何婷
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·名醫(yī)心鑒·
李南夷教授辨治高血壓病的思路與方法
何婷
高血壓病屬中醫(yī)學(xué)“眩暈病”范疇,主要同肝、腎相關(guān),常累及心、脾;臟腑陰陽失調(diào),氣機升降乖戾為其主要病機;治療上主張內(nèi)治與外治相結(jié)合,以調(diào)肝補腎為主,輔以健脾養(yǎng)心;藥物療效看血壓,卻不唯血壓。同時強調(diào)治未病,并注重情志因素的影響,認(rèn)為情志暢達,方乃氣機通達,氣機暢通,則邪難傷正。
眩暈; 高血壓?。?肝腎; 心脾; 李南夷
李南夷教授出生于中醫(yī)世家,師從國醫(yī)大師鄧鐵濤教授及已故湖南名醫(yī)李聰甫、蕭佐桃教授,其承家傳師授,博采眾長,融會貫通,勤于實踐。臨證40余年,逐漸形成了自己的診療特點,即強調(diào)五臟相關(guān),尤重后天脾胃;注重平衡陰陽,先須調(diào)和氣血;常用化痰活血,同時治本除因;用藥輕靈變化,把握矛盾主次;堅持防治并重,善于調(diào)養(yǎng)結(jié)合,而對于心腦血管疾病如冠心病、高血壓病、心力衰竭、高脂血癥、中風(fēng)、頭暈頭痛、失眠等的防治尤有心得。筆者有幸跟師臨證,受益匪淺?,F(xiàn)就李南夷教授治療高血壓病的思路與方法體會略陳如下。
高血壓病屬中醫(yī)學(xué)“眩暈病”范疇,多為本虛標(biāo)實,常因人體臟腑損傷、陰陽失調(diào)、氣機升降逆亂所致。導(dǎo)師李南夷教授認(rèn)為其同肝、腎相關(guān),多累及心、脾,就診者多以眩暈、頭痛為主要表現(xiàn)。《素問· 陰陽應(yīng)象大論》云:“在天為風(fēng),在地為木,在體為筋,在臟為肝?!闭f明了風(fēng)與肝的關(guān)系,《素問·至真要大論》亦明確指出“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,可見眩暈病的發(fā)生同肝密切相關(guān)[1]。而五臟之中,肝與腎關(guān)系最為密切,肝之陽亢風(fēng)動與腎水不能涵木密切相關(guān)。正如筆者跟診時多見年老體虛患者,其常以肝腎虧虛為主,表現(xiàn)為頭暈、眼花、耳鳴、腰酸、無力等不適;而以頭痛、頭暈、目脹為主要表現(xiàn)者則多見于青中年患者,多屬肝陽、肝火、肝郁等實證。
值得注意的是高血壓病人群目前呈年輕化趨勢,這與個人生活、工作、精神壓力大密切相關(guān)。高血壓病亦常累及心脾,李師常告誡學(xué)生“憂思勞倦傷脾、勞心過度傷心”,累及心者多表現(xiàn)為心煩失眠多夢,多因心肝火旺、心腎不交所致,常致血壓波動明顯,兩者互為因果;而累及脾者則多因肝郁橫逆犯脾、脾虛濕蘊、痰濁內(nèi)生、風(fēng)痰上擾而致,表現(xiàn)為頭暈且重、疲倦、納差、痰多等癥狀??傊咔槭д{(diào)是導(dǎo)致高血壓和血壓波動的主要原因,故本病以肝為核心[1],腎為根本,常累及心脾。李師常曰“辨證首先要辨明病位”,可見辨病位是辨證論治的第一步,若不明病位則不知病之所處,治病則難以有的放矢,或難收效。
