無陪護管理研究進展

于利雙 黃海玲 肖 瀟 張艷芳 王雅聰 趙有紅

無陪護管理研究進展

于利雙 黃海玲 肖 瀟 張艷芳 王雅聰 趙有紅

無陪護管理模式(Without accompanying nursing management mode,WANMM)是與現(xiàn)代醫(yī)學模式相適應的一種以患者為中心，注重生活護理及強化健康指導的優(yōu)質護理服務模式。其在發(fā)達國家已十分普遍，也是衡量醫(yī)院病房管理水平和服務質量的一項客觀指標。近年來，我國也在一些省市嘗試運行，現(xiàn)就國內外發(fā)展現(xiàn)況作一簡單綜述。

1 國外現(xiàn)況

世界發(fā)達國家及地區(qū)主要采用無陪護模式，患者住院期間的一切護理均由護理人員完成，并配備有良好的社會保障制度[1]。在美國，衛(wèi)生預算占國內生產總值(GDP)的14.0%，衛(wèi)生保健被作為一種商品，社會保險已達到全民覆蓋，聯(lián)邦、州建立了為弱者的國家健康保健計劃和州-聯(lián)邦聯(lián)合保健計劃[2]。日本實行“全體國民保險”制度，在支付保險金后，患者看病只需要自己負擔醫(yī)療費的三成；如果得重病花大筆醫(yī)療費超過某個限度，超出的部分也由政府支付[2]。

據(jù)統(tǒng)計，國外 2008 年政府衛(wèi)生投入比重占 GDP的 0.89 %, 占經常性財政支出的4.3%，這與世界平均水平(分別為 2.5 %和 11.0%)還有很大差距[2]。雖然我國政府也在加大對衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)的資金投入，但是限于我國的基本國情，目前還不可能達到發(fā)達國家全民保險的水平。袁惠珍等[3]比較了北京和東京神經科住院患者的護理費用，東京神經科日均護理費與日均人均國民生產總值(GNP)比值是北京的 7.67 倍，東京的日均護理費與日均工資比是北京的 2.36 倍。

2 國內現(xiàn)況

2.1 在“中國式”病房里，陪護是常見現(xiàn)象 對于自理能力中度以及以上缺陷和(或)合并病情不穩(wěn)定的患者，往往會下達“留陪護一人”的醫(yī)囑。因此，三甲醫(yī)院的非重癥監(jiān)護病房、特別是二級和二級以下醫(yī)院患者和家屬“共住院”現(xiàn)象更是普遍存在。老干部病房的陪護率高達88.26%[4]，影響家庭成員的工作和生活，和社會需求相矛盾[5]。

2.2 無陪護護理模式在中國尚是一個新生事物 正處在摸索和探討階段，現(xiàn)行可取的經驗不多，給國家上層政策的制定以及醫(yī)護人員帶來了較大的壓力。郭麗艷等[6]探討了無陪護病房護理工作，認為能夠有效減少傳播途徑和患者被感染的機會、為患者創(chuàng)造一個安靜的休息環(huán)境，利于康復。朱玲玲[7]通過分組對照研究認為無陪護組在病房管理、患者滿意度、健康教育、壓瘡防護等多個方面較對照組有顯著差異。有研究認為，無陪護護理使患者滿意度由89.45%提升至97.32%、基礎護理合格率由86.26%提升至94.68%，家屬的滿意度達到96%[8-10]，患者焦慮抑郁明顯減輕[11]，投訴減少。此外，對燒傷病房的研究結果顯示，空氣菌落數(shù)和陪護數(shù)量成正相關，取消陪護能有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，提高治愈率，提高生存質量[12-13]。2010年，衛(wèi)生部在“衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知”中指出，逐步解決依賴患者家屬或家屬自聘護工承擔患者生活護理的問題，提出了加快實施無陪護護理模式的建議。景高云等[14]嘗試無陪護模式護士能及對應管理發(fā)現(xiàn)對護士工作滿意度、工作壓力、良性競爭態(tài)度、不良事件發(fā)生率等方面均有明顯改進。徐平等[15]對兩組患者的平均住院日、平均費用等進行比較認為，無陪護護理模式能明顯降低醫(yī)療資源的消耗。

