兇險性前置胎盤的術(shù)前評估及臨床處理

張豪 李軍彥(安陽地區(qū)醫(yī)院 婦產(chǎn)科 河南 濮陽 455000)

兇險性前置胎盤的術(shù)前評估及臨床處理

張豪 李軍彥
(安陽地區(qū)醫(yī)院 婦產(chǎn)科 河南 濮陽 455000)

目的 探討兇險性前置胎盤的術(shù)前評估及臨床處理措施。方法 選取于2015年9月至2016年8月在安陽地區(qū)醫(yī)院收治的40例兇險性前置胎盤患者的一般資料進行回顧性分析，所有患者均實施產(chǎn)前超聲評估，根據(jù)評估結(jié)果進行針對性治療，分析治療效果。結(jié)果 本組40例患者均實施產(chǎn)前彩超檢查，結(jié)果顯示，中央性前置胎盤24例，部分性前置胎盤16例，所有患者胎盤均在子宮前壁附著；超聲提示子宮下段肌層菲薄，與膀胱界限模糊2例，提示存在胎盤后間隙消失及點狀無回聲區(qū)11例，提示不規(guī)則液性暗區(qū)存在于胎盤實質(zhì)內(nèi)7例，未見除前置胎盤外特征性圖像的有20例。本組40例患者中，行子宮切除術(shù)7例，其余33例均保留子宮。圍生兒結(jié)局良好31例，新生兒窒息轉(zhuǎn)ICU觀察治療7例，圍生兒死亡2例。結(jié)論 兇險性前置胎盤極易導致患者出現(xiàn)圍產(chǎn)期大出血，子宮切除發(fā)生率較高。需加強兇險性前置胎盤患者的孕期檢查和術(shù)前評估，合理預測患者病情，并選擇恰當?shù)姆椒ㄟM行治療，以改善妊娠結(jié)局。

兇險性前置胎盤；胎盤粘連；胎盤植入；產(chǎn)后出血；術(shù)前評估

作為臨床上一種常見妊娠晚期嚴重并發(fā)癥，前置胎盤是導致患者妊娠晚期陰道出血的重要原因之一[1]。而兇險性前置胎盤主要是指患者存在剖宮產(chǎn)史，且此次妊娠為前置胎盤的疾病，可能會導致其出現(xiàn)無法預測和控制的產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血，影響母嬰健康[2]。這就需要在術(shù)前做好兇險性前置胎盤患者的綜合評估，以此選擇恰當?shù)姆绞竭M行治療，以預防產(chǎn)后出血，改善母嬰結(jié)局[3]。本研究以40例兇險性前置胎盤患者為研究對象，探討其術(shù)前評估及處理措施，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2015年9月至2016年8月在安陽地區(qū)醫(yī)院收治的40例兇險性前置胎盤患者的一般資料進行回顧性分析，所有患者及家屬均知情同意。40例患者中，年齡21～41歲，平均年齡(28.0±2.6)歲；平均孕周(33.4±1.6)周，平均孕次(3.5±2.0)次；14例存在1次剖宮產(chǎn)史，18例存在2次剖宮產(chǎn)史，8例存在3次剖宮產(chǎn)史。前次剖宮產(chǎn)在臨產(chǎn)前進行18例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評估 ①全面評估患者基本情況，包括凝血功能、肝功能、腎功能、血紅蛋白、生命體征、是否存在合并癥等。②對胎兒的基本情況進行評估，主要是采用彩超監(jiān)測宮內(nèi)情況，判斷胎兒成熟度等。③對胎盤情況進行評估，主要是采用產(chǎn)前超聲或MRI判斷患者前置胎盤是否植入、植入程度、張力、與膀胱及鄰近器官關(guān)系等。

1.2.2 手術(shù)處理 本組40例患者中，行子宮切除術(shù)7例，其余33例均保留子宮。術(shù)中減少出血的方法：①將切口作于子宮體部，避開胎盤；②子宮切開前，在子宮峽部置入止血帶，將胎兒取出后，隨后立即將止血帶收緊，每隔30 min進行一次放松；③立即將20 U縮宮素、250 μg欣母沛注入宮體；④針對不存在胎盤植入的患者，盡可能待胎盤自行剝離。針對胎盤不全剝離出血增多的患者，及時對其實施胎盤人工剝離；⑤針對合并子宮收縮乏力，出血量較多的患者，同時對其實施子宮動脈上行支結(jié)扎治療，并采樣改良B-Lynch縫合術(shù)。