高血壓病以肝為核心、腎為根本,其發(fā)病多具有肝風(fēng)之性,同時又與其他各臟密切相關(guān)。正如《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》中所言:“肝為風(fēng)木之臟,因有相火內(nèi)寄,體陰用陽。其性剛,主動主升,全賴腎水以涵之,血液以濡之,肺金清肅下降之令以平之,中宮敦阜之土氣以培之。則剛勁之質(zhì),得柔和之體,遂其條達暢茂之性,何病之有?”道明臟腑陰陽失調(diào)是眩暈病發(fā)生的關(guān)鍵,其中尤以肝臟陰陽失衡為主,而肝臟的陰陽平衡,又常與其他各臟有著密切聯(lián)系。李師認(rèn)為,年輕高血壓病患者多是因精神緊張、憂思焦慮、悲忿惱怒等導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、氣郁化火、肝火上炎;或氣機逆亂、肝風(fēng)內(nèi)動,或氣郁痰結(jié)、風(fēng)痰上擾等;而對于年老患者,多與久病體虛、肝風(fēng)易動、水不涵木等相關(guān),其中尤以肝腎陰虛、陰虛陽亢最為多見,情志因素致病在年老患者中亦常見??梢姴徽搶τ谀贻p或年老患者,都應(yīng)注重自身七情的調(diào)適。此外,李師久居于嶺南地區(qū),認(rèn)為此地氣候潮濕,常年居住此地之人易為濕所擾,脾為濕困,失其運化,則濕聚成痰,若加之七情失調(diào)、勞倦過度,常易致肝風(fēng)內(nèi)動、夾痰濁之邪上擾清竅,而發(fā)為眩暈、頭痛等病??傊?,臟腑陰陽失調(diào),氣機升降乖戾是高血壓病的病機。
3.1 藥物治療是基礎(chǔ),療效看血壓,卻不唯血壓
因高血壓病就診的患者,李師除了予個體化降壓方案外,常配合中藥湯劑內(nèi)服,并認(rèn)為控制好血壓才能減少靶器官損害,從而防止更多變證的產(chǎn)生;亦重視中藥湯劑在改善患者癥狀、調(diào)理臟腑機能方面起到的作用,乃治本之意。李師在遣方用藥時運用葉天士“緩肝之急以熄風(fēng),滋腎之液以驅(qū)熱?!橐詽撝?,酸以收之,厚味以填之,或用清上實下之法”的治療思路,以調(diào)肝補腎為主,并根據(jù)患者病機特點予疏肝、平肝、養(yǎng)肝之法,對于年老體虛患者常偏于補腎,若患者兼夾心神失養(yǎng)、痰濁內(nèi)擾而表現(xiàn)為失眠、多夢、頭重、胸悶、納差、乏力者,則輔以養(yǎng)心安神、健脾祛痰之法。李師在臨床上,常根據(jù)患者的不同表現(xiàn)選用石決牡蠣湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、天麻鉤藤飲、四君子湯、半夏白術(shù)天麻湯、酸棗仁湯等辨證加減。對于肝陽上亢者,常用石決明、龍骨、牡蠣、鉤藤、天麻等藥對以平肝潛陽;肝腎不足者,喜用桑寄生、牛膝補益肝腎;肝陰不足者,常予白芍、首烏藤、桑葚、二至丸類柔肝養(yǎng)陰;若患者不寐,常究其病因,予以養(yǎng)心或重鎮(zhèn)安神之法,常予酸棗仁、龍骨、牡蠣類藥物;脾虛痰濁內(nèi)擾者,喜用茵陳、薏苡仁,或合用四君子湯、溫膽湯類加減,以健脾祛痰。對于就診的更年期女性患者,考慮其情緒波動大,常配合以川芎、柴胡、郁金等疏肝,菊花、夏枯草、牡丹皮等清肝??傊?,在臨床辨治上著眼于整體,以調(diào)理臟腑陰陽、順達周身氣機為主,認(rèn)為五臟相關(guān),重在調(diào)肝補腎,療效看血壓,卻不唯血壓[2]。
3.2 內(nèi)治之理即外治之理,緩則用藥,急則用針
