慢性心力衰竭病人抑郁原因的質(zhì)性研究

吳學勤，張 玲，劉曉陽，郭曉嵐，郎紅娟

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·綜合研究·

慢性心力衰竭病人抑郁原因的質(zhì)性研究

吳學勤，張 玲，劉曉陽，郭曉嵐，郎紅娟

[目的]探索慢性心力衰竭病人抑郁產(chǎn)生的原因，提供與之適應的心理干預方法。[方法]采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學研究方法，采用BDI-Ⅱ抑郁量表測量，選取抑郁分值≥14分的慢性心力衰竭病人進行深度訪談，現(xiàn)場錄音和筆錄，并運用Claizzi分析方法對資料進行整理分析。[結果]慢性心力衰竭病人產(chǎn)生抑郁的主要原因提煉為6個主題:癥狀重且反復、疑懼、社會支持匱乏、經(jīng)濟壓力、自尊感下降、疾病認知模糊。[結論]慢性心力衰竭合并抑郁病人以負性思維為主導，護士應識別病人抑郁產(chǎn)生的原因，給予針對性的心理干預，提高生活質(zhì)量。

慢性心力衰竭；抑郁；質(zhì)性研究；癥狀；社會支持；經(jīng)濟壓力；自尊感；疾病認知

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，是慢性進展性疾病，難以徹底治愈，具有高患病率、高花費和預后差等特點[1]。抑郁是慢性心力衰竭病人突出的心理問題，有文獻證明抑郁在慢性心力衰竭中的發(fā)病率高達30%～51%[2]。Westlake等[3]研究表明:伴有抑郁的慢性心力衰竭病人再住院率、心臟事件發(fā)生率及病死率明顯增加。然而現(xiàn)實是慢性心力衰竭病人的抑郁極少被心血管?？漆t(yī)護人員重視，因此，本研究旨在探索慢性心力衰竭病人抑郁產(chǎn)生的深層原因，為此類病人的心理干預提供理論依據(jù)，進而減輕病人痛苦，提高生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選取2015年3月—12月在西安某三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的慢性心力衰竭病人。納入標準：①符合歐洲心臟協(xié)會關于慢性心力衰竭的診斷標準；②美國紐約心臟病學會心功能分級Ⅱ級～Ⅳ級；③ BDI-Ⅱ抑郁測量分值≥14分者；④年齡大于21歲；⑤無語言溝通障礙，清醒合作；⑥ 對本研究知情同意。排除標準：①合并癌癥病人；②溝通障礙；③認知障礙；④家族精神病史。共調(diào)查15例，男10例，女5例，年齡26歲～78歲(57.06歲±13.79歲)；文化程度：小學及以下5例，初中6例，高中4例；婚姻狀態(tài)：在婚11例，喪偶3例，未婚1例；職業(yè)：工人3例，農(nóng)民7例，退休5例；家庭人均月收入：<1000元2例，1000元～2000元6例，2001元～3000元 5例，3 001～4 000元1例，>4 000元1例；農(nóng)村合作醫(yī)療保險7例，職工醫(yī)保7例，離休1例；心功能分級Ⅳ級12例，Ⅲ級3例；原發(fā)病：冠心病7例，擴張型心肌病4例，高血壓2例，風濕性心臟病1例，肺動脈高壓1例；抑郁程度：輕度抑郁1例，中度抑郁3例，重度抑郁11例。為保護病人隱私，本研究中病人采用P加序號來表示。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 首先采用BDI-Ⅱ抑郁量表對入住第2天的慢性心力衰竭病人進行測量，BDI-Ⅱ抑郁量表總分0分～13分為無抑郁，14分～19分為輕度抑郁，20分～28分為中度抑郁，29分～63分為重度抑郁[4]。對抑郁測量分值≥14分的病人說明研究目的，征得其同意后，簽署知情同意書，約定訪談時間。采用半結構訪談的方法進行深度訪談，現(xiàn)場錄音和筆錄。訪談結束后即播放錄音，將現(xiàn)場記錄制作成書面文字資料，進行分類編碼，推理，通過對資料的細致分析、推理，探索抑郁產(chǎn)生的原因。以受訪者的資料重復出現(xiàn)且不再有新的主題呈現(xiàn)為標準[5]。

1.2.2 資料收集方法 研究者以面對面、半結構性、深度訪談方式收集資料。設計訪談提綱作為指引，避免因遺漏而影響資料收集的完整性及正確性。訪談在談話間進行，環(huán)境安靜，當病人有明顯氣短、血壓低于80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或有其他明顯不適時推遲訪談，每位受訪者訪談1次～3次，每次訪談時間控制在30 min，全程錄音。訪談提綱包括：請您談一談您是什么時候患心臟病的？什么時候診斷心力衰竭的？您心情如何？心情不好有多長時間了？心力衰竭給您帶來了哪些痛苦？您和家人的關系怎么樣？經(jīng)濟有壓力嗎？等9個基本訪談提綱和若干個輔助提綱，并針對病人測試BDI-Ⅱ抑郁量表中分值高的條目如悲傷、自殺、沒有價值等進行提問。訪談結束后按步驟對收集資料整理分析后，于24h內(nèi)返回受訪者求證。

