護(hù)士對(duì)高警示藥品認(rèn)知的研究進(jìn)展

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護(hù)士對(duì)高警示藥品認(rèn)知的研究進(jìn)展

劉力瑞，李津，劉旭瑩

對(duì)護(hù)士對(duì)高警示藥品認(rèn)知的研究工具、研究現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行分析，提出應(yīng)將有關(guān)高警示藥品的相關(guān)知識(shí)加入學(xué)校正式護(hù)理教育的課程中，醫(yī)院應(yīng)建立完善、統(tǒng)一的針對(duì)高警示藥品管理的護(hù)士認(rèn)證制度，改善護(hù)士對(duì)高警示藥品的認(rèn)知和態(tài)度，加強(qiáng)對(duì)高警示藥品的管理。

高警示藥品；認(rèn)知；態(tài)度；研究工具；影響因素；教育；政策；護(hù)士認(rèn)證

AbstractIt analyzed the research tools,research status quo and its influencing factors of rurses’ cognition of high-alert medications,and it put forward that the knowledge of high-alert medications should be registered into the university offically education,and the perfect and unique nurse certification institution which targeted the management of high-alert medications should be established,so as to improve the nurses’ cognition of high-alert medications and attitude level,and enhance the management of high-alert medications.

Keywordshigh-alert medications;cognition;attitude;research tools;influencing factors;education;educations policy;nurses certification

高警示藥品(high-alert medications)即高危藥品，此概念由美國(guó)醫(yī)療安全協(xié)會(huì)(ISMP)首次正式提出[1]，其特點(diǎn)是用藥出錯(cuò)概率不高，但一旦發(fā)生則后果非常嚴(yán)重。所以，高警示藥品的安全管理不但是我國(guó)衛(wèi)生部制定的病人十大安全目標(biāo)之一，也是美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission International，JCI)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的六大安全目標(biāo)之一[2]?；诟呔舅幤返奶攸c(diǎn)，美國(guó)和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)都已經(jīng)建立了較為完善的高警示藥品管理制度，我國(guó)大陸很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)也對(duì)高警示藥品的安全管理給予了高度重視[3]。根據(jù)瑞士奶酪效應(yīng)(Swiss cheese model)[4]，醫(yī)師、藥師、護(hù)士和病人的構(gòu)成就像一塊每層都有漏孔的瑞士奶酪，當(dāng)不安全因素剛好能夠穿過所有層面的漏洞時(shí)，事故就會(huì)發(fā)生。所以每層都應(yīng)該作為屏障，盡可能地減小事故發(fā)生的概率。在這層層屏障中，護(hù)士身處一線，不僅是臨床藥品的保管者和直接使用者，也是用藥療效和不良反應(yīng)的觀察者，從醫(yī)生開處方到給藥結(jié)束，護(hù)士占整個(gè)用藥流程的三分之二，其風(fēng)險(xiǎn)暴露概率最高，是決定用藥效果的最關(guān)鍵因素。范玲等[5]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：護(hù)士是給藥差錯(cuò)發(fā)生的主要因素。蔣銀芬等[6]的研究認(rèn)為：給藥錯(cuò)誤Ⅱ級(jí)以上的結(jié)局主要與高警示藥品有關(guān)。當(dāng)今我國(guó)高警示藥品的相關(guān)研究尚處于起步階段，各項(xiàng)管理措施均不夠完善，所以，作為病房高警示藥品主要管理者的護(hù)士有著舉足輕重的作用?，F(xiàn)就護(hù)士對(duì)高警示藥品的認(rèn)知與態(tài)度及其影響因素進(jìn)行綜述，以期為護(hù)士能夠更有效地管理高警示藥品提供參考。

