國(guó)內(nèi)外護(hù)理工作環(huán)境研究進(jìn)展

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國(guó)內(nèi)外護(hù)理工作環(huán)境研究進(jìn)展

涂姝婷，謝莉玲

對(duì)護(hù)理工作環(huán)境常用測(cè)量工具、國(guó)內(nèi)外護(hù)理工作環(huán)境現(xiàn)狀以及影響我國(guó)護(hù)理工作環(huán)境的相關(guān)因素進(jìn)行綜述，旨在幫助醫(yī)院及護(hù)理管理者了解國(guó)內(nèi)外護(hù)理工作環(huán)境現(xiàn)狀，為進(jìn)一步改善護(hù)理工作環(huán)境提供參考。

護(hù)理工作環(huán)境；醫(yī)院環(huán)境；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；測(cè)量工具；相關(guān)因素；醫(yī)護(hù)關(guān)系；職業(yè)發(fā)展；專業(yè)自主

隨著科學(xué)技術(shù)和生產(chǎn)力的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式正在向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)代護(hù)理學(xué)快速發(fā)展,新型專業(yè)結(jié)構(gòu)的形成和護(hù)士形象的提升，使護(hù)士在疾病預(yù)防、治療、康復(fù)中的重要作用日益凸顯。創(chuàng)造良好的護(hù)理工作環(huán)境，有效提升護(hù)士工作積極性，確保護(hù)理質(zhì)量及安全，以適應(yīng)新的醫(yī)療形勢(shì)勢(shì)在必行?，F(xiàn)對(duì)護(hù)理工作環(huán)境常用測(cè)量工具及國(guó)內(nèi)外護(hù)理工作環(huán)境研究現(xiàn)狀以及影響因素做一綜述，旨在為進(jìn)一步改善護(hù)理工作環(huán)境提供參考。

1 護(hù)理工作環(huán)境的概念

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)護(hù)理工作環(huán)境的定義尚無(wú)統(tǒng)一定論。孫一勤[1]認(rèn)為護(hù)理工作環(huán)境即專業(yè)實(shí)踐環(huán)境，是醫(yī)院管理實(shí)踐、護(hù)士人力資源分配、工作流程設(shè)計(jì)和組織文化建設(shè)的綜合產(chǎn)物，包括一系列護(hù)理工作場(chǎng)所的特征，以及在環(huán)境中護(hù)士感知的工作特點(diǎn)、自主性、發(fā)展機(jī)會(huì)，與自我價(jià)值和需要進(jìn)行比較的一系列心理感知。秦建芬等[2-5]認(rèn)為護(hù)理工作環(huán)境是指護(hù)士在為病人及其家屬或其他人群提供健康服務(wù)時(shí)所處的空間、時(shí)間、位置，所接觸到的人物、事物、物體等信息構(gòu)成的環(huán)境。陳競(jìng)萌等[6-7]認(rèn)為護(hù)理工作環(huán)境包括自然環(huán)境和人為環(huán)境，即硬環(huán)境和軟環(huán)境。自然環(huán)境指護(hù)士工作外部的物理環(huán)境，包括聲響、光線、溫濕度和病房的布置等。人為環(huán)境指護(hù)士所在組織內(nèi)部的社會(huì)環(huán)境，又稱狹義的護(hù)理工作環(huán)境。畢紅梅等[8]從微觀的角度指出護(hù)理工作環(huán)境是直接或間接作用影響護(hù)理系統(tǒng)的各種要素的總和，它包括圍繞護(hù)理工作的周圍事項(xiàng)、人和物等。國(guó)外學(xué)者在對(duì)護(hù)理工作環(huán)境定義時(shí)更注重從護(hù)士自身以及醫(yī)護(hù)關(guān)系方面進(jìn)行闡述。Aiken等[9]認(rèn)為護(hù)理工作環(huán)境應(yīng)包括醫(yī)生與護(hù)士間的工作關(guān)系，護(hù)士參與醫(yī)院事務(wù)，管理性地傾聽(tīng)和回應(yīng)床邊護(hù)士所指出的病人照顧方面的問(wèn)題，以及擁有致力于護(hù)士繼續(xù)教育的體制和病人護(hù)理質(zhì)量的提高。目前被廣為接受并普遍使用的是Zelauskas等[10]于1992年提出的護(hù)理工作環(huán)境的定義，即護(hù)理工作環(huán)境是一種通過(guò)授權(quán)使護(hù)士擁有更多的自主性、對(duì)工作的控制權(quán)和責(zé)任感的工作環(huán)境。護(hù)理工作環(huán)境是兼具護(hù)理專業(yè)本質(zhì)和工作環(huán)境特性的特殊場(chǎng)所。護(hù)理工作環(huán)境與護(hù)理人員工作績(jī)效、離職及流失等密切相關(guān)，對(duì)護(hù)理質(zhì)量、病人滿意度和健康結(jié)局都有重要影響[11]。醫(yī)院可將此定義作為改善護(hù)士工作滿意度、制定護(hù)士薪水、提高護(hù)理質(zhì)量、推動(dòng)專業(yè)進(jìn)步的理論指導(dǎo)。

