力學(xué)因素致壓力性損傷的預(yù)防新進(jìn)展

任之珺，夏欣華，程安琪，李佳星

力學(xué)因素致壓力性損傷的預(yù)防新進(jìn)展

任之珺，夏欣華，程安琪，李佳星

以垂直壓力、摩擦力和剪切力為代表的三大力學(xué)因素是導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生的最主要因素。預(yù)防壓力性損傷最重要的措施是減輕力學(xué)因素的影響。分析了三大力學(xué)因素的來(lái)源和導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生的機(jī)制，并探討了減輕三大力學(xué)因素影響的策略，旨在為臨床預(yù)防和控制壓力性損傷提供借鑒。

壓力性損傷;力學(xué)因素；壓力;摩擦力;剪切力;預(yù)防;策略

壓力性損傷(pressure injury，PI)原名“壓力性潰瘍”(pressure ulcer，PU)，俗稱“壓瘡”，指位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和(或)軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會(huì)伴有疼痛感[1]。2016年4月13日，美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)將“壓力性潰瘍”改名為“壓力性損傷”，這一更改更加準(zhǔn)確地描述了完整或潰瘍皮膚處的壓力性損傷[1]。壓力性損傷的發(fā)生，不僅延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，增加病死率，還增加醫(yī)療護(hù)理成本和家庭負(fù)擔(dān)。壓力性損傷是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，被納入到住院病人安全管理?xiàng)l例中，受到廣泛重視。包括垂直壓力、摩擦力和剪切力在內(nèi)的三大力學(xué)因素是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的最主要因素。預(yù)防壓力性損傷最重要的措施是減輕壓力、摩擦力及剪切力的影響[2]?，F(xiàn)從三大力學(xué)因素方面綜述預(yù)防壓力性損傷的臨床新進(jìn)展。

1 三大力學(xué)因素

1.1 垂直壓力

1.1.1 垂直壓力與壓力性損傷 持續(xù)性的垂直壓力直接作用于皮膚，是引發(fā)壓力性損傷的最主要原因。正常毛細(xì)血管壓為16 mmHg～32 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，當(dāng)持續(xù)性的垂直壓力超過(guò)正常毛細(xì)血管壓時(shí)，會(huì)阻斷毛細(xì)血管血液對(duì)組織的灌注，導(dǎo)致組織缺

血、缺氧，繼而發(fā)生潰爛或壞死。壓力性損傷的產(chǎn)生與壓力的強(qiáng)弱及受壓時(shí)間有關(guān)，壓力越強(qiáng)，受壓時(shí)間越長(zhǎng)，壓力性損傷發(fā)生的概率就越大，嚴(yán)重程度也越深。長(zhǎng)時(shí)間低壓力的壓迫造成的組織危害大于短時(shí)間高壓力的壓迫[3]，因此要格外重視長(zhǎng)期臥床者局部所受的低壓力壓迫。

1.1.2 垂直壓力的來(lái)源 垂直壓力大部分來(lái)源于病人自身的體重、醫(yī)療器械使用不當(dāng)，手術(shù)體位不舒適等也會(huì)加重垂直壓力的危害。臥位不同，受壓的主要部位也不同。仰臥位時(shí)的骶尾部與臀部、側(cè)臥位時(shí)的肩部與髖部、半坐臥位時(shí)的骶尾部是受壓最大的部位[4]。護(hù)理工作中應(yīng)特別注意減輕這些部位承受的垂直壓力。醫(yī)療器械使用不當(dāng)，如氧氣面罩大小不合適、材質(zhì)不佳、固定過(guò)緊等容易壓迫面部及耳郭部位的皮膚，造成皮膚損傷;氣管插管設(shè)計(jì)不良、固定過(guò)緊容易導(dǎo)致口腔黏膜受損;各種管路如靜脈置管(PICC)管路固定不當(dāng)，容易增加與管路接觸部位皮膚的壓力。矯形器械如石膏、牽引等固定過(guò)緊，在一定程度上增加了垂直壓力。手術(shù)體位如截石位會(huì)對(duì)身體局部產(chǎn)生壓力，增加患?jí)毫π該p傷的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