1 研究工具

國(guó)內(nèi)關(guān)于護(hù)士對(duì)高警示藥品認(rèn)知與態(tài)度的研究工具較少，國(guó)外相關(guān)研究雖然較多，但尚無信效度較好的測(cè)量工具。測(cè)量工具研制相對(duì)成熟的是臺(tái)灣地區(qū)。2006年Hsaio等[7]在臺(tái)灣做了一項(xiàng)關(guān)于護(hù)士高警示藥品認(rèn)知與態(tài)度的工具研制和驗(yàn)證的報(bào)告，分析了高警示藥品管理中已存在的錯(cuò)誤。該報(bào)告研制出的量表由兩部分組成，第一部分共20個(gè)問題，用來測(cè)量護(hù)士對(duì)高警示藥品的認(rèn)知水平，包括藥品的使用(關(guān)于給藥途徑和劑量)、藥品的管理(關(guān)于藥物儲(chǔ)存、管理和書寫)、貢獻(xiàn)因素(旨在分析護(hù)士所得分?jǐn)?shù)與其相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)的相關(guān)性)、自我評(píng)價(jià)(用來判定護(hù)士的高警示藥品知識(shí)儲(chǔ)備情況、使用過程中遇到的障礙以及對(duì)相關(guān)培訓(xùn)的需求)。第二部分旨在分析已知的管理錯(cuò)誤，包括錯(cuò)誤的類型、性質(zhì)以及給病人造成的后果。該量表通過兩項(xiàng)預(yù)實(shí)驗(yàn)被驗(yàn)證具有良好的信效度，其中，內(nèi)容效度(CVI=0.92)、結(jié)構(gòu)效度(T=0.31，P<0.01)、表面效度均較好；內(nèi)在一致性(K-R20值，α=0.66)、評(píng)定者間信度(93.4%)均較高。且該問卷的其中17個(gè)問題在2008年關(guān)于醫(yī)院藥學(xué)未來的瑞士巴塞爾宣言[8]中被用到，用來評(píng)估醫(yī)務(wù)人員的高警示藥品認(rèn)知水平。但是，該量表研究者僅從自身角度和需要出發(fā)選擇調(diào)查指標(biāo)，內(nèi)容不具有普適性，范圍也不夠全面，有些指標(biāo)的設(shè)置隨意性較大，如20個(gè)問題中有2個(gè)問題(芬太尼皮膚貼片應(yīng)作為管制麻醉劑、對(duì)外包裝相似的藥物用區(qū)別明顯的標(biāo)簽)設(shè)置過于簡(jiǎn)單，護(hù)士的正確率分別為91.1%和82.0%。大多數(shù)國(guó)內(nèi)研究者則是在文獻(xiàn)回顧和專家咨詢的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，未對(duì)問卷的信效度進(jìn)行檢驗(yàn)，其調(diào)查結(jié)果的真實(shí)性也有待考量。因此，急需研制面向護(hù)士的信效度較好的研究工具，以提高研究數(shù)據(jù)的可靠性。

2 護(hù)士對(duì)高警示藥品認(rèn)知與態(tài)度的相關(guān)研究

2000年美國(guó)馬薩諸塞州對(duì)400名護(hù)士進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在處理高警示藥品時(shí)，只有40%的護(hù)士會(huì)穿防護(hù)服，68%的會(huì)戴口罩[9]，主要原因是相關(guān)認(rèn)知缺乏。Loria等[10]運(yùn)用魚骨法分析高警示藥品用藥錯(cuò)誤原因的研究中，認(rèn)為人為因素、系統(tǒng)因素、方法學(xué)因素和環(huán)境因素共同構(gòu)成了高警示藥品用藥錯(cuò)誤的原因。其中人為因素中主要是由于護(hù)士高警示藥品相關(guān)知識(shí)及培訓(xùn)缺乏，工作量大，缺少監(jiān)督以及高危藥品的相關(guān)政策。Hsaio等[7]的研究顯示：參與調(diào)查的305名護(hù)士的高警示藥品的認(rèn)知正確率僅為56.5%，主要障礙是相關(guān)知識(shí)不足(75.4%),研究還發(fā)現(xiàn)護(hù)士的工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)分?jǐn)?shù)有貢獻(xiàn);態(tài)度方面，只有3.6%的護(hù)士認(rèn)為自己有足夠的高危藥物知識(shí)，84.6%希望獲得更多的培訓(xùn)。Lo等[11]的一項(xiàng)關(guān)于教師和護(hù)士對(duì)高警示藥品看法的研究表明:教師和護(hù)士均認(rèn)為高警示藥品的知識(shí)教育很重要，應(yīng)該被正式納入學(xué)校護(hù)理教育課程及醫(yī)院的繼續(xù)教育培訓(xùn)中。 肖遠(yuǎn)莉等[12]通過實(shí)施品管圈活動(dòng)提高了護(hù)士對(duì)高警示藥品的認(rèn)知度，由501名護(hù)士成立品管圈小組，尋找護(hù)士認(rèn)知水平低的主要原因，并且開展了高警示藥品相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、利用多種途徑宣傳其風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、落實(shí)其分級(jí)管理制度等，使護(hù)士高警示藥品給藥不良事件發(fā)生率降低(P<0.05)，高警示藥品管理及藥物知識(shí)考試分?jǐn)?shù)提高(P<0.01)。謝婉花等[13]基于JCI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)高警示藥品進(jìn)行管理，減少或避免了高警示藥品用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。藥物的管理和使用情況由原來3.3分升至滿分10分，這在一定程度上提高了護(hù)士的認(rèn)知水平。PDCA法在提高護(hù)士高警示藥品認(rèn)知水平及質(zhì)量改進(jìn)中也有很好的效果[14]。

