王雪嬌 邸莎 成西 張和韡 馬淑然
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劉燕池治療過敏性鼻炎經(jīng)驗
王雪嬌 邸莎 成西 張和韡 馬淑然
文章主要介紹劉燕池教授論治過敏性鼻炎的臨床經(jīng)驗,劉師認(rèn)為過敏性鼻炎的病因病機是外邪入里化熱導(dǎo)致郁熱于內(nèi),甚則耗傷陰津,治療的關(guān)鍵在于根據(jù)臟腑施以清解,注重氣機調(diào)暢。處方用藥時清宣并重,寒溫并用,根據(jù)郁熱病位進(jìn)行用藥。根據(jù)前人思想及運氣理論,結(jié)合時代背景,三因治宜治療過敏性鼻炎,療效顯著。
劉燕池; 過敏性鼻炎; 郁熱
過敏性鼻炎以突然和反復(fù)發(fā)作性鼻癢、鼻塞、噴嚏、流清涕為主要癥狀[1],屬中醫(yī)的鼻鼽、鼽嚏范疇。隨著工業(yè)化進(jìn)展、現(xiàn)代生活方式和人類生態(tài)環(huán)境的急劇變化,過敏性鼻炎的全球發(fā)病率為10%~25%,且有全球性增長趨勢[2]。中醫(yī)臨床一般認(rèn)為過敏性鼻炎以內(nèi)外合病為主要病機,內(nèi)在原因主要包括肺脾腎三臟的虛損;外在因素是外感六淫,以風(fēng)寒為主,治則以溫陽祛風(fēng)通竅為主。劉燕池教授出身中醫(yī)世家,幼讀經(jīng)典,后師承京城婦科名醫(yī)劉奉五,頗推崇古代劉河間、朱丹溪、吳鞠通等醫(yī)學(xué)大家的學(xué)術(shù)思想。劉老認(rèn)為城市居民嗜食酒酪厚膩,加之工作壓力大、精神緊張[3],郁熱傷陰所致的過敏性鼻炎多見,因此主張清宣郁熱法治療過敏性鼻炎,形成了治療過敏性鼻炎的特色治療思想,現(xiàn)總結(jié)如下。
1.1 鼻鼽乃熱
臨床認(rèn)為過敏性鼻炎多因感受風(fēng)寒、肺脾腎虛所導(dǎo)致,而劉燕池教授推崇劉河間的“熱氣怫郁”說。過敏性鼻炎常伴發(fā)清涕如注、鼻塞、噴嚏等典型癥狀,按照《素問·至真要大論》所言,“諸病水液,澄澈清冷,皆屬于寒”,本病本屬于寒證,但后世醫(yī)家另有發(fā)揮?!端貑栃C原病式》言:“鼽為肺寒者誤也,彼但見鼽涕鼻塞,遇寒則甚,遂以為然,豈知寒傷皮毛則腠理致密,熱氣怫郁,而病愈甚也?!焙娱g認(rèn)為,風(fēng)寒之邪外襲,流連于肌表,陽氣郁閉于內(nèi),久而化熱。肺主宣發(fā)肅降,肺經(jīng)郁熱則宣降失職,火熱炎于上,致鼻竅壅塞,欲散邪于外,則噴嚏頻作不止;肺失肅降,則水濕不布,氣不攝津,清涕連連,發(fā)為鼻鼽[4],提出了“鼻鼽乃熱”的觀點。
清代何夢瑤在《醫(yī)碥·卷四》中曾指出,鼻鼽因“肺熱氣盛,化水成清涕,其不為稠濁者,火性急速,隨化隨流,不及濁也”。何夢瑤亦認(rèn)為鼻鼽的病機屬于火熱?!爸T痛癢瘡,皆屬于心”(《素問·至真要大論》),過敏性鼻炎以鼻癢、目癢為主癥,心屬火,從火熱論治過敏性鼻炎可追溯至《內(nèi)經(jīng)》。
1.2 亢害承制
鼻鼽一證,可分寒熱。劉老推崇河間用《內(nèi)經(jīng)》的“亢害承制”解釋病機,認(rèn)為過敏性鼻炎中常表現(xiàn)出寒熱錯雜的病情,其實質(zhì)是真熱假寒、本熱標(biāo)寒,由于郁熱導(dǎo)致了“勝己之化”的假象——寒象的出現(xiàn)[5]。如鼻癢、目癢從火而化,而畏寒怕風(fēng)則是體內(nèi)郁熱過盛出現(xiàn)的假象?,F(xiàn)代臨床醫(yī)家常用麻黃、細(xì)辛等辛溫解表劑治療鼻炎,因其作用于表面的寒象可見短時療效,但真假不明,往往導(dǎo)致不能根除病灶甚則辛溫化燥使病情惡化。
