科學博士，針灸推拿學碩士，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院針灸科副主任醫(yī)師，第五批國家級名老中醫(yī)劉景源教授學術傳承人，劉景源名醫(yī)工作室負責人，世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會經(jīng)方專業(yè)委員會理事，北京中醫(yī)藥學會養(yǎng)生學會理事。

申子龍博士簡介：

首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院住院醫(yī)師，醫(yī)學博士。

(本文編輯： 董歷華)

100700 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院內分泌科(趙進喜)，呼吸科(張立山)，針灸科(劉寧)，中醫(yī)內科教研室(肖永華)，腎病科(陳宇)；慈方中醫(yī)館(賈海忠)；首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院(申子龍)

趙進喜(1965- )，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導師。研究方向：中醫(yī)治療腎病、內分泌代謝病。E-mail：zhaojinximd@126.com

R249 A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.03.012

2016-12-22)

【編者按】 “鏗鏘中醫(yī)行”學術沙龍第二十七講以“如何正確認識《傷寒論》下法，提高臨床療效”為議題，于2016年12月22日在北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院舉行?！秱摗纷鳛榕R床醫(yī)學之經(jīng)典名著，常用“下法”治療外感內傷多種疾病，承氣湯等瀉下名方，至今臨床廣泛應用。但下法究竟有哪些適應證？應用下法有哪些注意事項？如何深刻理解與應用《傷寒論》“下法”？針對此議題，本次鏗鏹中醫(yī)行邀請臨床專家進行了熱烈討論。