多項(xiàng)研究表明護(hù)士對(duì)高警示藥品的認(rèn)知水平較低[8,15-18]，但護(hù)士已經(jīng)逐漸認(rèn)識(shí)到其重要性，對(duì)待高警示藥品相關(guān)知識(shí)的態(tài)度都很積極，而且對(duì)這方面學(xué)習(xí)培訓(xùn)興趣較高，相關(guān)培訓(xùn)需求率均在50%以上[7,11,19]。因此，提高護(hù)士高警示藥品的認(rèn)知仍是一項(xiàng)艱巨而長(zhǎng)期的任務(wù)，廣大醫(yī)院應(yīng)以護(hù)士對(duì)高警示藥品相關(guān)知識(shí)的積極態(tài)度為契機(jī)，對(duì)護(hù)士實(shí)施相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)與教育，提高護(hù)士高警示藥品的相關(guān)知識(shí)和操作能力，最終達(dá)到JCI標(biāo)準(zhǔn)(JCI標(biāo)準(zhǔn)被世界衛(wèi)生組織列為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證的最高標(biāo)準(zhǔn))，并持續(xù)改進(jìn)，確保病人安全。

3 護(hù)士對(duì)高警示藥品的認(rèn)知與態(tài)度的影響因素

護(hù)士對(duì)高警示藥品的認(rèn)知和態(tài)度受到一些主客觀因素的影響，在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)完成的研究中被證實(shí)存在的影響因素主要包括相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、層級(jí)、科室、年齡與工作年限等，其他影響因素還有待進(jìn)一步研究。

3.1 相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) Loria等[10]運(yùn)用魚骨法分析高警示藥品用藥錯(cuò)誤的原因，認(rèn)為人為因素是一大主因，其中，護(hù)士用藥錯(cuò)誤是因?yàn)槿狈线m的培訓(xùn)和相關(guān)知識(shí)以及工作繁重等原因而造成。Gladstone[20]的質(zhì)性研究表明：12種用藥錯(cuò)誤相關(guān)因素中，知識(shí)儲(chǔ)備不足居前5位。所有國(guó)內(nèi)外研究均表明有過高警示藥品培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士其認(rèn)知與態(tài)度得分均更高[18,21-22]。Lu等[18]在臺(tái)灣開展的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，21所醫(yī)院的232名護(hù)士被分為對(duì)照組和干預(yù)組，對(duì)干預(yù)組實(shí)施60 min高警示藥品知識(shí)教育，6周后兩組再次測(cè)試結(jié)果顯示干預(yù)組對(duì)于高警示藥品的認(rèn)知明顯改善。李穎等[21]的研究表明未參加過培訓(xùn)的護(hù)士中低認(rèn)知水平的占56.19%，而有培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士中只占15.24%。季露等[23]的研究顯示：廣東省4所三級(jí)甲等醫(yī)院的152名護(hù)士，有15.78%的護(hù)士從來沒有參加過高警示藥品知識(shí)培訓(xùn)，55.26%偶爾參加。因此，醫(yī)院應(yīng)重視護(hù)士高警示藥品相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，更新其相關(guān)專業(yè)知識(shí)，合理安排培訓(xùn)的頻率和途徑，一方面適當(dāng)增加培訓(xùn)頻率，提高護(hù)士的培訓(xùn)率；另一方面，應(yīng)該開展多種形式的培訓(xùn)項(xiàng)目，如印刷培訓(xùn)手冊(cè)分發(fā)到每個(gè)科室、微信群推送相關(guān)知識(shí)、護(hù)士晨會(huì)培訓(xùn)以及趣味競(jìng)賽等，增加護(hù)士獲取知識(shí)的途徑，從而使護(hù)士真正掌握高警示藥品相關(guān)知識(shí)。此外，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校也應(yīng)順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，逐漸完善高警示藥品相關(guān)課程的設(shè)置，將其正式納入護(hù)理專業(yè)學(xué)生的在校課程中，使護(hù)士在進(jìn)入臨床之前進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)化學(xué)習(xí)，儲(chǔ)備高警示藥品的相關(guān)知識(shí)。