1.3 運氣學(xué)說
臨床發(fā)現(xiàn),郁熱型過敏性鼻炎的確占一定比例,但亦有患者屬感受風(fēng)寒、肺脾腎陽虛證型,且此型已經(jīng)得到學(xué)術(shù)界認(rèn)可,理論與臨床也較完善,因此臨床仍需四診合參后辨證論治。筆者認(rèn)為過敏性鼻炎中不乏虛寒證型,但就時代而言,根據(jù)現(xiàn)代人的生活習(xí)慣和運氣學(xué)說推算,當(dāng)下與河間、丹溪所處時代運氣頗為相似,適宜運用河間、丹溪一派的寒涼陰潤之品。后人謂“仲景偏于辛溫,守真偏于涼瀉,東垣偏于溫補,丹溪偏于清滋,而知人必論世,欲明前人治法之非偏,必先明六氣司天之為病”。時代的運氣背景影響著醫(yī)家處方用藥特色:守真和丹溪分別處于火燥和燥火用事,宜于清涼,而東垣處于寒濕用事的年代,宜于溫。當(dāng)下所處的第七十九甲子下元(公元1984年~2044年),屬風(fēng)火用事,“其人當(dāng)風(fēng)火火風(fēng)、燥火火燥之運,涼瀉清潤為治”[6]。從運氣學(xué)說可以看出劉老推崇河間和丹溪,多從郁熱論治過敏性鼻炎有其理論淵源。
2.1 辨病位
劉老發(fā)展了河間關(guān)于鼻鼽病機的“熱氣怫郁”說,認(rèn)為臨床可見郁熱傳變肺胃肝三臟,各具典型癥狀。
鼻為陽中之陽,清陽之氣從鼻竅出入,清氣出入有賴于肝膽的疏泄正常。肝膽郁熱則鼻竅失司。肝熱則多兼有目赤、目干、迎風(fēng)流淚的癥狀。平素脾氣急躁、易動怒,口苦咽干。鼻癢和目癢等風(fēng)象為重,此為肝經(jīng)郁熱上擾之象。
足陽明胃經(jīng)循行起于鼻翼旁迎香穴,挾鼻上行,左右側(cè)交會于鼻根部。陽明多氣多血,胃經(jīng)郁熱則上犯于鼻。胃熱多見飲食辛辣刺激、肥甘厚味引發(fā)過敏性鼻炎,多表現(xiàn)喜涼飲、口臭,或兼有腸燥的癥狀,苔多黃厚。
鼻為肺竅,肺經(jīng)蘊熱,上犯鼻竅,外感風(fēng)邪,邪正相爭,故鼻癢、噴嚏不止;肺經(jīng)蘊熱,肅降失職,水道不調(diào),水液泛濫,故鼻流清涕;正勝邪衰,故鼻塞[7]。探源古代文獻(xiàn)亦有較多論述。肺熱則見涕黃濁或帶血絲,咽痛有黃痰等。三臟郁熱常合并相見。
2.2 多陰虛
劉老認(rèn)為郁熱型過敏性鼻炎遷延不愈多轉(zhuǎn)陰虛,郁熱病久易傷津耗液,多見鼻干、咽干、舌紅少苔等癥狀,而對于更年期婦女、多痰者、久病者無論是否有陰傷病機,亦酌加滋陰生津藥物,蘊含“未病先防”的中醫(yī)防病理念。
2.3 重視氣機升降
劉老頗重視以氣機理論指導(dǎo)立方遣藥。人體的生命活動內(nèi)而消化循環(huán),外而視聽言行,無一不是內(nèi)在臟腑氣機升降運動的體現(xiàn),而人體氣機升降失常則引發(fā)各種病理變化[8]。至于鼻鼽,亦是鼻部的氣機失調(diào)的結(jié)果,治療方向是恢復(fù)鼻竅氣機條暢。河間認(rèn)為,出入升降之門戶為玄府,玄府是無物不有的“氣液出行之腠理紋道”。而鼻“司呼吸、通肺氣”,亦屬于玄府,治療鼻鼽重在通達(dá)玄府,使氣機出入條暢,二者思想再次契合。
