肝硬化病人營養(yǎng)狀況評(píng)估的研究進(jìn)展

潘 樂，張 娜，任慧燕，宋 煒

肝硬化病人營養(yǎng)狀況評(píng)估的研究進(jìn)展

潘 樂，張 娜，任慧燕，宋 煒

肝臟損傷可導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)代謝失衡,蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良是肝硬化最常見的并發(fā)癥之一。綜述臨床中肝硬化病人營養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)方法,為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

肝硬化;營養(yǎng)狀況；營養(yǎng)評(píng)估;營養(yǎng)不良；蛋白質(zhì)；能量

肝臟是人體物質(zhì)代謝的樞紐中心,在維生素、糖、蛋白質(zhì)、激素和脂類等物質(zhì)的代謝中起到重要作用,肝臟功能受損可導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)代謝失去平衡[1]。蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良(protein-energy malnutrition,PEM)是肝硬化最常見的并發(fā)癥之一[2],營養(yǎng)不良影響著肝硬化病人的預(yù)后狀況,其中重度蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良者擁有較高的死亡率[3]。目前,尚無評(píng)估肝硬化病人營養(yǎng)不良的金標(biāo)準(zhǔn),本研究旨在從不同角度闡述肝硬化病人營養(yǎng)狀況的評(píng)估方法,醫(yī)護(hù)工作者可結(jié)合病人的生活習(xí)慣和環(huán)境等因素合理選擇,以適應(yīng)當(dāng)下精準(zhǔn)醫(yī)療的個(gè)體化醫(yī)療趨勢(shì)。

1 人體成分測(cè)量法

1.1 體重指數(shù)(body mass index,BMI) BMI是臨床上最簡便易行的營養(yǎng)評(píng)估方法,計(jì)算公式為:BMI=體重(kg)/身高(m)的平方,是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的標(biāo)準(zhǔn)。中國成人BMI正常值在18.5 kg/m2～23.9 kg/m2[4]?？刂聘斡不∪说捏w重[5],對(duì)通過非藥物途徑改善肝硬化病人的預(yù)后有積極意義。對(duì)于出現(xiàn)水腫和腹水病征的肝硬化病人,BMI則會(huì)因高估了病人的營養(yǎng)狀況而降低其準(zhǔn)確性[6]。雖然Deurenberg 等提出的BMI校正法(BMI法減1.3校正)用于篩查亞洲人的營養(yǎng)狀況[7],但該方法的驗(yàn)證尚且不足。

1.2 皮褶厚度和圍度測(cè)量法 利用皮褶厚度可以評(píng)估被檢對(duì)象的營養(yǎng)狀況[8]。肝硬化病人發(fā)生上肢水腫的可能性小,基于此醫(yī)護(hù)工作者常選擇上臂中部肌肉周徑(mid-arm muscle circumference,MAMC)、上臂肌圍(mid-upper arm muscle circumference,AMC)和肱三頭肌皮褶厚度(triceps skin fold thickness,TSF)來快速評(píng)估病人的營養(yǎng)狀況[9]。但該方法受到檢查者的設(shè)備操作熟練程度的影響,且未見明確的國人TSF、MAMC和AMC正常值范圍報(bào)道。

1.3 手握力法(handgrip strength,HGS) 手握力法簡單易行,旨在了解肌肉功能狀態(tài),可應(yīng)用于病人床旁檢測(cè),是一種簡單易行的評(píng)估方法。蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良引起的變化是從肌細(xì)胞開始,并伴有電解質(zhì)失衡現(xiàn)象,影響著肌細(xì)胞功能[10],適用于評(píng)估肝硬化病人。

2 量表評(píng)估法

2.1 主觀全面營養(yǎng)評(píng)定法(Subjective Global Assessment,SGA) SGA是評(píng)價(jià)病人營養(yǎng)狀況的簡易量表,應(yīng)用較廣。該方法主要通過病人近期的體重下降程度、飲食變化、消化道癥狀、生理功能狀態(tài)、所患疾病及其引發(fā)的營養(yǎng)需求變化、皮脂消耗程度、肌肉消耗程度和體液平衡等情況來評(píng)定病人的營養(yǎng)狀況[11]。SGA 法在目前評(píng)估肝硬化營養(yǎng)不良中仍處主流[12],但該方法對(duì)于病人的主觀判斷有較大依賴性,因而準(zhǔn)確性受到一定程度的影響。Taniguchi等[13]認(rèn)為SGA在肝病病人中的敏感性較低,單獨(dú)使用SGA作為營養(yǎng)篩查在肝硬化病人中是較為片面的。SGA法主要依靠詢問病史和臨床檢查,缺乏客觀的數(shù)據(jù)支持,且受到負(fù)責(zé)詢問病史的醫(yī)護(hù)工作者經(jīng)驗(yàn)制約,如詢問者臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足,則會(huì)漏掉部分信息,不能客觀、及時(shí)反映病人的營養(yǎng)狀況變化[14]。對(duì)于并發(fā)水鈉潴留的肝硬化病人,SGA 法用于評(píng)估肝損傷時(shí)的營養(yǎng)狀態(tài)就受局限[15]。