2.3 無陪護護理模式是護理行業(yè)發(fā)展的必然趨勢 符合經濟社會發(fā)展的大趨勢，能夠給患者和家屬帶來方便和利益[16]。但在臨床實際工作中，現(xiàn)狀與推行無陪護管理模式之間還有較大的差距，新生事物的發(fā)展和問題并存。研究顯示，老年病房中護理員素質參差不齊，55歲以下人員僅占26.8%，初中以下文化占比7.22%，從業(yè)6個月以內人員占比69.07%[17]。除了護理員，尤其突出的問題是護士人數(shù)太少。目前，就我國護理人員配置情況來看，現(xiàn)實難題是護理人員配備達不到理想的標準。國家衛(wèi)計委“優(yōu)質護理服務評價細則(2014版)”中指出，綜合醫(yī)院病床與護士的配備比例不得低于1∶0.4。

2.4 即使在三甲醫(yī)院，床護比能達標的比例依舊不高 在美國，醫(yī)院的床護比為1:1.6，法國為1:1.2，均高于我國的標準[18]。在香港，非護理工作交由其他部門處理，醫(yī)院內設有中央運輸隊等很多輔助部門，同時為了減輕臨床護士工作量，專門聘請健康服務助理對患者進行生活照顧。日本的醫(yī)院也具有良好的后勤保障系統(tǒng)，首先是合理的醫(yī)院布局及配套設施，其次是物品供給的保障，不但減輕護士勞動強度，也提高了工作效率和護理質量。目前我國尚未建立與無陪護護理相關的保障體系，沒有針對家屬住宿的收費項目，家屬陪護期間產生的水電、環(huán)境消耗均由醫(yī)院買單。由此可見，目前的護理收費標準，是在現(xiàn)有的護理時數(shù)之下產生的，采用無陪護模式, 必然增加護理時數(shù)，相應的服務費用自然需要增加。和現(xiàn)在的實際需要相比，財政部門顯然需要早調研，對相應收費項目進行補充和修訂。

3 現(xiàn)階段無陪護管理存在的問題

目前已試行的無陪護管理模式的病區(qū)床護比小于1∶0.7[19]，保障系統(tǒng)不完善[20]，84.0%的家屬擔心護士對患者照顧不周[21]、分身乏術等同樣給家屬自身帶來了焦慮等負面影響，80.0%的老年患者長期雇有陪護[22]；同時，家屬和陪護缺乏專業(yè)護理知識，只能對患者進行“陪而不護”，加上交叉感染等造成患者疾病治愈率降低，延長住院日，增加醫(yī)患糾紛，浪費社會醫(yī)療資源[23]。顧則娟等[24]采用按照護理級別增加護理收費，研究結果顯示患者經濟負擔加重。另外，對于護理人員現(xiàn)況而言，目前基本的診療任務已經超出了現(xiàn)有工作人數(shù)的負荷，一味要求和強調護理人員無私奉獻的做法，顯然對護理人員本身并不公平，缺乏人性化的管理，遠期將導致從業(yè)人員社會價值取向的改變，最終損害患者切身利益。

4 小 結

總之，亟需建立一支具備專業(yè)技能、綜合素質較高的無陪護輔助護理隊伍；同時，增加護理人員編制，按照不同城市消費水平、醫(yī)院等級等核定收費標準，并且納入醫(yī)保報銷范疇，是政府為患者、家屬、醫(yī)院解決目前無陪護病房開展難問題的可行之道。

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(本文編輯 劉學英)

063000 唐山市 華北理工大學(于利雙，黃海玲，肖瀟，張艷芳，王雅聰，趙有紅)，華北理工大學附屬醫(yī)院(黃海玲)

于利雙:女，本科

黃海玲

大學生創(chuàng)新性項目(X2016278)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.02.013

2016-10-11)