柴華 曲華 梁芳
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·名醫(yī)心鑒·
史大卓教授基于“虛”“瘀”“痰”理論辨治冠心病的臨床經(jīng)驗(yàn)
柴華 曲華 梁芳
史大卓教授認(rèn)為,冠心病的病因病機(jī)可以概括為“虛”“瘀”“痰”的互結(jié)互化,而“虛”“瘀”“痰”互結(jié)互化的過程實(shí)際就是疾病發(fā)展的不同階段,探索三者之間的內(nèi)在聯(lián)系與轉(zhuǎn)化關(guān)系是治療本病的關(guān)鍵。在中醫(yī)辨病辨證基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病生理、病理認(rèn)識(shí),依據(jù)兼癥不同,合理組方用藥,可取得顯著的療效。
史大卓; 冠心??; 辨病辨證; 臨床經(jīng)驗(yàn)
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞,或(和)因冠狀動(dòng)脈功能性改變導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病[1],以陣發(fā)性胸前壓榨性疼痛為主要特點(diǎn)。漢·張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病》中稱本病為“胸痹”“心痛”,把病因病機(jī)歸納為“陽微陰弦”。隨著對(duì)冠心病研究的不斷深入,近代有學(xué)者提出“血脈瘀阻”“氣虛血瘀”“痰阻血瘀”為冠心病的主要病機(jī)。在繼承前人理論的基礎(chǔ)上,結(jié)合多年臨床實(shí)踐,史大卓教授提出冠心病的病因病機(jī)不能局限在單純的因虛致瘀、因虛致痰上,而可以概括為“虛”“瘀”“痰”的互結(jié)互化,探索三者之間的內(nèi)在聯(lián)系與轉(zhuǎn)化關(guān)系,是認(rèn)識(shí)本病的關(guān)鍵。
史大卓教授認(rèn)為,冠心病的病因病機(jī)多為虛實(shí)夾雜,即“虛”“瘀”“痰”三者的互結(jié)互化,而“虛”“瘀”“痰”互結(jié)互化的過程實(shí)際就是疾病發(fā)展的不同階段。
1.1 氣虛為本
冠心病初始階段的基本病因源于心氣虧虛,正如《景岳全書·論虛損病源》記載:“心為君主之官,一身生氣所系,最不可傷?!毙臍夂膫?,則氣失溫煦,虛寒內(nèi)生,此為寒凝;心氣虧虛,不能布津,則內(nèi)生水濕,化飲成痰,以致痰飲停聚心脈,此為痰飲;心氣不足,無力推動(dòng)血行,則血運(yùn)澀滯乃為瘀血,內(nèi)阻心脈,此為血瘀;心氣耗傷,則氣機(jī)不暢,血脈滯塞心胸,此為氣滯。故可見,心氣虧虛在冠心病進(jìn)展過程中所起的重要作用。史大卓教授認(rèn)為,若患者或因稟賦不足,或因后天失養(yǎng)導(dǎo)致心氣不足,氣虛無力掣動(dòng)血液運(yùn)行,即“無力帥血”,血運(yùn)不暢,甚或停留,極易產(chǎn)生瘀血,痰濁等病理產(chǎn)物,因此,心氣虧虛是早期冠心病的病理基礎(chǔ)。
1.2 因虛致瘀、致痰
心氣虧虛進(jìn)一步發(fā)展,氣虛不能布津,則內(nèi)生水濕,化飲成痰,以致痰飲停聚心脈,此為痰飲?!妒?jì)總錄·痰飲門》則曰:“水之所化,憑氣脈以宣流……脈道閉塞,則水飲停滯,不得宣行,聚而成痰?!毙臍獠蛔?,無力推動(dòng)血行,則血運(yùn)澀滯乃為瘀血,內(nèi)阻心脈,此為血瘀?!夺t(yī)林改錯(cuò)》有云:“元?dú)饧刺?,必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀。”
1.3 痰瘀互阻