2.2 營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查法(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002) NRS是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)2002年提出的[16],該篩查法包括人體測(cè)量、膳食攝入情況、近段時(shí)間的體重變化情況以及病人自身病情的嚴(yán)重情況4個(gè)方面,具有較好的信度和效度[17]。該篩查法能較好地評(píng)估病人有無蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良或者是否存在蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),若病人的評(píng)估結(jié)果大于3分則表明其有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生[18]。不過這種評(píng)估方法因?yàn)榘ㄈ梭w測(cè)量在內(nèi),因此并不適用于腹水較重者和不能站立者[19]。

2.3 微型營養(yǎng)評(píng)定法(Mini-Nutrition Assessment,MNA) MNA是一種快速、可靠評(píng)估營養(yǎng)狀況的方法,評(píng)測(cè)內(nèi)容包括BMI、最近體重下降情況、最近急性疾病或應(yīng)激狀況、活動(dòng)能力、神經(jīng)精神疾病和飲食狀況,其結(jié)果的變化甚至比BMI變化出現(xiàn)得更早[20]。在此基礎(chǔ)上,Rubenstein等[21]提出了微型營養(yǎng)評(píng)定簡版法(Mini-Nutrition Assessment Short Form,MNA-SF),MNA-SF將病人的評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行簡化、細(xì)化,通過病人近期的飲食狀況(消化不良、食欲下降、進(jìn)食困難)、體重下降情況、BMI、活動(dòng)能力、急性疾病或應(yīng)激狀況和神經(jīng)精神疾病等各項(xiàng)評(píng)分相加得出MNA-SF總分,MNA-SF評(píng)估分為A和B兩個(gè)等級(jí),A級(jí)(MNA-SF≥11分)提示病人營養(yǎng)良好,B級(jí)(MNA-SF<11分)提示病人營養(yǎng)不良。MNA-SF比MNA更適用于肝硬化病人的營養(yǎng)狀況評(píng)估[22]。

3 生化指標(biāo)評(píng)估法

評(píng)估肝硬化病人營養(yǎng)狀況的生化指標(biāo)常有白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PAB)和肌酐身高指數(shù)(CHI)等。白蛋白是評(píng)估慢性營養(yǎng)不良的良好指標(biāo),當(dāng)肝臟功能嚴(yán)重受損時(shí),血清白蛋白在評(píng)價(jià)肝硬化病人的營養(yǎng)狀況時(shí)起到重要作用[23]。白蛋白反映機(jī)體營養(yǎng)狀況敏感性較弱,并且受到肝功能和血容量等指標(biāo)的影響。血清前白蛋白的代謝與白蛋白類似,血清前白蛋白在肝硬化病人肝臟功能評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估中有重要價(jià)值[24]。肌酐身高指數(shù)是評(píng)估肌肉蛋白質(zhì)儲(chǔ)備的有效指標(biāo), 肌酐身高指數(shù)91%～110%為營養(yǎng)正常,81%～90%為輕度蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良,60%～80%為中度蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良,低于60%為重度蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良[25]。雖然肌酐排出量與肌肉總量和體重等密切相關(guān),不受水腫和腹水影響,但肝硬化失代償期病人通常伴有腎功能不全,其尿肌酐的排泄量會(huì)相應(yīng)下降,同樣血清肌酐作為肝硬化病人營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)的可靠性還需驗(yàn)證[26]。其他的指標(biāo)如總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)[27]、CD4+[28]、支鏈氨基酸[29]等作為肝硬化病人營養(yǎng)狀況的評(píng)估指標(biāo)仍需進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

肝臟是營養(yǎng)物質(zhì)的代謝中心，肝硬化病人常易發(fā)生蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良,影響病人的生存質(zhì)量與預(yù)后狀況。醫(yī)護(hù)工作者在對(duì)肝硬化病人進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估時(shí),可結(jié)合病人病情、不同生活習(xí)性及上述篩查方法的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行合理選擇,并通過大量的臨床驗(yàn)證,優(yōu)選出適合國人的營養(yǎng)狀況評(píng)估法。

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(本文編輯 蘇琳)

Research progress on evaluation on nutritional status in patients with liver cirrhosis

Pan Le，Zhang Na,Ren Huiyan,etal

(The First Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院護(hù)理專業(yè)科研基金，編號(hào)：YH1304。

潘樂，主管護(hù)師，本科，單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；張娜、任慧燕、宋煒單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院。

引用信息 潘樂，張娜，任慧燕，等.肝硬化病人營養(yǎng)狀況評(píng)估的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(9)：1034-1035.

R473.57

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.09.004

1009-6493(2017)09-1034-02

2016-08-16;

2017-02-28)