劉燕池治療過敏性鼻炎經(jīng)驗

王雪嬌 邸莎 成西 張和韡 馬淑然

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劉燕池治療過敏性鼻炎經(jīng)驗

王雪嬌 邸莎 成西 張和韡 馬淑然

文章主要介紹劉燕池教授論治過敏性鼻炎的臨床經(jīng)驗，劉師認為過敏性鼻炎的病因病機是外邪入里化熱導致郁熱于內(nèi)，甚則耗傷陰津，治療的關鍵在于根據(jù)臟腑施以清解，注重氣機調(diào)暢。處方用藥時清宣并重，寒溫并用，根據(jù)郁熱病位進行用藥。根據(jù)前人思想及運氣理論，結(jié)合時代背景，三因治宜治療過敏性鼻炎，療效顯著。

劉燕池； 過敏性鼻炎； 郁熱

過敏性鼻炎以突然和反復發(fā)作性鼻癢、鼻塞、噴嚏、流清涕為主要癥狀[1]，屬中醫(yī)的鼻鼽、鼽嚏范疇。隨著工業(yè)化進展、現(xiàn)代生活方式和人類生態(tài)環(huán)境的急劇變化，過敏性鼻炎的全球發(fā)病率為10%～25%，且有全球性增長趨勢[2]。中醫(yī)臨床一般認為過敏性鼻炎以內(nèi)外合病為主要病機，內(nèi)在原因主要包括肺脾腎三臟的虛損；外在因素是外感六淫，以風寒為主，治則以溫陽祛風通竅為主。劉燕池教授出身中醫(yī)世家，幼讀經(jīng)典，后師承京城婦科名醫(yī)劉奉五，頗推崇古代劉河間、朱丹溪、吳鞠通等醫(yī)學大家的學術思想。劉老認為城市居民嗜食酒酪厚膩，加之工作壓力大、精神緊張[3]，郁熱傷陰所致的過敏性鼻炎多見，因此主張清宣郁熱法治療過敏性鼻炎，形成了治療過敏性鼻炎的特色治療思想，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病機推崇河間的“熱氣怫郁”說

1.1 鼻鼽乃熱

臨床認為過敏性鼻炎多因感受風寒、肺脾腎虛所導致，而劉燕池教授推崇劉河間的“熱氣怫郁”說。過敏性鼻炎常伴發(fā)清涕如注、鼻塞、噴嚏等典型癥狀，按照《素問·至真要大論》所言，“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”，本病本屬于寒證，但后世醫(yī)家另有發(fā)揮?！端貑栃C原病式》言：“鼽為肺寒者誤也，彼但見鼽涕鼻塞，遇寒則甚，遂以為然，豈知寒傷皮毛則腠理致密，熱氣怫郁，而病愈甚也。”河間認為，風寒之邪外襲，流連于肌表，陽氣郁閉于內(nèi)，久而化熱。肺主宣發(fā)肅降，肺經(jīng)郁熱則宣降失職，火熱炎于上，致鼻竅壅塞，欲散邪于外，則噴嚏頻作不止；肺失肅降，則水濕不布，氣不攝津，清涕連連，發(fā)為鼻鼽[4]，提出了“鼻鼽乃熱”的觀點。

清代何夢瑤在《醫(yī)碥·卷四》中曾指出，鼻鼽因“肺熱氣盛，化水成清涕，其不為稠濁者，火性急速，隨化隨流，不及濁也”。何夢瑤亦認為鼻鼽的病機屬于火熱?！爸T痛癢瘡，皆屬于心”(《素問·至真要大論》)，過敏性鼻炎以鼻癢、目癢為主癥，心屬火，從火熱論治過敏性鼻炎可追溯至《內(nèi)經(jīng)》。