1.2 摩擦力

1.2.1 摩擦力與壓力性損傷 摩擦力是皮膚與其接觸的表面相互移動(dòng)而產(chǎn)生的，但摩擦力并不直接導(dǎo)致壓力性損傷。摩擦力作用于皮膚后易損害角質(zhì)層，使皮膚的表層脫落，增加對(duì)壓力性損傷的敏感性，一旦受到潮濕等刺激，受損的皮膚更易發(fā)生壓力性損傷。另外，摩擦力使皮膚溫度升高，組織耗氧量增加，加劇組織缺血程度，受到刺激易誘發(fā)壓瘡[6]。

1.2.2 摩擦力的來(lái)源 摩擦力主要來(lái)源于皮膚與衣物及床單的摩擦。床單材質(zhì)不良、不平整或有渣屑，病人衣褲材質(zhì)粗糙、有褶皺，搬動(dòng)病人時(shí)拖、拉、拽、扯等動(dòng)作，都會(huì)使皮膚受到的摩擦力增加。另外，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，病人不耐受手術(shù)體位，頻繁移動(dòng)肢體會(huì)增加皮膚與手術(shù)單的摩擦[5];譫妄、情緒躁動(dòng)、肢體約束病人的皮膚與床單、約束帶等的摩擦也會(huì)增加。

1.3 剪切力

1.3.1 剪切力與壓力性損傷 剪切力指施加于相鄰組織的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量，它由壓力和摩擦力相加而成，與體位有密切的關(guān)系。剪切力發(fā)生時(shí)，牽拉、扭曲、撕裂毛細(xì)血管，切斷較大區(qū)域的血供，引起血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致深層組織壞死。因?yàn)榧羟辛ψ饔糜谄つw深層，故造成的傷害早期不易察覺(jué)，且剪切力造成的壓力性傷口比一般傷口更難治愈，護(hù)理時(shí)應(yīng)特別注意預(yù)防剪切力造成的傷害。

1.3.2 剪切力的來(lái)源 剪切力的產(chǎn)生與體位導(dǎo)致的壓力和摩擦力有密切關(guān)系。如半坐臥位時(shí)，由于重力作用，身體向下滑行，而表層皮膚組織因?yàn)槟Σ亮θ酝Ａ粼谠唬瑑蓪咏M織間產(chǎn)生牽張而形成剪切力。受剪切力影響最大的部位為臀部。有國(guó)外研究者招募了11名健康志愿者，分別測(cè)量志愿者處于端坐位、仰臥位和由仰臥位變?yōu)槎俗粫r(shí)臀部承受的剪切力。結(jié)果表明:仰臥位時(shí)臀部承受的剪切力最小，端坐位次之，由仰臥位變?yōu)槎俗粫r(shí)最大[7]。因此，對(duì)于長(zhǎng)期使用輪椅的病人來(lái)說(shuō)，預(yù)防剪切力造成的傷害尤為重要。

2 預(yù)防

2.1 評(píng)估 壓力性損傷的預(yù)防應(yīng)從評(píng)估開始，評(píng)估受力學(xué)因素影響的高危人群。受垂直壓力影響的高危人群有:身體肥胖、骨折長(zhǎng)期制動(dòng)、使用呼吸面罩行正壓通氣、帶有PICC等管路、使用石膏等矯形器械的病人。受摩擦力影響的高危人群有譫妄、情緒躁動(dòng)不安、使用身體約束等的病人。受剪切力影響的高危人群有長(zhǎng)期坐輪椅、采用端坐或半坐臥位的病人。除評(píng)估三大力學(xué)因素外，還應(yīng)評(píng)估病人使用的醫(yī)療器械、床單和病員服的材質(zhì)、型號(hào)、大小，盡量選用大小合適，對(duì)皮膚刺激性小的醫(yī)療器械及床單和病員服。對(duì)壓力性損傷危險(xiǎn)因素的評(píng)估可使用Braden危險(xiǎn)因素評(píng)估表、Waterlow危險(xiǎn)因素評(píng)估表、Norton危險(xiǎn)因素評(píng)估表和Braden Q危險(xiǎn)因素評(píng)估表。不同量表有不同的特點(diǎn)，適用人群和范圍也各有側(cè)重。Braden危險(xiǎn)因素評(píng)估表是目前國(guó)內(nèi)使用范圍最廣，已被證實(shí)了具有最高信效度的量表，對(duì)各類型壓瘡高危人群均有良好的預(yù)測(cè)效果[8]。Waterlow量表和Norton量表主要適用于重癥監(jiān)護(hù)室及老年病房，Braden Q 量表則更多地被應(yīng)用于兒科病房。護(hù)士在使用量表評(píng)估危險(xiǎn)因素時(shí)，除關(guān)注摩擦力與剪切力的影響外，應(yīng)更加注意垂直壓力造成的影響。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 減輕垂直壓力