冠心病的中晚期,痰濁既生,可影響氣機(jī),病殃及血,致血行遲滯,瘀血內(nèi)停;瘀為有形之邪,可阻礙津液的輸布,從而導(dǎo)致痰濁化生。兩者周而復(fù)始,惡性循環(huán),最終導(dǎo)致痰、瘀互結(jié)互化。史教授常從氣血津液辨證的角度出發(fā),心主血脈,津血同源,津是血的重要來源部分,在一定條件下,血和津通過滲出或滲入作用而互相轉(zhuǎn)化,互為生成之源?!鹅`樞·癰疽》有云“腸胃受谷……上注溪谷而滲孫脈,津液調(diào)和,變化而赤為血”。血和津液同行于脈中,在臟腑之氣的推動(dòng)下,周流全身,運(yùn)行不息,但因血脈如環(huán)無端,血不能出于脈外而行,因此血只能通過滲透作用將血中之津液滲于脈外以合津液,而津液也只有通過滲透作用滲入血脈以滋潤(rùn)血液。病理狀態(tài)下,血中之“清”滲于脈外而為痰飲等病理產(chǎn)物停聚心脈;血中之“濁”則滯于脈內(nèi)而形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,即為“有形之瘀”堵塞血管?!疤怠薄梆觥毕嗷プ饔?,相互影響,既可以因瘀致痰,又可以因痰致瘀,最終導(dǎo)致痰瘀互結(jié)。
瘀血、痰濁阻滯日久,還可蘊(yùn)生毒邪?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成是一系列炎癥反應(yīng)的結(jié)果。史教授認(rèn)為炎癥反應(yīng)正契合了中醫(yī)的“毒”邪致病的特點(diǎn)。
綜上,冠心病的發(fā)展過程為“虛”“瘀”“痰”互結(jié)互化的不同病理階段。臨床辨治時(shí)可根據(jù)不同的證候特點(diǎn),辨別疾病所處的病理演變階段,從而確定治則、治法與相應(yīng)的方藥。根據(jù)長(zhǎng)期的臨床工作,史教授總結(jié)出了自己的用藥特色,并取得了良好的效果。
心主血,指心氣推動(dòng)血液運(yùn)行,并對(duì)人體各臟腑器官具有滋養(yǎng)的作用?!端貑枴の迮K生成論》有云:“諸血者,皆屬于心?!毙闹餍兄黟B(yǎng),貴在和順,史教授認(rèn)為順其“性”曰補(bǔ),冠心病的治療要順應(yīng)心臟的特性,以調(diào)和血脈為主要目的。
2.1 參芪并用
針對(duì)年邁體弱、勞力、勞心過度而成者,見心氣虧虛,鼓動(dòng)乏力,心胸隱痛,伴心悸怔忡,疲乏氣短,舌質(zhì)淡、胖嫩或有齒痕,脈細(xì)緩或結(jié)代等癥狀,史大卓教授善于參芪并用以補(bǔ)養(yǎng)心氣、鼓動(dòng)心脈。黃芪甘溫補(bǔ)氣,補(bǔ)而兼升,性善走而不守;人參甘溫,善補(bǔ)元?dú)?,又能上補(bǔ)肺氣、宗氣,中補(bǔ)脾氣。兩者合用不僅可復(fù)元?dú)?,還使宗氣、肺氣補(bǔ)之有源,行貫血脈以運(yùn)血行之用。現(xiàn)代研究表明[3],參芪合用,還能明顯抑制血小板聚集,減少心肌細(xì)胞受損和壞死,改善心肌纖維變性及血管重構(gòu),緩解管腔狹窄。且黃芪還具有化腐生肌的作用,不僅能促進(jìn)新生肌肉,還能促進(jìn)血管的再生。史教授常重用黃芪30~60 g,人參10 g(有熱者用西洋參8 g,使氣生化有源),以達(dá)到益氣化腐生肌的目的。
2.2 活血化瘀
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者在形態(tài)學(xué)上多伴有管腔的狹窄,其病理生理改變?nèi)缪軆?nèi)膜損傷、平滑肌細(xì)胞增殖、膠原沉積等導(dǎo)致血液流通不暢,甚至閉塞不通,均提示了微觀基礎(chǔ)上瘀血存在。臨床可根據(jù)病情不同,采取養(yǎng)血活血、益氣活血、行氣活血、破血逐瘀等治法?;钛鲎怨乓詠砭褪侵委熜乇孕耐吹囊粋€(gè)主要方法,《肘后備急方》即記載桃仁治療卒心痛;宋代《太平惠民和劑局方》代表方失笑散一直沿用至今,此外還廣泛應(yīng)用血竭、乳香、沒藥等活血化瘀藥;清代王清任擅用行氣活血、益氣活血兩法;葉天士則以蟲類通絡(luò)、辛潤(rùn)通絡(luò)治療胸痹心痛,對(duì)后世皆頗有影響。