1.2 亢害承制

鼻鼽一證，可分寒熱。劉老推崇河間用《內(nèi)經(jīng)》的“亢害承制”解釋病機，認為過敏性鼻炎中常表現(xiàn)出寒熱錯雜的病情，其實質(zhì)是真熱假寒、本熱標寒，由于郁熱導致了“勝己之化”的假象——寒象的出現(xiàn)[5]。如鼻癢、目癢從火而化，而畏寒怕風則是體內(nèi)郁熱過盛出現(xiàn)的假象?，F(xiàn)代臨床醫(yī)家常用麻黃、細辛等辛溫解表劑治療鼻炎，因其作用于表面的寒象可見短時療效，但真假不明，往往導致不能根除病灶甚則辛溫化燥使病情惡化。

1.3 運氣學說

臨床發(fā)現(xiàn)，郁熱型過敏性鼻炎的確占一定比例，但亦有患者屬感受風寒、肺脾腎陽虛證型，且此型已經(jīng)得到學術界認可，理論與臨床也較完善，因此臨床仍需四診合參后辨證論治。筆者認為過敏性鼻炎中不乏虛寒證型，但就時代而言，根據(jù)現(xiàn)代人的生活習慣和運氣學說推算，當下與河間、丹溪所處時代運氣頗為相似，適宜運用河間、丹溪一派的寒涼陰潤之品。后人謂“仲景偏于辛溫，守真偏于涼瀉，東垣偏于溫補，丹溪偏于清滋，而知人必論世，欲明前人治法之非偏，必先明六氣司天之為病”。時代的運氣背景影響著醫(yī)家處方用藥特色：守真和丹溪分別處于火燥和燥火用事，宜于清涼，而東垣處于寒濕用事的年代，宜于溫。當下所處的第七十九甲子下元(公元1984年～2044年)，屬風火用事，“其人當風火火風、燥火火燥之運，涼瀉清潤為治”[6]。從運氣學說可以看出劉老推崇河間和丹溪，多從郁熱論治過敏性鼻炎有其理論淵源。

2 辨證施治

2.1 辨病位

劉老發(fā)展了河間關于鼻鼽病機的“熱氣怫郁”說，認為臨床可見郁熱傳變肺胃肝三臟，各具典型癥狀。

鼻為陽中之陽，清陽之氣從鼻竅出入，清氣出入有賴于肝膽的疏泄正常。肝膽郁熱則鼻竅失司。肝熱則多兼有目赤、目干、迎風流淚的癥狀。平素脾氣急躁、易動怒，口苦咽干。鼻癢和目癢等風象為重，此為肝經(jīng)郁熱上擾之象。

足陽明胃經(jīng)循行起于鼻翼旁迎香穴，挾鼻上行，左右側(cè)交會于鼻根部。陽明多氣多血，胃經(jīng)郁熱則上犯于鼻。胃熱多見飲食辛辣刺激、肥甘厚味引發(fā)過敏性鼻炎，多表現(xiàn)喜涼飲、口臭，或兼有腸燥的癥狀，苔多黃厚。

鼻為肺竅，肺經(jīng)蘊熱，上犯鼻竅，外感風邪，邪正相爭，故鼻癢、噴嚏不止；肺經(jīng)蘊熱，肅降失職，水道不調(diào)，水液泛濫，故鼻流清涕；正勝邪衰，故鼻塞[7]。探源古代文獻亦有較多論述。肺熱則見涕黃濁或帶血絲，咽痛有黃痰等。三臟郁熱常合并相見。

2.2 多陰虛

劉老認為郁熱型過敏性鼻炎遷延不愈多轉(zhuǎn)陰虛，郁熱病久易傷津耗液，多見鼻干、咽干、舌紅少苔等癥狀，而對于更年期婦女、多痰者、久病者無論是否有陰傷病機，亦酌加滋陰生津藥物，蘊含“未病先防”的中醫(yī)防病理念。

2.3 重視氣機升降

劉老頗重視以氣機理論指導立方遣藥。人體的生命活動內(nèi)而消化循環(huán)，外而視聽言行，無一不是內(nèi)在臟腑氣機升降運動的體現(xiàn)，而人體氣機升降失常則引發(fā)各種病理變化[8]。至于鼻鼽，亦是鼻部的氣機失調(diào)的結(jié)果，治療方向是恢復鼻竅氣機條暢。河間認為，出入升降之門戶為玄府，玄府是無物不有的“氣液出行之腠理紋道”。而鼻“司呼吸、通肺氣”，亦屬于玄府，治療鼻鼽重在通達玄府，使氣機出入條暢，二者思想再次契合。