2.2.1.1 使用減壓設(shè)施 減壓設(shè)施的作用包括:卸載壓力，重新定位壓力點(diǎn)，增加接觸面積，重新進(jìn)行壓力分配。2012年的壓瘡預(yù)防指南建議，對(duì)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的病人使用有效的減壓設(shè)施[9]。有國(guó)外研究證明:使用減壓設(shè)施可以降低壓瘡的發(fā)生率[10]。減壓床墊是減壓設(shè)施的一種，包括空氣床墊、凝膠床墊、水床墊、泡沫或海綿減壓墊、羊皮減壓墊[11]等。臨床上使用最多的是空氣床墊，包括靜態(tài)空氣床墊、動(dòng)態(tài)空氣床墊、單程交替低壓空氣床墊(ALPAM)、交變壓力空氣床墊(APAM)等[12-13]。不同類型的空氣床墊對(duì)于預(yù)防壓瘡的效果相似，但成本造價(jià)卻大不相同，臨床上應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況及醫(yī)院現(xiàn)有條件，選用合適的減壓床墊[12-13]。臨床可用的減壓設(shè)施還有Orthotic-style卸載輪椅坐墊、減壓氣囊、減壓懸掛靴子(pressure-relieving suspension boots)等，Rthotic-style卸載輪椅坐墊可以降低坐骨結(jié)節(jié)和骶尾部界面的壓力，減壓氣囊和減壓懸掛靴子都可以降低足部的壓力，從而減少壓力性損傷的發(fā)生[14-16]。

2.2.1.2 翻身 翻身可以減輕局部皮膚承受的壓力，減少受壓時(shí)間，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。壓瘡高危病人應(yīng)建立翻身記錄卡，定時(shí)翻身，記錄翻身時(shí)間、臥位變化及皮膚情況。最優(yōu)的預(yù)防壓瘡策略要求至少每2 h翻身1次，每次間隔時(shí)間至少15 min，以達(dá)到給組織減壓的目的[17]。目前，臨床上要求每1 h～2 h給病人翻身1次，但有研究發(fā)現(xiàn)，使用減壓床墊后，翻身時(shí)間可延長(zhǎng)至4 h 1次，且不會(huì)影響壓瘡預(yù)防效果[18-19]。翻身側(cè)臥時(shí)，為使皮膚承受的壓力最小，應(yīng)采用30°側(cè)臥位[20]。骨科制動(dòng)病人因患側(cè)疼痛，翻身艱難，應(yīng)根據(jù)病人年齡及體重情況，增加協(xié)助翻身的人數(shù)，翻身過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)并固定患側(cè)肢體。翻身后，可采用三角翻身墊、馬鞍形翻身墊等幫助病人保持翻身后體位。

2.2.1.3 正確使用醫(yī)療器械 醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷主要發(fā)生在醫(yī)療器械與皮膚直接接觸的部位，護(hù)士應(yīng)每天至少兩次檢查器械下的皮膚，觀察皮膚有無(wú)紅腫、潮濕、破損。選擇醫(yī)療器械應(yīng)注意大小合適、質(zhì)地柔軟、韌性較好、不能刺激皮膚。使用醫(yī)療器械應(yīng)遵循廠家意見，避免固定過(guò)緊壓迫皮膚。病人病情允許時(shí)，護(hù)士可變換醫(yī)療器械的位置，避免同一部位長(zhǎng)期受壓，必要時(shí)可在醫(yī)療器械與皮膚接觸的部位貼上敷貼，減輕壓力的影響。病人變換臥位時(shí)，應(yīng)注意梳理管路，避免管路受壓，可采用“高舉平臺(tái)法”固定管路，避免直接接觸并壓迫皮膚。使用石膏及牽引裝置時(shí)應(yīng)注意不能固定過(guò)緊，并隨時(shí)觀察局部皮膚及血運(yùn)情況。

2.2.1.4 妥善安置手術(shù)體位 在充分暴露手術(shù)野的情況下，盡量為病人擺舒適體位。手術(shù)結(jié)束后病人未清醒，可為病人更換體位，避免同一部位持續(xù)受壓。更換體位動(dòng)作應(yīng)輕柔，減少不適反應(yīng)。