2 護(hù)理工作環(huán)境常用測(cè)量工具

對(duì)護(hù)理工作環(huán)境的測(cè)量較為權(quán)威和常見(jiàn)的量表是由Kramer等[12]于1988年開(kāi)發(fā)的護(hù)理工作環(huán)境指數(shù)量表，它被用來(lái)測(cè)量工作滿意度、提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理能力和對(duì)現(xiàn)有工作環(huán)境的感知情況及組織特征，經(jīng)修訂的護(hù)理工作環(huán)境指數(shù)量表 (Practice Environment Scale of the Nursing Work Index-Revised,PES-NWI)包括護(hù)士參與醫(yī)院事務(wù)、高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)、護(hù)理管理者的能力及領(lǐng)導(dǎo)方式、充足的人力和物力、醫(yī)護(hù)合作5個(gè)維度共31個(gè)條目[13]。

我國(guó)學(xué)者畢紅梅[14]于2008年第一次對(duì)護(hù)理工作環(huán)境評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行了研究和設(shè)計(jì)；賀利平等[15-17]分別在國(guó)內(nèi)外研究基礎(chǔ)上編制了適合我國(guó)二級(jí)及以上綜合醫(yī)院應(yīng)用的護(hù)理工作環(huán)境量表。目前信效度較好的是邵靜等[17]研制的護(hù)理工作環(huán)境量表，該量表分為醫(yī)護(hù)關(guān)系、領(lǐng)導(dǎo)與管理、基本保障、職業(yè)發(fā)展、專業(yè)自主、認(rèn)可氛圍、充足的人力7個(gè)維度共26個(gè)條目，總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.946，Spearman-Brown分半信度系數(shù)為0.894。7個(gè)分量表 Cronbach’s α系數(shù)為0.799～0.896，Spearman-Brown分半信度系數(shù)為0.819～0.893，提示量表的內(nèi)部一致性良好。因子分析結(jié)果與問(wèn)卷結(jié)構(gòu)基本吻合,表明有較好的結(jié)構(gòu)效度。該量表中各維度具有跨文化、跨時(shí)間、跨樣本的特性，且符合我國(guó)國(guó)情，具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性。但我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院在功能設(shè)置、職責(zé)定位、服務(wù)內(nèi)容及對(duì)象等存在較大差異，目前尚未見(jiàn)針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的護(hù)理工作環(huán)境的測(cè)量工具。

3 國(guó)外護(hù)理工作環(huán)境研究現(xiàn)狀

3.1 國(guó)外公立醫(yī)院護(hù)理工作環(huán)境現(xiàn)狀 20世紀(jì)80年代早期，美國(guó)學(xué)者M(jìn)cClure等[18]提出了“磁性醫(yī)院”的概念，通過(guò)改善護(hù)理工作環(huán)境，解決護(hù)理人員流失現(xiàn)象。2008年美國(guó)德克薩斯護(hù)士協(xié)會(huì)(Texas Nurses Association,TNA)制定了12項(xiàng)護(hù)士友好醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，是國(guó)際上關(guān)于營(yíng)造積極工作環(huán)境的干預(yù)措施的前沿探索[19]。

Lake等[20]認(rèn)為醫(yī)院組織內(nèi)容以及護(hù)理單元結(jié)構(gòu)均能影響護(hù)理質(zhì)量安全。Greta等[21]認(rèn)為好的領(lǐng)導(dǎo)力可以促進(jìn)護(hù)理人力資源、工作環(huán)境以及健康照顧組織的發(fā)展向良性方向前行。Sandy等[22]建議應(yīng)多部門合作滿足護(hù)理需求，簡(jiǎn)化護(hù)理過(guò)程。Kramer等[23]提出護(hù)理管理者應(yīng)經(jīng)常與臨床護(hù)理人員溝通從而提高護(hù)理工作效率。Bettyanne等[24]在對(duì)磁性醫(yī)院的研究中發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)能極大地鼓舞護(hù)理人員，直接影響工作表現(xiàn)。