2 結(jié)果

本組40例患者均實施產(chǎn)前彩超檢查，結(jié)果顯示，中央性前置胎盤24例，部分性前置胎盤16例，所有患者胎盤均在子宮前壁附著；超聲提示子宮下段肌層菲薄，與膀胱界限模糊2例，提示存在胎盤后間隙消失及點狀無回聲區(qū)11例，提示不規(guī)則液性暗區(qū)存在于胎盤實質(zhì)內(nèi)7例，未見除前置胎盤外特征性圖像的有20例。圍生兒結(jié)局良好31例，新生兒窒息轉(zhuǎn)ICU觀察治療7例，圍生兒死亡2例。40例患者術(shù)后均經(jīng)積極抗感染治療、支持治療等，均恢復良好，痊愈出院。本組40例患者平均出血量(1 500.5±458.5)ml，產(chǎn)后出血率為55.0%(22/40)。

3 討論

前置胎盤在臨床上較為常見，國內(nèi)發(fā)生率為0.2%～1.6%。而兇險性前置胎盤是一種特殊的前置胎盤類型，主要是在瘢痕子宮基礎(chǔ)上形成的，有著較高的胎盤植入發(fā)生率和產(chǎn)后出血率。當前，臨床上尚未具體明確兇險性前置胎盤的發(fā)生機制，考慮與患者胎盤絨毛組織侵蝕能力和蛻膜組織之間的平衡關(guān)系失調(diào)等因素有關(guān)。而且，隨著患者剖宮產(chǎn)發(fā)生率的增加，其出現(xiàn)兇險性前置胎盤的概率也不斷提升[4-6]。

臨床上治療兇險性前置胎盤的關(guān)鍵，是做好充分的術(shù)前評估，包括全面了解患者病史、孕次、產(chǎn)次等[7]。本研究中，前次剖宮產(chǎn)在臨產(chǎn)前進行的有18例，存在高危因素，更需做好充分的產(chǎn)前超聲檢查及術(shù)前準備。此外，還需要對患者血紅蛋白進行評估，檢測其對出血的耐受。一旦患者血紅蛋白含量在8 g以下，需做好術(shù)前輸血處理。血紅蛋白含量為8～10 g時，需做好術(shù)前靜脈鐵劑輸注。其次，需要做好大出血預防。包括合理應(yīng)用止血帶、切口避開胎盤、不過早進行胎盤人工剝離等。再次，術(shù)后需盡早進行縫扎止血，針對合并子宮收縮乏力的患者，以改良B-Lynch縫合術(shù)進行治療，能有效控制出血量，達到止血目的。

本研究中，40例患者均實施產(chǎn)前彩超檢查，結(jié)果顯示，中央性前置胎盤24例，部分性前置胎盤16例，所有患者胎盤均在子宮前壁附著；超聲提示子宮下段肌層菲薄，與膀胱界限模糊2例，提示存在胎盤后間隙消失及點狀無回聲區(qū)11例，提示不規(guī)則液性暗區(qū)存在于胎盤實質(zhì)內(nèi)7例，未見除前置胎盤外特征性圖像的有20例。此外，必要時可采用MRI進行診斷，能對患者胎盤浸潤子宮肌層的深度進行清晰顯示，在預測穿透性胎盤植入中有著較高的應(yīng)用價值。

臨床上處理兇險性前置胎盤的原則是在病情允許下，延長孕周到36周以后，進行剖宮產(chǎn)終止妊娠，并預防應(yīng)用抗生素。而一旦患者出現(xiàn)反復陰道出血量增多、休克等癥狀，需采用急診剖宮產(chǎn)或提前終止妊娠。40例患者中，行子宮切除術(shù)7例，其余33例均保留子宮。圍生兒結(jié)局良好31例，新生兒窒息轉(zhuǎn)ICU觀察治療7例，圍生兒死亡2例。

綜上所述，兇險性前置胎盤極易導致患者出現(xiàn)圍產(chǎn)期大出血，子宮切除發(fā)生率較高。需加強兇險性前置胎盤患者的孕期檢查和術(shù)前評估，合理預測患者病情，并選擇恰當?shù)姆椒ㄟM行治療，以改善妊娠結(jié)局。

[1] 李秀娟,陳淑榮.兇險性前置胎盤的產(chǎn)前預測及臨床處理[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2015,16(5):449-450.

[2] 張海玲,王冰,張慶.兇險性前置胎盤與普通型前置胎盤的臨床病例分析[J].國際婦產(chǎn)科學雜志,2015,42(5):543-545.

[3] 李素芬,楊鷹.剖宮產(chǎn)術(shù)前子宮動脈置管術(shù)中行栓塞術(shù)對防治兇險性前置胎盤產(chǎn)后出血的療效評價[J].第三軍醫(yī)大學學報,2015,37(21):2203-2206.

[4] 劉春芳.改良式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次開腹手術(shù)的臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2016,11(21):110.

[5] 李凱霞.改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)后行開腹手術(shù)的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(20):601.

[6] 張慧君.改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)后行開腹手術(shù)的療效觀察[J].河南醫(yī)學研究,2013,22(3):368.

[7] 柳怡,湯本才.兇險性前置胎盤規(guī)范化管理臨床研究[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學,2016,42(6):424-425.

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.097

2016-10-05)