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    王暴魁“清熱涼血”法治療糖尿病腎病經(jīng)驗介紹

    2017-02-27 17:31:26閆凱溫喬謝璇蔡月茹王欣然盧安明馬重陽
    環(huán)球中醫(yī)藥 2017年6期
    關(guān)鍵詞:病因糖尿病

    閆凱 溫喬 謝璇 蔡月茹 王欣然 盧安明 馬重陽

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    王暴魁“清熱涼血”法治療糖尿病腎病經(jīng)驗介紹

    閆凱 溫喬 謝璇 蔡月茹 王欣然 盧安明 馬重陽

    糖尿病腎病已成為導(dǎo)致終末期腎臟病的主要病因之一,王暴魁教授提出糖尿病腎病的主要病機是“血熱”,應(yīng)用中西結(jié)合進(jìn)行辨析,臨證應(yīng)首辨“血熱”,治療需謹(jǐn)守病機,分期論治,才能收獲良效。

    糖尿病腎??; 清熱涼血; 經(jīng)驗; 血熱; 王暴魁

    糖尿病腎病(diabetic kidney disease,DKD)是糖尿病的重要并發(fā)癥,目前已成為導(dǎo)致終末期腎臟病的主要病因之一。西醫(yī)在治療DKD方面確有一定療效,但尚不能有效阻止病情的進(jìn)展及惡化。近年來,隨著中醫(yī)對于DKD研究的不斷深入,中醫(yī)在延緩DKD病情進(jìn)展方面取得了一定成效,并初步顯示出其優(yōu)勢[1]。王暴魁教授師承名老中醫(yī)張琪教授、李輔仁教授,且長期從事DKD等腎臟疾病的臨床和科研工作,對于DKD的病因病機分析有其獨到認(rèn)識,認(rèn)為“血熱”是其主要病因病機,臨床應(yīng)用“清熱涼血”法治療,療效確切,并積累了豐富的經(jīng)驗?,F(xiàn)筆者對王暴魁教授治療DKD經(jīng)驗進(jìn)行介紹,以供同道參考。

    1 中西結(jié)合,首辨血熱

    目前,對于DKD的病因病機認(rèn)識多以“陰虛為本、燥熱為標(biāo)”為主,但是王暴魁教授通過多年臨床發(fā)現(xiàn),DKD患者大多具有形體壯實、聲音洪亮的陽性體質(zhì),亦有脾氣急躁、喜進(jìn)涼飲食、舌紅、脈象洪滑有力等“血熱”為主的癥狀體征,所以提出DKD的病因病機應(yīng)為“血熱”,臨證則應(yīng)首辨“血熱”,不能辨出“血熱”病機,則療效不佳。其實早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有論述,《素問·氣厥論》曰“心移熱于肺,傳為鬲消”,《靈樞·五變》:“血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱,故為消癉。”可見,“血熱”應(yīng)是DKD的基本病因病機。王教授臨證以“清熱涼血”為首選治法,收效頗佳。

    同時,王教授還將關(guān)于DKD的中西醫(yī)生理、病理有機地結(jié)合起來進(jìn)行思辨[2]。《素問·逆調(diào)論》言“腎者水臟”,從氣血屬性而論當(dāng)為血分,如溫病以下焦肝腎論營血分,所以邪入于腎,即是邪入陰血;西醫(yī)生理學(xué)指出,安靜狀態(tài)下兩腎血流量可達(dá)1200 mL/min,約為心輸出量的1/4,可見腎臟血液供應(yīng)的豐富,腎臟與血液關(guān)系的密切。而且,DKD患者尿蛋白、血肌酐、血尿素氮增長迅速,病情惡化較快,是熱邪急迫,加劇進(jìn)展的表現(xiàn)。微觀而言,DKD病理可見腎小球高內(nèi)壓、高濾過、高灌注、體積增大等陽熱亢盛的表現(xiàn),亦提示著“血熱”的病機。此外,王教授認(rèn)為導(dǎo)致DKD的“血熱”因其致病的特殊性,而應(yīng)將其命名為“消渴熱”,以區(qū)別其他的血熱,可供同道商榷??梢?,從中西醫(yī)結(jié)合的角度進(jìn)行辨別可知,“血熱”是DKD不可忽視的主導(dǎo)病因,“熱邪傷腎”當(dāng)是其基本病機。