護(hù)理工作環(huán)境是一個(gè)由多方面構(gòu)成的復(fù)合體，有研究提示護(hù)士工作環(huán)境與護(hù)士工作相關(guān)性疲潰感呈負(fù)相關(guān)，較差的工作環(huán)境可產(chǎn)生高水平的疲潰感[25]。良好的護(hù)理工作環(huán)境可使護(hù)理工作得到有序的開(kāi)展，管理者要提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判能力，為護(hù)士創(chuàng)造良好的工作環(huán)境。目前，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家中，隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)、病人數(shù)量增加[26]等因素，工作環(huán)境逐漸惡化，導(dǎo)致護(hù)理人力資源日益匱乏，亟待有效改善。

3.2 國(guó)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理工作環(huán)境現(xiàn)狀 美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)(American Nurses Association,ANA)將社區(qū)護(hù)理定義為：綜合公共衛(wèi)生學(xué)與專業(yè)護(hù)理學(xué)專業(yè)，用于促進(jìn)和維持民眾健康的一種專門和完整的衛(wèi)生服務(wù)工作，不限于某個(gè)特別年齡或診斷，是連續(xù)性、非片段性服務(wù)，其主要職責(zé)是視社區(qū)人群為整體，直接向個(gè)人、家庭或團(tuán)體提供護(hù)理，以達(dá)到全民健康[27]。

英國(guó)是現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)源地，20世紀(jì)80年代英國(guó)衛(wèi)生事業(yè)就從以疾病治療為主轉(zhuǎn)向以健康維護(hù)和健康促進(jìn)為主，健康訪視護(hù)士主要進(jìn)行疾病訪視、嬰幼兒及老年人巡視和健康教育[28]。美國(guó)社區(qū)護(hù)理的工作目標(biāo)為促進(jìn)健康和預(yù)防疾病，每周對(duì)所屬服務(wù)對(duì)象及家庭進(jìn)行定期的家庭評(píng)估，內(nèi)容包括對(duì)病人生理、心理評(píng)估，對(duì)家庭成員照顧服務(wù)對(duì)象的指導(dǎo)和緊急情況的應(yīng)對(duì)[29]。國(guó)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理工作已開(kāi)展多年，形成了完善的服務(wù)體系及科學(xué)的組織管理機(jī)制。許多國(guó)家已經(jīng)形成了“醫(yī)院—社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)—家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)”的一條龍服務(wù),建立了“疾病護(hù)理—預(yù)防保健—生活照顧”為一體的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和多元化的社區(qū)護(hù)理服務(wù)方式。完善的社區(qū)護(hù)理教育讓護(hù)理人員在工作中更全面地發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)。多元化的社區(qū)護(hù)理服務(wù)方式[30]使社區(qū)護(hù)士在工作環(huán)境中具有更大的自主性，多樣性的護(hù)理工作角色促使社區(qū)護(hù)士向不同層次和方向發(fā)展。嚴(yán)格的社區(qū)護(hù)理從業(yè)人員準(zhǔn)入制度[31]保障了社區(qū)護(hù)理工作的服務(wù)質(zhì)量和安全。

4 國(guó)內(nèi)護(hù)理工作環(huán)境研究現(xiàn)狀

4.1 國(guó)內(nèi)二級(jí)及三級(jí)綜合醫(yī)院護(hù)理工作環(huán)境現(xiàn)狀 在全世界護(hù)理人員短缺的大背景下，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)我國(guó)護(hù)理工作環(huán)境的研究多聚焦在二級(jí)和三級(jí)綜合醫(yī)院護(hù)理工作環(huán)境中人員配置對(duì)護(hù)士離職率的影響，而護(hù)理環(huán)境中的領(lǐng)導(dǎo)力、組織氛圍、醫(yī)護(hù)關(guān)系對(duì)護(hù)士離職率的影響探討較少，且多為經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)。