劉老根據(jù)藥物升降浮沉的藥效趨向,糾正機體的氣機失常,使其恢復(fù)正常,不固守藥物的性味而一葉障目。根據(jù)藥物的性味、歸經(jīng)和功能作用等綜合特征,將藥物的升降浮沉進(jìn)行分類。在治療郁熱型過敏性鼻炎時,多用宣散輕清藥品宣其郁、清其熱,但不忘“升中有降,將中有升”的陰陽之道,佐少許酸斂收澀之品,以防發(fā)散太過。
3.1 寒溫并用
劉教授治療郁熱除根據(jù)臟腑施以清解,多采用宣達(dá)郁火之法,并非一味涼遏清解。過敏性鼻炎在“郁熱內(nèi)伏”的基礎(chǔ)上,常有寒邪外束,導(dǎo)致氣機失調(diào)、營衛(wèi)失和,對于此證,辛散藥當(dāng)為首選,劉教授認(rèn)為桂枝、麻黃多系溫燥之品,常棄之不用,多選荊芥、防風(fēng)等輕宣透達(dá)之品,溫而不燥,既可疏散表邪,又可宣達(dá)內(nèi)郁。常用宣達(dá)郁火的藥對如下:溫宣多用荊芥、防風(fēng);涼宣多用桑葉、菊花、薄荷、牛蒡子、蟬蛻。溫宣與涼宣配合,既可祛除外寒,又可對郁熱施以宣透。
3.2 三臟用藥
劉老師認(rèn)為過敏性鼻炎病位在肺,郁熱可涉及肺胃肝,臨床用藥根據(jù)病位、病理因素的不同進(jìn)行施治。用藥經(jīng)驗主要有以下幾方面:(1)清肺熱主藥:魚腥草、板藍(lán)根、黃芩。(2)清胃熱主藥:石膏、知母、紫草、川黃連。(3)清肝熱主藥:龍膽草、夏枯草、野菊花、牡丹皮、炒梔子等。
過敏性鼻炎患者常見痰證,有痰者加二陳湯;痰黏者加浙貝母、牡蠣;寒痰者加葶藶子、白芥子;熱痰多用桑白皮、枇杷葉;咽喉不利常加射干、木蝴蝶、錦燈籠;陰虛常用藥對:沙參、麥冬、生石斛。鼻塞是鼻炎患者最困擾的癥狀,急則治標(biāo),用蒼耳子、辛夷通達(dá)鼻竅。配以過敏煎加減:烏梅、防風(fēng)、五味子,御衛(wèi)固表、抗過敏,同時防諸辛散藥走竄太過。
3.3 基本方
劉教授根據(jù)過敏性鼻炎的常見郁熱病機指出,治療過敏性鼻炎藥要宣解郁熱,宣透與清解需雙管齊下。組成基本方:辛夷10 g、炒蒼耳子3 g、荊芥6 g、防風(fēng)3 g、金銀花10 g、連翹10 g、牛蒡子6 g、蟬蛻6 g、五味子10 g、烏梅6 g、沙參15 g、麥冬15 g、生石斛30 g,根據(jù)郁熱病位和病人訴求隨證加減。全方清宣郁熱,寒溫并用,辛散與酸斂配合,祛邪與扶正并重,以恢復(fù)機體的氣機和暢、陰陽相濟(jì)。現(xiàn)代藥理學(xué)表明,辛夷揮發(fā)油提取物具有抗過敏和消炎的作用[9],蒼耳子通過抑制肥大細(xì)胞內(nèi)Ca2+攝入及增加cAMP量而起到抗過敏作用[10],防風(fēng)、烏梅、五味子對組胺增加毛細(xì)血管通透性反應(yīng)具有抑制作用,從而起到抗過敏效果[11]。
患者,男,48歲,2015年5月14日初診。過敏性鼻炎5年,刻下鼻塞、癢,清涕,咽癢,食羊肉、飲白酒加重,春秋季多發(fā),口苦多食。舌紅有瘀斑、苔薄黃,脈弦滑數(shù)。處方:辛夷10 g、炒蒼耳子3 g、荊芥6 g、防風(fēng)3 g、金銀花10 g、連翹10 g、牛蒡子6 g、蟬蛻6 g、五味子10 g、烏梅6 g、生石膏15 g、知母10 g、炒梔子10 g、牡丹皮15 g、紫草30 g、川黃連6 g、錦燈籠10 g、木蝴蝶6 g、沙參15 g、麥冬15 g、生石斛30 g,7劑,水煎服,早晚分服。
2015年6月4日復(fù)診,自述藥后癥狀大減,自行抓藥14劑??滔拢罕侨?、癢減,咽部不適減,口苦減,納可,偶有清涕。薄黃苔退,瘀斑減。予以上方加減:辛夷10 g、炒蒼耳子3 g、荊芥6 g、防風(fēng)3 g、金銀花10 g、連翹10 g、牛蒡子6 g、蟬蛻6 g、五味子10 g、烏梅6 g、錦燈籠10 g、木蝴蝶6 g、沙參15 g、麥冬15 g、生石斛30 g,7劑,服法同上。