3.2 層級(jí) 有研究發(fā)現(xiàn)：不同層級(jí)護(hù)士對(duì)高警示藥品的認(rèn)知不同[19,23]。第一，學(xué)歷越高，護(hù)士對(duì)高警示藥品認(rèn)知和態(tài)度的得分越高。因此，應(yīng)該注重對(duì)低學(xué)歷護(hù)士高警示藥品相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。第二，主管及以上職稱的護(hù)士合格率高于護(hù)師與護(hù)士,說明護(hù)齡短、職稱較低的臨床護(hù)士的高警示藥品相關(guān)知識(shí)相對(duì)缺乏，可能與年輕護(hù)士缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)有關(guān)。第三，高警示藥品責(zé)任組長(zhǎng)得分高于護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士，可能是因?yàn)樽o(hù)士長(zhǎng)日常事務(wù)較為繁瑣,忽略了臨床相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，所以，要加強(qiáng)對(duì)專業(yè)知識(shí)及技能的提高，為臨床一線護(hù)士提供專業(yè)知識(shí)的指導(dǎo)。由于不同層級(jí)護(hù)士對(duì)知識(shí)的掌握程度不一樣，所以應(yīng)開展多層次培訓(xùn)。季露等[23]對(duì)此因素與其他相關(guān)因素進(jìn)行了多因素非條件Logistic回歸分析，確認(rèn)層級(jí)是影響護(hù)士對(duì)高警示藥品相關(guān)知識(shí)認(rèn)知程度的重要因素。

另外，JCI標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定了高警示藥品使用者的資質(zhì)和教育要求，每個(gè)有使用高警示藥品資質(zhì)的相關(guān)工作人員，其檔案里都應(yīng)有相應(yīng)的培訓(xùn)和考核合格記錄，員工的職責(zé)里也應(yīng)寫明是否有使用高警示藥品的資質(zhì)[2]。只有具有護(hù)士執(zhí)業(yè)證，且高警示藥品使用考核合格的護(hù)士才能單獨(dú)使用高警示藥品。高警示藥品使用考核不合格的護(hù)士，即使有執(zhí)業(yè)證，也不能獨(dú)立使用。所以，我國(guó)醫(yī)院也應(yīng)建立完善、統(tǒng)一的高警示藥品護(hù)士認(rèn)證制度。

3.3 科室 當(dāng)前對(duì)科室因素進(jìn)行分析的研究較少，可能與高警示藥品的研究在我國(guó)的發(fā)展尚不成熟有關(guān)。僅有季露等[23]在分析護(hù)士高警示藥品認(rèn)知水平時(shí)強(qiáng)調(diào)了從內(nèi)科、外科、婦科、兒科各抽取一個(gè)病區(qū)進(jìn)行研究。排除重癥監(jiān)護(hù)室、急診科及腫瘤科等急危重癥科室的護(hù)士，是因?yàn)檫@些科室的護(hù)理人員在日常生活中接觸高警示藥品較其他科室護(hù)士多，且一般都參加過高警示藥品知識(shí)培訓(xùn)，認(rèn)知水平整體較高。國(guó)外研究中也未提到此因素，可能與其高警示藥品研究較成熟，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知水平總體較高有關(guān)。因此，國(guó)內(nèi)學(xué)者以后對(duì)護(hù)士高警示藥品認(rèn)知與態(tài)度進(jìn)行研究時(shí)應(yīng)考慮科室因素。