現(xiàn)代藥理研究證明活血化瘀藥具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗血小板黏附聚集、防止血栓形成等作用[3]。史教授認(rèn)為,冠心病常在斑塊破裂的基礎(chǔ)上誘發(fā)血小板聚集,并激活一系列凝血機(jī)制導(dǎo)致血栓形成,因此活血化瘀可作為現(xiàn)代治療冠心病的一個(gè)主要方法。若病情較輕,脈細(xì)弦,舌質(zhì)稍黯,舌下稍有曲張者,史教授常用當(dāng)歸、雞血藤(常用20~60 g)以養(yǎng)血活血;若胸悶痛,舌苔垢膩,舌體胖大,兼見脈弦滑而有力者,史教授常用二陳湯、平胃散等方燥濕化痰,再配伍郁金、香附等行氣活血;若兼見脈象虛弱或細(xì)弱,舌苔少,史教授常用香砂六君子湯等方益氣健脾,適當(dāng)加入丹參、赤芍等活血化瘀藥以益氣活血。史教授認(rèn)為益氣藥與活血藥并用,不僅利于活血通脈,以促血行;還有助于引益氣藥入血分,達(dá)到氣主血脈,促進(jìn)血管再生、改善心肌血液循環(huán)的目的。臨床上患者胸痛部位多游走不定,史教授認(rèn)為這多為風(fēng)邪作祟,在活血化瘀的基礎(chǔ)上,史教授常配伍白蒺藜(20~30 g)以祛風(fēng)通絡(luò)。
2.3 破血散結(jié)
中醫(yī)治療中,一般癥瘕積聚時(shí)多會(huì)用到破血散結(jié)之藥,史教授認(rèn)為西醫(yī)中所提及的血管內(nèi)斑塊,可以理解為血內(nèi)出現(xiàn)的癥瘕,這樣在治療中適當(dāng)配伍破血散結(jié)的藥物,往往收效顯著。臨床上疼痛劇烈、舌質(zhì)紫黯、脈緊而澀者,史教授常用莪術(shù)20~30 g、桃仁5~10 g、赤芍20 g等破血逐瘀,此類破血散結(jié)的藥物,性峻而不猛烈?,F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[4],莪術(shù)具有抗血小板聚集、抗血管內(nèi)皮細(xì)胞增生作用、抗氧化、調(diào)脂等廣泛的藥理作用。瘀重者,常用水蛭、全蝎、地龍等蟲類藥物破血通絡(luò)。
2.4 調(diào)暢氣機(jī)
血府逐瘀湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》,方中用牛膝通利血脈、引血下行、配伍桔梗宣上導(dǎo)下、調(diào)暢氣機(jī),使血活氣行,瘀化熱消而肝郁亦解,諸癥自愈。由此可見,在治療血瘀證時(shí),既要行血分之瘀滯,同時(shí)又要解氣分之郁結(jié),調(diào)暢氣機(jī)升降,以達(dá)氣行血自行之目的。對(duì)于冠心病患者,多為氣血不暢或閉阻,引發(fā)胸痛,在治療時(shí),史教授特別重視調(diào)暢中焦的氣機(jī)。史教授認(rèn)為,脾胃居于中焦,脾主升,胃主降,脾胃只有升降相因,才能維持正常的生理功能。而心與脾胃以橫膈膜相鄰,心胃生理功能是否正常必與胸腹間的氣機(jī)升降有關(guān),若脾胃升降失司、氣機(jī)不暢,則阻礙胸中之氣的宣發(fā)與肅降,從而聚濕生痰,影響心功能的正常發(fā)揮,引發(fā)胸痹、心悸等病。此類患者多表現(xiàn)為胸部悶痛,舌苔垢膩或滑膩,舌體胖大,脈弦滑,治宜順從脾胃的特性,使氣機(jī)升降相因。史教授常用半夏瀉心湯加減,配伍香附、葛根、川芎等藥物以條達(dá)氣機(jī),取方中辛味藥半夏、干姜主升,苦味藥黃芩、黃連主降,兩者合用,辛開苦降,共同達(dá)到開通氣機(jī)、助脾胃運(yùn)化以散瘀祛痰的效果。
2.5 清透解毒