按 本例證屬外邪內(nèi)郁,肺胃肝熱盛引發(fā)的過敏性鼻炎,鼻癢、咽癢為肝經(jīng)郁熱上擾,清涕為風(fēng)寒外束,肺經(jīng)郁熱,寒熱交會所化。飲食辛燥酒肉誘發(fā)急性加重,此為胃火,舌質(zhì)有瘀斑,此為血熱化瘀。苔黃、脈弦滑數(shù)為熱盛。藥選荊芥、防風(fēng)辛溫宣達(dá),牛蒡子、蟬蛻辛涼透表、利咽止癢,辛溫與辛涼合用,共奏宣達(dá)郁熱之效;合以石膏、知母清肺胃熱,梔子清肝熱,黃連清胃熱;久病入絡(luò),合以牡丹皮、紫草清熱涼血;金銀花、連翹清熱解毒,透熱轉(zhuǎn)氣,全方共奏宣解透達(dá)和清解郁熱之功;錦燈籠、木蝴蝶既能清熱又能利咽止癢,蒼耳子和辛夷,通達(dá)鼻竅,合以加味過敏煎,固表防敏。沙參、麥冬、生石斛是劉老養(yǎng)陰生津的經(jīng)典藥物組合。二診時薄黃苔退、舌質(zhì)瘀斑減,鼻咽部不適癥減,可見郁熱證減,去石膏、知母、梔子、黃連等清熱之品,以透達(dá)為主,更進(jìn)7劑。
近十年來,過敏性疾病的發(fā)病率有逐漸升高的趨勢,劉老認(rèn)為這可能與現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)改變關(guān)系更為密切——嗜食肥甘厚味且外源性人工生長激素攝入較多。生長激素是人體內(nèi)一種胎類激素,可以促進(jìn)人體的生長、發(fā)育和成熟,對人體內(nèi)的物質(zhì)代謝和自身免疫力具有調(diào)控作用,其作用類似中醫(yī)的元氣,人為攝入過多可能導(dǎo)致人相火妄動、郁火內(nèi)生進(jìn)而耗氣傷陰?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)還未能明確證明過度攝入外源性生長激素與人體過敏反應(yīng)的作用機制。除卻飲食結(jié)構(gòu),現(xiàn)代人作息不規(guī)律、睡眠顛倒,導(dǎo)致陽不入陰、陰傷陽亢,生活節(jié)奏快、工作壓力大,無不指示現(xiàn)代人的“郁熱內(nèi)伏”體質(zhì),更易患過敏性疾病。雖然古代沒有過敏一詞,只要因人、因時、因地地看待古人診療經(jīng)驗和學(xué)術(shù)思想,就能最大限度發(fā)揮中醫(yī)藥在治療過敏性鼻炎中的作用。
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(本文編輯: 韓虹娟)
100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[王雪嬌(碩士研究生)、邸莎(碩士研究生)、成西(碩士研究生)、張和韡(博士研究生)、馬淑然]
王雪嬌(1990- ),女,2014級在讀碩士研究生。研究方向:天人相應(yīng)理論與臨床。E-mail:wxuejiao@bucm.edu.cn
馬淑然(1964- ),女,博士,教授,博士生導(dǎo)師。研究方向:天人相應(yīng)理論與臨床。E-mail:mashuran64@126.com
R246.81
A
10.3969/j.issn.1674-1749.2017.06.020
2016-06-12)