    2 謹(jǐn)守病機,分期論治

    王教授認(rèn)為對于DKD的治療,辨病論治至關(guān)重要,因為DKD表現(xiàn)出的癥狀、體征以及證候可有多種變化,而其基本的病因病機則不離“血熱”,其治法亦不離“清熱涼血”,DKD病機明確,專藥良效,所以臨床可以在診斷明確的情況下,以辨病論治為主,同時結(jié)合辨證、辨癥論治。有時,甚至無需辨證及癥,亦可見效。謹(jǐn)守病機,辨病論治,還可不被復(fù)雜的臨床表現(xiàn)所干擾,“撥開云霧見青天”,以“清熱涼血”法總領(lǐng)全局。

    王教授參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分期并結(jié)合臨床經(jīng)驗,主張將DKD分為早期、中期、后期,三期均不離“血熱”病機,均不失“清熱涼血”。早期血熱襲腎,患者出現(xiàn)腎小球濾過率增高、脈象洪滑、舌紅等血熱的表現(xiàn),治以清熱涼血為主,加重清熱藥物的運用,選用黃連、葛根、生地黃、黃芩等,其中,黃連苦寒、清熱涼血瀉火。晉朝《肘后方》即載“黃連治療消渴”。王教授認(rèn)為黃連為治療DKD的特效藥,其清DKD的“血熱”效果尤佳?,F(xiàn)代藥理研究也表明,黃連中的生物堿類化合物,有降血糖、降尿蛋白、保護(hù)腎臟的作用[3]。生地黃甘寒,清熱涼血;葛根甘涼,清熱生津;黃芩苦寒,清熱瀉火?,F(xiàn)代藥理研究證明上述藥物亦均有降血糖、保護(hù)腎臟的作用[4-6]。中期血熱客腎,患者蛋白尿明顯,仍應(yīng)以清熱涼血為主法,同時,應(yīng)兼顧祛風(fēng)、健脾、活血的運用,配伍青風(fēng)藤、穿山龍等祛風(fēng)散邪,蒼術(shù)、炒白術(shù)等健脾助運,桃仁、丹參等活血化瘀。后期血熱駐腎、陰陽虧虛,患者腎小球濾過率明顯降低,同時出現(xiàn)乏力、脈象濡弱、舌淡等虛象,此時應(yīng)以補虛為主,但不失清熱涼血,同時兼顧清濁、活血等,加減配伍金匱腎氣丸合下瘀血湯。

    3 驗案舉隅

    患者,男,67歲,初診時間:2015年7月15日?;颊?1年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“2型糖尿病”,9年前查尿常規(guī)示尿蛋白(++),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為“糖尿病腎病”,常規(guī)治療效果不顯。輔助檢查示:2015年7月1日查24小時尿蛋白定量:0.958 g/24小時(24小時尿量:2800 mL);2015年6月25日查血生化:白蛋白:43 g/L,尿素氮:7.43 mmol/L,肌酐:75 μmol/L,內(nèi)生肌酐清除率≈92.18 mL/min??滔掳Y見:夜尿2~3次,口臭,乏力,納眠可,大便調(diào)。舌黯紅,苔薄白滑膩,中有剝苔,脈滑。中醫(yī)診斷:消渴病,消渴病腎病,血熱證;西醫(yī)診斷:2型糖尿病,糖尿病腎?、羝?。治則:清熱涼血。方藥:黃連15 g、葛根40 g、生地黃20 g、黃芩6 g、穿山龍30 g、雞血藤30 g、豨薟草30 g、青風(fēng)藤10 g、土鱉蟲10 g、丹參15 g、桃仁30 g、郁金10 g、生大黃3 g、山茱萸20 g、生黃芪30 g、醋鱉甲10 g、龜板10 g、佩蘭3 g、白芷3 g、漢防己10 g,14劑,水煎分兩次服,日1劑。