瘀血、痰濁阻滯日久,可化熱釀毒,因此史教授對(duì)于臨床上有舌質(zhì)紫黯,伴瘀斑、瘀點(diǎn),舌苔黃厚膩或黃燥者,往往采取解毒治療。史教授強(qiáng)調(diào)毒邪不但有熱毒,還有寒毒、濕毒。解毒當(dāng)分清毒邪的性質(zhì),如熱毒表現(xiàn)為舌質(zhì)紅,舌苔黃濁垢膩,心煩,可伴有心下痞滿,可以選用金銀花、黃連、黃芩清熱解毒,《友漁齋醫(yī)話》云“黃連清心火,同瓜蔞、枳實(shí)泄胸痞如神”,如用小陷胸湯(黃連、半夏、瓜蔞實(shí)),佐以理氣活血之品,如郁金、枳實(shí)、赤芍等;寒毒當(dāng)表現(xiàn)為胸痛,受寒則甚,舌質(zhì)淡,苔白,脈弦緊,可用蓽撥、細(xì)辛等散寒解毒,如用寬胸丸;濕毒表現(xiàn)為胸悶痛、舌苔厚膩、四肢沉重,可以在瓜蔞薤白半夏湯的基礎(chǔ)上,佐以藿香、佩蘭等芳香解毒,《名醫(yī)別錄》記載藿香主治“心痛”“去惡氣”。史教授常在祛毒的基礎(chǔ)上,輔以生黃芪、三七、血竭等祛瘀生肌藥,對(duì)促進(jìn)心肌愈合、改善其預(yù)后,亦有一定的作用。
患者,男,68歲,于2015年12月11日初診?;颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶痛,時(shí)作時(shí)止,遂于醫(yī)院就診,經(jīng)查診斷為“冠心病”,予對(duì)癥治療,好轉(zhuǎn)后出院?,F(xiàn)患者胸部悶痛,時(shí)作時(shí)止,乏力,氣短,頭暈,肢體沉重,形體肥胖,舌體胖,舌質(zhì)黯,舌苔膩,舌下絡(luò)脈曲張明顯,脈沉細(xì)弦,辨證為氣虛血瘀痰阻,處方:生黃芪30 g、西洋參10 g、黃連10 g、葛根30 g、升麻30 g、炒蒼術(shù)30 g、金銀花30 g、陳皮10 g、法半夏10 g、丹參30 g、赤芍20 g、川芎20 g、生甘草8 g,水煎服,每天2次,口服14劑。
2015年12月25日復(fù)診:患者胸悶痛癥狀已經(jīng)明顯緩解,乏力氣短較前好轉(zhuǎn),偶有口干口苦,舌質(zhì)稍黯,舌苔根部厚膩,脈緩。處方:生黃芪30 g、紅景天20 g、黃芩15 g、葛根30 g、荷梗10 g、炒蒼術(shù)30 g、金銀花30 g、陳皮10 g、法半夏10 g、丹參30 g、赤芍20 g、郁金20 g、藿香15 g、石斛20 g,水煎服,每天2次,口服14劑。
按 本案患者平素心氣虧虛,水飲痰濁內(nèi)生,漸積成瘀,氣虛、痰濁、血瘀合而為病,以致心前區(qū)悶痛等癥狀。故治宜益氣活血化痰為主,舌下絡(luò)脈曲張明顯,舌黯紅,均為痰瘀日久,血分有熱之象,故用金銀花以清血分之熱,全方共奏益氣活血化痰兼清里熱之效。二診時(shí)患者氣短乏力較前明顯好轉(zhuǎn),遂祛西洋參以補(bǔ)氣;加用紅景天,以加大益氣活血養(yǎng)心之力;舌苔根部厚膩,時(shí)感口干口苦,加用石斛20 g益氣養(yǎng)陰,配伍郁金20 g、藿香20 g清熱化濕,全方共奏活血、化痰、清熱之效。
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(本文編輯: 董歷華)
國家“十二五”科技支撐計(jì)劃(2013BAI02B01);國家科技重大專項(xiàng)重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)(2009ZX09502-031);國家自然科學(xué)基金(81303150);國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)(201007001)
100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[柴華(碩士研究生)、曲華(碩士研究生)、梁芳(碩士研究生)];中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管科[柴華(碩士研究生)、曲華(碩士研究生)、梁芳(碩士研究生)]
柴華(1990- ),女,2015在讀碩士研究生。研究方向:心血管。E-mail:497098267@qq.com
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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.06.016
2016-06-24)