在本院住院的高血壓病患者,李師常配合使用鄧?yán)香遄惴?,以起到上病下治、平肝益腎、引火歸元之效;方中懷牛膝、川芎、天麻、鉤藤、夏枯草滋腎潛陽、平肝熄風(fēng),吳茱萸、肉桂二味引火歸元。中藥內(nèi)服配合沐足常能明顯改善患者癥狀、降低血壓[3-4]。但是血壓常受各種因素影響而波動較大,當(dāng)血壓升高出現(xiàn)高血壓急癥時,李師認(rèn)為可針刺太沖,鄧?yán)掀綍r尤為常用。究其根源,《靈樞》云“五臟有疾,取之十二原”,而太沖穴正是足厥陰肝經(jīng)之原穴,原穴與三焦又有著密切關(guān)系,正如《難經(jīng)》所言:“三焦者,原氣之別使者也,主通行三氣,經(jīng)歷于五臟六腑?!比故窃瓪庵畡e使,關(guān)系著整個人體的氣化功能,故針刺原穴,常能起到通達三焦原氣,調(diào)整臟腑功能的效果[5]。
3.3 強調(diào)治未?。?適時勞作,調(diào)神養(yǎng)心,飲食清淡
李師常曰鄧?yán)现浴吧瞎ぶ挝床∧酸t(yī)之策略”,《素問·上古天真論篇第一》亦曰:“上古之人,其知道者,法于陰陽,和于術(shù)數(shù),食飲有節(jié),起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去。今時之人不然也,以酒為漿,以妄為常,醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真,不知持滿,不時御神,務(wù)快其心,逆于生樂,起居無節(jié),故半百而衰也?!惫世顜熡绕渲匾曋挝床?,認(rèn)為起居活動因順應(yīng)四時之變化,運動宜適度,平日可行八段錦、太極拳、五禽戲類等導(dǎo)引之術(shù),現(xiàn)代提倡的瑜伽也不失為一選擇,皆能起到調(diào)理臟腑氣血陰陽的作用。在如此高速運轉(zhuǎn)的時代,來自各方面的壓力常使人們的身心健康脫離軌道,需要及時調(diào)整心態(tài),勞逸結(jié)合,減輕壓力。此外,在飲食上應(yīng)清淡、少食肥甘厚膩之品,《內(nèi)經(jīng)》有云“咸傷血”“多食咸,則脈凝泣而變色”“咸走血,血病無多食咸”。
患者,女,50歲,2016年3月13日初診。主訴:反復(fù)頭暈1年,加重2天。患者1年前發(fā)現(xiàn)高血壓病1級,未服用降壓藥,通過運動、飲食控制,平素血壓波動在135~145/80~95 mmHg。既往2型糖尿病病史10年,服用二甲雙胍控制血糖,血糖控制不詳。近一年來情緒波動較大,時有頭暈、頭痛,無天旋地轉(zhuǎn)感,伴口干、乏力、腰膝酸軟、納眠差,二便可。2天前因受涼后,頭暈頭痛加重,偶有胸悶,伴鼻塞、咳嗽、咯痰、痰白質(zhì)黏,納眠欠佳,舌紅,苔薄白,脈浮弦滑。門診測血壓158/95 mmHg。查血液分析、生化八項及心電圖未見明顯異常。中醫(yī)診斷:感冒(風(fēng)邪犯表);西醫(yī)診斷:高血壓病1級(高危);治法:疏風(fēng)解表,宣肺化痰;處方:荊芥穗15 g、防風(fēng)10 g、北柴胡10 g、前胡10 g、川芎10 g、枳殼10 g、桔梗10 g、甘草6 g、茯苓15 g、苦杏仁10 g、紫菀10 g、百部10 g、辛夷6 g,3劑,水煎服,日1劑。囑患者多飲溫水,清淡飲食,門診復(fù)診。
2016年3月18日復(fù)診:患者訴服藥后咳嗽咯痰、鼻塞等感冒癥狀已明顯改善,頭暈減輕,今晨與家人爭執(zhí)后,頭暈、頭痛再次加重,無天旋地轉(zhuǎn)感,伴胸脅悶痛,口干口苦,乏力,腰膝酸軟,納一般,眠欠佳,二便尚可,舌紅,苔少,脈弦。門診測血壓為165/90 mmHg。處方:石決明先煎30 g、牡蠣先煎30 g、天麻10 g、鉤藤15 g、牛膝15 g、桑寄生30 g、杜仲10 g、龍骨先煎30 g、酸棗仁20 g、柴胡10 g、白芍10 g、首烏藤30 g、五指毛桃30 g、黨參30 g,7劑,水煎服,日1劑。囑調(diào)暢情志,運動鍛煉。