2.2.1.5 穿著壓力重新分布帶(wearing a pressure redistribution belt) 國(guó)外研究者做了一個(gè)實(shí)驗(yàn):讓兩組健康志愿者以正常狀態(tài)躺在醫(yī)院的床上，觀察組穿上特制的壓力重新分布帶，對(duì)照組不穿，分時(shí)段測(cè)量壓力。實(shí)驗(yàn)得出結(jié)論:穿著壓力重新分布帶可以降低壓力峰值，且能防止壓力隨時(shí)間增加而增加[21]。

2.2.2 減輕摩擦力

2.2.2.1 用物選擇 病人使用的床單、衣褲的材質(zhì)影響壓瘡的發(fā)生[22]。床單、衣褲的材質(zhì)不佳，與皮膚接觸時(shí)摩擦力增大，導(dǎo)致皮膚擦傷或溫度升高，進(jìn)而誘發(fā)皮膚壓瘡。因此，病人的床單、衣褲應(yīng)該選擇柔軟、吸水的面料，避免選用亞麻類面料[23]。有國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，仿綢合成織物技術(shù)(silk-like synthetic fabric technology)制成的床上用品和低摩擦織物半靴(Parafricta?)可以減少摩擦力，進(jìn)而降低壓力性損傷的發(fā)生率[22，24]。

2.2.2.2 保持床單位清潔平整 及時(shí)整理床單位，保持床單位清潔、平整。病人進(jìn)食、排便后，及時(shí)整理床鋪，發(fā)現(xiàn)渣屑及時(shí)清理，減少摩擦力對(duì)皮膚的影響。

2.2.2.3 搬動(dòng)病人的注意事項(xiàng) 搬運(yùn)病人時(shí)，不正確的手法會(huì)產(chǎn)生摩擦力，進(jìn)而使皮膚受到損傷。搬動(dòng)病人的手法應(yīng)輕柔，使病人身體抬離床面，避免拖、拉、拽、扯等動(dòng)作。若病人體重過(guò)重，可采用2人、3人或4人搬運(yùn)法。搬動(dòng)過(guò)程中注意保護(hù)病人皮膚，盡量減少摩擦力。

2.2.2.4 使用新型敷料 敷料可以為皮膚提供機(jī)械緩沖，從而減少摩擦，降低壓瘡發(fā)生率[25]。有研究表明：對(duì)高危部位使用敷料可以有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生[26]。臨床上可用的敷料有:美皮康敷料、軟聚硅酮泡沫敷料、水膠體泡沫敷料 、軟硅膠多層泡沫敷料、3M無(wú)刺激屏障膜(3MTMcavilonTMno sting barrier film)等[27]。使用敷料時(shí)應(yīng)注意敷料的面積應(yīng)大于病變面積，一般情況下，敷料應(yīng)5 d～7 d更換，當(dāng)敷料潮濕、卷邊或粘貼不牢固時(shí)隨時(shí)更換。選擇敷料時(shí)，一方面要注意其材質(zhì)不能刺激皮膚，另一方面，在病情允許的情況下考慮病人的經(jīng)濟(jì)承受能力。

2.2.3 減輕剪切力

2.2.3.1 正確的體位安放 剪切力與體位及摩擦力關(guān)系密切，正確的體位安放可以減輕剪切力的影響。半坐臥位時(shí)床頭抬高不應(yīng)超過(guò)45°，以減少剪切力和摩擦力的影響[28]。坐輪椅時(shí)，靠背的旋轉(zhuǎn)軸的位置與臀部的距離越大，由端坐的位置變成躺臥的位置時(shí)，臀部承受的剪切力越大[29]。因此，臀部距離輪椅靠背旋轉(zhuǎn)軸的距離應(yīng)該適當(dāng)，不要太遠(yuǎn)，并隨病人體位改變調(diào)整輪椅靠背的傾斜面[7]。

2.2.3.2 使用減壓敷料 減壓敷料可以重新分配剪切力，達(dá)到減輕剪切力對(duì)皮膚的危害的作用[30]。國(guó)外研究者招募了10名健康志愿者進(jìn)行一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在每名健康志愿者的雙前臂上加載2.4 kPa壓力和14.5 N剪切力，一只前臂直接被施加壓力與剪切力，另一只手臂使用敷料后施加壓力和剪切力，每次施壓30 min，實(shí)驗(yàn)前后分別測(cè)量相關(guān)指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)分3次進(jìn)行，每次實(shí)驗(yàn)在不同的時(shí)間進(jìn)行，每次使用不同的敷料。實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明:使用泡沫敷料可以提高皮膚活力，減輕剪切力對(duì)皮膚的影響，且多層泡沫敷料的效果更好[31]。