    復(fù)診時間:2015年8月20日??滔掳Y見:體力改善,夜尿同前,舌淡紅,苔薄白滑,脈沉弦滑。輔助檢查:2015年8月20日查24小時尿蛋白定量:0.030 g/24小時(24小時尿量:3000 mL)。自訴血糖控制尚可。守上方不變,14劑,服法同前。

    按 本案中,根據(jù)患者病史和理化檢查,可明確診斷糖尿病腎?、羝?,“血熱”病機明確,治法以“清熱涼血”為主,配伍祛風(fēng)、活血、扶正等法,藥用黃連、生地黃、葛根、黃芩為主,清熱涼血,首服其主。同時,用穿山龍、豨薟草、青風(fēng)藤祛風(fēng)散邪,配雞血藤養(yǎng)血息風(fēng);桃仁、丹參、郁金活血化瘀;土鱉蟲、醋鱉甲剔絡(luò)散結(jié);患者年老,加之熱邪損耗日久,所以用山茱萸、生黃芪、龜板、醋鱉甲補腎扶正祛邪;患者表現(xiàn)為口臭、舌苔滑膩,提示濕熱濁毒的存在,加用佩蘭、白芷、防己芳香除穢、化濕去濁,生大黃去宛陳莝、代謝陳新。全方合用,共奏清熱涼血、扶正祛風(fēng)、活血利濕之功。治療后患者癥狀有所改善,尿蛋白下降至正常范圍,效果可觀。此外需要提示的是,雖然患者臨床治愈,但是“血熱”還未徹底祛除,仍然需要長期鞏固治療。

    4 結(jié)語

    目前,DKD患病率正呈現(xiàn)逐年上升趨勢,如何更好地延緩DKD的發(fā)生、發(fā)展是亟待解決的難題。王暴魁教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗,提出臨床診治DKD可以通過中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行辨析,謹(jǐn)守DKD“血熱”的基本病因病機,應(yīng)用“清熱涼血”法為主,分期進(jìn)行治療,且臨床療效顯著。以上為筆者對王暴魁教授治療DKD經(jīng)驗的總結(jié),以饗同道。

    [1] 蘇春燕.中醫(yī)分期辨治提高糖尿病腎病達(dá)標(biāo)水平及改善腎小管損害的臨床研究[D].北京:中國中醫(yī)科學(xué)院,2013.

    [2] 李夢涵. 糖尿病腎?、?、Ⅳ期心經(jīng)血熱病機研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2012.

    [3] 王利紅,唐文照,辛義周. 黃連中生物堿成分及藥理作用研究進(jìn)展[J]. 山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2015,(4):389-392.

    [4] 李紅偉,孟祥樂. 地黃化學(xué)成分及其藥理作用研究進(jìn)展[J]. 藥物評價研究,2015,(2):218-228.

    [5] 楚紀(jì)明,馬樹運,李海峰,等. 葛根有效成分及其藥理作用研究進(jìn)展[J]. 食品與藥品,2015,17(2):142-146.

    [6] 張瑜,武斌,許建衛(wèi). 黃芩藥理作用的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述,2013,19(6):1091-1093.

    (本文編輯: 韓虹娟)

    ·名醫(yī)心鑒·

    北京市大學(xué)生科學(xué)研究與創(chuàng)業(yè)行動計劃(2015-BJGJ-1525)

    100043 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)中醫(yī)科(閆凱);北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腎病科[謝璇、蔡月茹(碩士研究生)、王欣然(碩士研究生)、盧安明(碩士研究生)] ;北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院[溫喬(本科生)] ;北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[馬重陽(博士研究生)]

    閆凱(1990- ),碩士,住院醫(yī)師。研究方向:腎臟病的中西醫(yī)結(jié)合治療。E-mail:292524244@qq.com

    謝璇(1982- ),女,博士,主治醫(yī)師。研究方向:腎臟病的中西醫(yī)結(jié)合治療。E-mail: xiexuan807@163.com

    R259

    A

    10.3969/j.issn.1674-1749.2017.06.019

    2016-04-10)

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