2016年3月25日三診:自訴暫無頭暈、頭痛,口干,無口苦,腰膝酸軟改善,納可,多夢,舌紅,苔薄白,脈弦稍細(xì)。血壓維持在125~135/80~90 mmHg。辨證仍屬肝腎陰虛,治療有效,原方去石決明、天麻、鉤藤,加麥冬12 g、熟地黃15 g、女貞子15 g,牛膝、杜仲加量至20 g,繼服14劑,服法同前。
按 本例患者初診時以外感風(fēng)寒為主要表現(xiàn),《素問·太陰陽明論》有曰“傷于風(fēng)者,上先受之”,故患者表現(xiàn)為頭痛、鼻塞流涕、咳嗽咯痰等一派表證之象,考慮頭痛、高血壓同外感相關(guān),急則治其標(biāo),當(dāng)先祛除外邪,故以疏風(fēng)解表、宣肺祛痰為法。二診時患者表證已除,但因情緒波動大,再次出現(xiàn)頭暈頭痛,血壓亦較前升高,結(jié)合患者病史、癥狀及體征,辨證當(dāng)屬肝腎陰虛,肝陽上亢??紤]本例患者為50歲的女性患者,正值更年期,平素情緒易激動,加之肝腎陰虛,髓不充腦,陰不斂陽,肝陽上亢而發(fā)為頭暈、頭痛;肝腎陰虛,虛火擾心,故見眠差、口干;肝經(jīng)氣機不暢,不通則痛,故胸脅悶痛等。李師認(rèn)為高血壓所致眩暈病位主要在肝,五臟相關(guān),腎為根本,故選用石決明、牡蠣、天麻以潛之,平肝潛陽;牛膝補肝腎、引火下行;鉤藤、白芍、甘草酸以收之、緩肝之急;桑寄生、杜仲厚味以填之、滋補肝腎;酸棗仁、首烏藤、龍骨養(yǎng)心、重鎮(zhèn)安神;柴胡疏肝之郁;配合以黨參、五指毛桃健脾益氣清熱。同時囑患者適時勞作,調(diào)神養(yǎng)心。7劑后患者癥狀明顯改善,再次復(fù)診時以肝腎陰虛為主,“緩則治其本”,故原方去石決明、天麻、鉤藤,加女貞子、熟地黃、麥冬以滋肝腎之陰,并加大牛膝、杜仲之劑量共奏實下之功。
高血壓病以臟腑陰陽失調(diào)為本,氣機升降乖戾、痰瘀阻滯為標(biāo),病位主要在肝,與腎密切相關(guān),常累及心脾。臨床上標(biāo)急多見,本虛難察,治標(biāo)常收效較快,但難以維持,主張療效看血壓、不唯血壓,通過加強治本,使氣血調(diào)和,陰平陽秘,才能更好地恢復(fù)臟腑功能,改善患者癥狀。《素問·上古天真論》云“恬淡虛無,真氣從之,精神內(nèi)守,病安從來”,可見情志暢達,方乃氣機通達,氣機暢通,則邪難傷正,故需重視調(diào)心養(yǎng)神??傊?,疾病向愈非一人之力,常需通過醫(yī)患雙方信任配合;在治療上,不僅要治療疾病本身,更應(yīng)注重治心,身心合一才能使內(nèi)在充滿能量,從而更好地抵御外邪入侵,達到減輕患者病痛、提高生活質(zhì)量的目的。
[1] 鄧鐵濤.鄧鐵濤臨床經(jīng)驗輯要[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1998: 3-6.
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(本文編輯: 韓虹娟)
510000 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院
何婷(1990- ),女,2014級在讀碩士研究生。研究方向:中醫(yī)內(nèi)科學(xué)心血管方向。E-mail:346330979@qq.com
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A
10.3969/j.issn.1674-1749.2017.06.018
2017-01-18)