劉聞捷等[32]調(diào)查四川省20所二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院的1 112名護(hù)士，結(jié)果顯示工作環(huán)境各維度與工作滿意度呈正相關(guān)。葛翠霞等[33]調(diào)查遼寧省5所三級(jí)甲等醫(yī)院的644名護(hù)士，結(jié)果顯示工作環(huán)境滿意度在組織支持感與離職意愿之間起部分中介作用。趙雪等[34]采用工作內(nèi)容問(wèn)卷(Job Content Questionnaire,JCQ)來(lái)測(cè)量工作環(huán)境中護(hù)士的職業(yè)緊張，結(jié)果顯示職業(yè)緊張與工作倦怠密切相關(guān)。還有研究表明：良好的護(hù)理工作環(huán)境能有效降低病人跌倒的發(fā)生率及保證給藥安全[35-40]，護(hù)士對(duì)實(shí)踐的控制、自主權(quán)、合作以及護(hù)理的連續(xù)性或?qū)I(yè)性的有效認(rèn)知能降低尿路感染、肺炎、心搏驟停等院內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率[41]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：護(hù)士自主性、醫(yī)護(hù)關(guān)系、合理的工作負(fù)荷、專業(yè)的發(fā)展和管理者的風(fēng)格等護(hù)理工作環(huán)境屬性均與病人死亡率顯著相關(guān)[42]。

4.2 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理工作環(huán)境現(xiàn)狀

我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步較晚。姜波等[43-44]調(diào)查結(jié)果顯示：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中護(hù)士學(xué)歷水平偏低，以中專或?qū)？茷橹鳎罩茖W(xué)歷偏少，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和發(fā)展速度。劉秀娜等[45]調(diào)查結(jié)果顯示：護(hù)理人員結(jié)構(gòu)配置不合理，數(shù)量不足，造成社區(qū)護(hù)士工作負(fù)擔(dān)重、工作量大。趙珊等[46-47]調(diào)查結(jié)果顯示：護(hù)士職稱結(jié)構(gòu)不合理，以初級(jí)職稱為主，工作中缺乏高年資護(hù)理人員的指導(dǎo)，難以形成知識(shí)結(jié)構(gòu)梯度，無(wú)法滿足社區(qū)人民日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生需求。吳欣娟等[48]調(diào)查發(fā)現(xiàn)：護(hù)士角色意識(shí)不夠，工作內(nèi)容冗雜不清，導(dǎo)致出現(xiàn)培訓(xùn)漏洞。社區(qū)護(hù)士在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中發(fā)揮著重要作用，管理部門應(yīng)該高度重視，積極采取措施改善社區(qū)護(hù)理工作環(huán)境現(xiàn)狀。王瑞芳[49]運(yùn)用護(hù)理工作環(huán)境量表(PES-NWI)及工作投入量表(UWES)，對(duì)東莞市兩所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的55名社區(qū)護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示：兩所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作環(huán)境及工作投入量化值以良好為主；社區(qū)護(hù)理工作環(huán)境是影響護(hù)士工作投入現(xiàn)狀的主要因素，社區(qū)工作環(huán)境的提升有助于護(hù)士工作投入的提升。郭妍等[50]應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的護(hù)理工作環(huán)境調(diào)查問(wèn)卷及護(hù)士工作滿意度量表對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，主要討論護(hù)理工作壓力源與工作滿意度、離職率、倦怠度之間的關(guān)系等。但目前尚未見(jiàn)針對(duì)性強(qiáng)、信效度較好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理工作環(huán)境測(cè)評(píng)工具。

5 小結(jié)

綜上所述，國(guó)內(nèi)外護(hù)士工作環(huán)境有較大差異，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的護(hù)理工作環(huán)境差異更大。創(chuàng)造良好的護(hù)理工作環(huán)境可以有效提高護(hù)理人員工作效率和質(zhì)量，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。在護(hù)理人力資源缺乏的大背景下，我國(guó)二級(jí)及三級(jí)綜合醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理者應(yīng)更多地關(guān)注由此帶來(lái)的負(fù)面問(wèn)題，通過(guò)采取相關(guān)措施，從醫(yī)護(hù)關(guān)系、領(lǐng)導(dǎo)與管理、基本保障、職業(yè)發(fā)展、專業(yè)自主、認(rèn)可氛圍、充足的人力等方面入手，為護(hù)理人員提供良好、健康的工作環(huán)境。

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Research progress on nursing working environment at home and abroad

TuShuting，XieLiling
(The First Branch，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016 China)

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.006

1009-6493(2017)29-3640-04

2017-02-07；

2017-08-30)

(本文編輯 崔曉芳)

涂姝婷，主管護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：400016，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院；謝莉玲(通訊作者)單位：400016，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院。

信息涂姝婷，謝莉玲.國(guó)內(nèi)外護(hù)理工作環(huán)境研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(29)：3640-3643.