劉老根據(jù)藥物升降浮沉的藥效趨向，糾正機體的氣機失常，使其恢復正常，不固守藥物的性味而一葉障目。根據(jù)藥物的性味、歸經(jīng)和功能作用等綜合特征，將藥物的升降浮沉進行分類。在治療郁熱型過敏性鼻炎時，多用宣散輕清藥品宣其郁、清其熱，但不忘“升中有降，將中有升”的陰陽之道，佐少許酸斂收澀之品，以防發(fā)散太過。

3 臨床用藥

3.1 寒溫并用

劉教授治療郁熱除根據(jù)臟腑施以清解，多采用宣達郁火之法，并非一味涼遏清解。過敏性鼻炎在“郁熱內(nèi)伏”的基礎上，常有寒邪外束，導致氣機失調(diào)、營衛(wèi)失和，對于此證，辛散藥當為首選，劉教授認為桂枝、麻黃多系溫燥之品，常棄之不用，多選荊芥、防風等輕宣透達之品，溫而不燥，既可疏散表邪，又可宣達內(nèi)郁。常用宣達郁火的藥對如下：溫宣多用荊芥、防風；涼宣多用桑葉、菊花、薄荷、牛蒡子、蟬蛻。溫宣與涼宣配合，既可祛除外寒，又可對郁熱施以宣透。

3.2 三臟用藥

劉老師認為過敏性鼻炎病位在肺，郁熱可涉及肺胃肝，臨床用藥根據(jù)病位、病理因素的不同進行施治。用藥經(jīng)驗主要有以下幾方面：(1)清肺熱主藥：魚腥草、板藍根、黃芩。(2)清胃熱主藥：石膏、知母、紫草、川黃連。(3)清肝熱主藥：龍膽草、夏枯草、野菊花、牡丹皮、炒梔子等。

過敏性鼻炎患者常見痰證，有痰者加二陳湯；痰黏者加浙貝母、牡蠣；寒痰者加葶藶子、白芥子；熱痰多用桑白皮、枇杷葉；咽喉不利常加射干、木蝴蝶、錦燈籠；陰虛常用藥對：沙參、麥冬、生石斛。鼻塞是鼻炎患者最困擾的癥狀，急則治標，用蒼耳子、辛夷通達鼻竅。配以過敏煎加減：烏梅、防風、五味子，御衛(wèi)固表、抗過敏，同時防諸辛散藥走竄太過。

3.3 基本方

劉教授根據(jù)過敏性鼻炎的常見郁熱病機指出，治療過敏性鼻炎藥要宣解郁熱，宣透與清解需雙管齊下。組成基本方：辛夷10 g、炒蒼耳子3 g、荊芥6 g、防風3 g、金銀花10 g、連翹10 g、牛蒡子6 g、蟬蛻6 g、五味子10 g、烏梅6 g、沙參15 g、麥冬15 g、生石斛30 g，根據(jù)郁熱病位和病人訴求隨證加減。全方清宣郁熱，寒溫并用，辛散與酸斂配合，祛邪與扶正并重，以恢復機體的氣機和暢、陰陽相濟?，F(xiàn)代藥理學表明，辛夷揮發(fā)油提取物具有抗過敏和消炎的作用[9]，蒼耳子通過抑制肥大細胞內(nèi)Ca2+攝入及增加cAMP量而起到抗過敏作用[10]，防風、烏梅、五味子對組胺增加毛細血管通透性反應具有抑制作用，從而起到抗過敏效果[11]。

4 驗案舉隅

患者，男，48歲，2015年5月14日初診。過敏性鼻炎5年，刻下鼻塞、癢，清涕，咽癢，食羊肉、飲白酒加重，春秋季多發(fā)，口苦多食。舌紅有瘀斑、苔薄黃，脈弦滑數(shù)。處方：辛夷10 g、炒蒼耳子3 g、荊芥6 g、防風3 g、金銀花10 g、連翹10 g、牛蒡子6 g、蟬蛻6 g、五味子10 g、烏梅6 g、生石膏15 g、知母10 g、炒梔子10 g、牡丹皮15 g、紫草30 g、川黃連6 g、錦燈籠10 g、木蝴蝶6 g、沙參15 g、麥冬15 g、生石斛30 g，7劑，水煎服，早晚分服。