3.4 年齡與工作年限 有研究表明護(hù)士高警示藥品認(rèn)知水平與年齡或工作年限呈正相關(guān)[6,15]，是因?yàn)閼?yīng)用根源分析法發(fā)現(xiàn)知識(shí)缺乏、不遵守操作流程、工作方法和干擾是護(hù)士高警示藥品用藥錯(cuò)誤的主要原因。低年資護(hù)士高警示藥品知識(shí)缺乏，對(duì)護(hù)理工作的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不夠，對(duì)操作流程不熟悉。所以，對(duì)低年資護(hù)士培訓(xùn)時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)遵守流程的重要性，促使其養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。另外，我國(guó)護(hù)理人員的構(gòu)成也導(dǎo)致年齡與工作年限較高者的職稱相對(duì)較高，與外界的交流機(jī)會(huì)較多，從學(xué)術(shù)的角度來看可能更早地接觸到了更多的高警示藥品知識(shí)。但是另外有研究把護(hù)理人員年齡和工作年限的影響因素排除在外，認(rèn)為高警示藥品在我國(guó)是新興的關(guān)注點(diǎn)，高警示藥品的知識(shí)水平并非是隨著年資的積累而升高[23]。但是，此類研究采用的是單因素分析法，尚缺乏多因素分析進(jìn)行驗(yàn)證，因而年齡與工作年限是否對(duì)護(hù)士高警示藥品認(rèn)知和態(tài)度存在影響還有待進(jìn)一步證實(shí)。

4 小結(jié)

目前盡管護(hù)士對(duì)高警示藥品相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知普遍不足，但是態(tài)度都比較積極，已經(jīng)在意識(shí)層面上形成了廣泛的認(rèn)識(shí)，亟待醫(yī)院不斷深入開展繼續(xù)教育，通過多種途徑提高護(hù)士對(duì)高警示藥品的認(rèn)識(shí)水平，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和防范意識(shí)，以及加強(qiáng)職業(yè)思想教育，提高對(duì)高警示藥品的管理質(zhì)量。此外，教育方面，建議有關(guān)高警示藥品的知識(shí)加入學(xué)校正式護(hù)理教育的課程之中；政策方面，建議醫(yī)院建立完善、統(tǒng)一的針對(duì)高警示藥品管理的護(hù)士認(rèn)證制度，改善護(hù)士對(duì)高警示藥品的認(rèn)知和態(tài)度，并對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化管理。我國(guó)高警示藥品的管理研究尚處于探索階段，急需制定統(tǒng)一的護(hù)士高警示藥品認(rèn)知與態(tài)度測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)政策以及建立高警示藥品標(biāo)準(zhǔn)化給藥流程(SOP)，健全護(hù)士高警示藥品培訓(xùn)模式，在政策上、系統(tǒng)上、醫(yī)院層面上加強(qiáng)對(duì)高警示藥品的管理，建立醫(yī)、藥、護(hù)多部門協(xié)作的高警示藥品管理模式，以促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

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Researchprogressofnurses’cognitionofhigh-alertmedications

LiuLirui,LiJin,LiuXuying

(Xi’an Jiaotong University,Shaanxi 710061 China)

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.003

1009-6493(2017)29-3632-04

2017-01-03；

2017-08-30)

(本文編輯 崔曉芳)

劉力瑞，碩士研究生在讀，單位：710061，西安交通大學(xué)；李津(通訊作者)單位：710061，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院；劉旭瑩單位：716000，延安大學(xué)。

信息劉力瑞，李津，劉旭瑩，等.護(hù)士對(duì)高警示藥品認(rèn)知的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(29)：3632-3635.