2.3 加強(qiáng)管理 國(guó)外研究表明護(hù)士對(duì)壓力性損傷的認(rèn)識(shí)尚有不足[32]。壓力性損傷患病率的增加與護(hù)士對(duì)其危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)不足、防護(hù)措施不到位有關(guān)[33]。基于護(hù)士教育和病人護(hù)理的全面、積極、協(xié)作的壓瘡預(yù)防計(jì)劃，是一個(gè)減少壓力性損傷的有效方法[34]。因此，應(yīng)重視對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)工作，可采用集中教育、面對(duì)面講座等方式，提高其對(duì)影響壓力性損傷的力學(xué)因素的認(rèn)識(shí)[35-36]。建立包括護(hù)理部、壓力性損傷質(zhì)量控制組、各科室護(hù)士長(zhǎng)、壓瘡管理員在內(nèi)的壓力性損傷三級(jí)監(jiān)控管理:根據(jù)病人實(shí)際情況，按照入院病人壓力性損傷預(yù)防流程或手術(shù)病人壓力性損傷預(yù)防流程，為高危病人制定壓力性損傷預(yù)防計(jì)劃，并按計(jì)劃執(zhí)行預(yù)防措施。護(hù)理管理者隨時(shí)檢查，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行處理，提高護(hù)理質(zhì)量，減少壓力性損傷的發(fā)生。

2.4 健康宣教 及時(shí)對(duì)病人及家屬做健康宣教，可通過(guò)發(fā)放預(yù)防小冊(cè)子的方式，提高其對(duì)壓力性損傷及其危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)壓力性損傷預(yù)防意識(shí)[37]。重點(diǎn)幫助病人了解影響壓力性損傷發(fā)生的三大力學(xué)因素及減輕力學(xué)因素影響的方法。幫助病人學(xué)會(huì)正確使用減壓設(shè)施及變換臥位的方法。另外，在病情允許的情況下，鼓勵(lì)病人進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、熱量、維生素、氨基酸的食物。教會(huì)病人自我檢查、清潔與保護(hù)皮膚的方法，鼓勵(lì)家屬共同參與，有效預(yù)防壓力性損傷。

3 小結(jié)

綜上所述，三大力學(xué)因素是導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生的最主要因素，減輕三大力學(xué)因素的影響是預(yù)防壓力性損傷發(fā)生的重要措施。臨床上應(yīng)重視力學(xué)因素的影響，評(píng)估受力學(xué)因素影響大的高危病人，結(jié)合病人病情、經(jīng)濟(jì)承受能力和醫(yī)院現(xiàn)狀，選用合適的減壓設(shè)施、敷料、病員服和床上用品。使用醫(yī)療器械應(yīng)遵循大小合適、對(duì)皮膚刺激性小的原則，并注意妥善安置與固定。聯(lián)合正確的翻身、體位擺放方法及完善的管理與及時(shí)的健康宣教，多方入手以減少壓力性損傷的發(fā)生。

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(本文編輯孫玉梅)

New progress on prevention of stress injury caused by mechanical factors

Ren Zhijun,Xia Xinhua,Cheng Anqi,etal

(Postgraduate Department of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193 China)

The three major mechanical factors which were represented by vertical pressure,friction and shear force were the most important factors causing the pressure injury.The most important measure for preventing pressure injury was reducing the influence of mechanical factors.It analyzed the source of three major mechanical factors and mechanism causing pressure injury,and probed into the strategies for reducing the influence of three major mechanical factors,so as to provide the references for clinical prevention and control of pressure injury.

pressure injury;mechanical factors;pressure;friction;shear force;prevention;strategy

任之珺，碩士研究生在讀，單位:300193天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院;夏欣華(通訊作者)單位:300457，天津市泰達(dá)醫(yī)院;程安琪、李佳星單位:300193，天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院。

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.005

1009-6493(2017)10-1167-04

2016-08-26;

2017-03-06)

引用信息 任之珺，夏欣華，程安琪，等.力學(xué)因素致壓力性損傷的預(yù)防新進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(10)：1167-1170.