2015年6月4日復診，自述藥后癥狀大減，自行抓藥14劑?？滔拢罕侨W減，咽部不適減，口苦減，納可，偶有清涕。薄黃苔退，瘀斑減。予以上方加減：辛夷10 g、炒蒼耳子3 g、荊芥6 g、防風3 g、金銀花10 g、連翹10 g、牛蒡子6 g、蟬蛻6 g、五味子10 g、烏梅6 g、錦燈籠10 g、木蝴蝶6 g、沙參15 g、麥冬15 g、生石斛30 g，7劑，服法同上。

按 本例證屬外邪內(nèi)郁，肺胃肝熱盛引發(fā)的過敏性鼻炎，鼻癢、咽癢為肝經(jīng)郁熱上擾，清涕為風寒外束，肺經(jīng)郁熱，寒熱交會所化。飲食辛燥酒肉誘發(fā)急性加重，此為胃火，舌質(zhì)有瘀斑，此為血熱化瘀。苔黃、脈弦滑數(shù)為熱盛。藥選荊芥、防風辛溫宣達，牛蒡子、蟬蛻辛涼透表、利咽止癢，辛溫與辛涼合用，共奏宣達郁熱之效；合以石膏、知母清肺胃熱，梔子清肝熱，黃連清胃熱；久病入絡，合以牡丹皮、紫草清熱涼血；金銀花、連翹清熱解毒，透熱轉(zhuǎn)氣，全方共奏宣解透達和清解郁熱之功；錦燈籠、木蝴蝶既能清熱又能利咽止癢，蒼耳子和辛夷，通達鼻竅，合以加味過敏煎，固表防敏。沙參、麥冬、生石斛是劉老養(yǎng)陰生津的經(jīng)典藥物組合。二診時薄黃苔退、舌質(zhì)瘀斑減，鼻咽部不適癥減，可見郁熱證減，去石膏、知母、梔子、黃連等清熱之品，以透達為主，更進7劑。

5 結(jié)語

近十年來，過敏性疾病的發(fā)病率有逐漸升高的趨勢，劉老認為這可能與現(xiàn)代人飲食結(jié)構改變關系更為密切——嗜食肥甘厚味且外源性人工生長激素攝入較多。生長激素是人體內(nèi)一種胎類激素，可以促進人體的生長、發(fā)育和成熟，對人體內(nèi)的物質(zhì)代謝和自身免疫力具有調(diào)控作用，其作用類似中醫(yī)的元氣，人為攝入過多可能導致人相火妄動、郁火內(nèi)生進而耗氣傷陰。現(xiàn)代醫(yī)學還未能明確證明過度攝入外源性生長激素與人體過敏反應的作用機制。除卻飲食結(jié)構，現(xiàn)代人作息不規(guī)律、睡眠顛倒，導致陽不入陰、陰傷陽亢，生活節(jié)奏快、工作壓力大，無不指示現(xiàn)代人的“郁熱內(nèi)伏”體質(zhì)，更易患過敏性疾病。雖然古代沒有過敏一詞，只要因人、因時、因地地看待古人診療經(jīng)驗和學術思想，就能最大限度發(fā)揮中醫(yī)藥在治療過敏性鼻炎中的作用。

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(本文編輯： 韓虹娟)

100029 北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院[王雪嬌(碩士研究生)、邸莎(碩士研究生)、成西(碩士研究生)、張和韡(博士研究生)、馬淑然]

王雪嬌(1990- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：天人相應理論與臨床。E-mail:wxuejiao@bucm.edu.cn

馬淑然(1964- )，女，博士，教授，博士生導師。研究方向：天人相應理論與臨床。E-mail:mashuran64@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.06.020

2016-06-12)