1.2.3 資料分析 訪談資料采用Claizzi現(xiàn)象學資料分析法[6],仔細閱讀所有的訪談記錄，摘錄與抑郁相關的陳述，并進行歸納和提煉，進一步形成主題群，將主題聯(lián)系到現(xiàn)象進行完整的陳述，最后將結果返給研究對象。

2 結果

2.1 主題1:癥狀重且反復 本組中11例為重度抑郁病人，12例為心功能Ⅳ級的高危病人，其中11例重度抑郁病人中心功能Ⅳ級者達10例。究其原因：心功能低下使病人日?；顒幽芰乐厥芟蓿^而出現(xiàn)嚴重呼吸困難、不能平臥、咳嗽、食欲減退、尿少、全身水腫、失眠等且反復發(fā)作，嚴重困擾病人的生活，使其完全喪失生活希望，促發(fā)抑郁，甚至厭世輕生。P1：“最難熬的是睡不著覺，一夜一夜地坐著，氣上不來，憋得很，呼吸就像隔著層毛玻璃一樣，都快神經(jīng)了?！盤3：“我都住十多次醫(yī)院了，記不清了，反反復復的，經(jīng)常轟的一下，突然就一身汗，手腳冰涼，但身上還怕熱，不能蓋被子?！盤9：“今天就喝了兩口小米粥，什么都不想吃，覺得肚子脹得難受，活著遭罪?！?P11：“兩條腿腫得像面包一樣，一動就心悸，生活沒有一點奔頭？死了就解脫了?！?/p>

2.2 主題2：疑懼 本組多數(shù)病人認為疾病發(fā)展的不確定感和死亡威脅，使他們感到擔憂、緊張、害怕、不安，甚至驚恐。P2：“白天還好過一些，最難挨的就是晚上，你不知道那種痛苦，胡思亂想，總想這個病，真的走不出來......”P3：“咋會得這病，我也不想死，可是一點辦法都沒有，吃了那么多藥，剛開始還有效，現(xiàn)在一點用都沒有?！盤7：“住院5次了，最嚇人的一次就是隔壁病人突然死了，嚇死我了，連續(xù)幾天不敢睡覺，吃安眠藥好不容易睡著了，半夜不知怎么地就突然被驚醒了，真擔心我會不會也像那個人一樣啊？”

2.3 主題3：社會支持匱乏 社會支持是個體應對疾病應激過程中重要的“可利用外部資源”，它能減輕應激對機體的負性作用，激發(fā)病人的正性力量，從而減少心身疾病的發(fā)生，促進疾病康復[7]。本組有3名喪偶病人都處于重度抑郁狀態(tài)，多數(shù)病人認為疾病打亂了原有的和諧的家庭生活秩序，同時生病使他們處于被社會隔離狀態(tài)，存在家庭和社會支持均逐漸減弱的現(xiàn)象。 P5：“我以前經(jīng)常和朋友出去釣魚、聚會，現(xiàn)在家人不讓出去，基本上天天在家待著，很少參與其他活動，感覺被朋友們遺棄了一樣?！盤6：“我有4個孩子，平時一個人住，由保姆照顧，生病后幾乎不下樓，每次站在窗口，看著別的老人有子女陪伴，有說有笑，心里就不是滋味?！盤10：“我老公是做生意的，可能工作忙吧，很少回家，每天家里孤零零就我一個人，想說話都沒有人，以前還經(jīng)常跟愛人吵，現(xiàn)在病成這樣，更見不到人了，想到這些就想哭?！闭f著眼淚就出來了。 P13：“我心里難受，沒辦法排解就對老公發(fā)火，完了又很后悔，老公的壓力也很大，他現(xiàn)在經(jīng)常躲出去說是抽煙，一去就是1個多小時?！?/p>

2.4 主題4：經(jīng)濟壓力 本組訪談病人中，8例月收入2 000元以下者，明顯表現(xiàn)出對住院花費的敏感，經(jīng)濟狀況不僅直接影響病人的治療方案，同時由于經(jīng)濟窘迫，病人對家屬承擔的費用感到內(nèi)疚，加重抑郁。P2：“這個病把我折磨得不像樣子，以前我們倆口子都在城里打工，還能勉強維持生活，生病后老公要照顧我，家里還有兩個上學的孩子，這次住院的錢都是找親戚東拼西湊借的，唉……”P8：“孩子他媽在孩子出生的時候就走了，這些年全靠我一個人打工掙錢養(yǎng)孩子，自從得了這病，也不能干重活了，兒子都36歲了還沒錢娶媳婦，現(xiàn)在還要整天照顧我，感覺自己真沒用?！?P15：“小時候媽媽就不在了，是姑媽一家把我養(yǎng)大的，第一次住院費也是姑媽交的，原本以為出院后，在工地上好好打工掙錢，能償還姑媽的錢，沒想到又住院了，怎么辦啊?！?/p>

2.5 主題5：自尊感下降 自尊是指個人對自我價值和自我能力的一種評價性和情感性體驗，多數(shù)研究表明：低自尊和抑郁高度相關[8]。 本研究病人全部喪失工作能力，生活自理能力下降甚至不能自理，使其自尊感下降，長期的低自尊導致病人出現(xiàn)退縮、自卑、對家人的負疚感，最終出現(xiàn)抑郁。 P2：“我以前是家里的頂梁柱，現(xiàn)在成了家人的累贅，大小便都要求人?！盤3：“20多年了，我反反復復住院，現(xiàn)在連一頓飯都做不了，活得一點價值都沒有?！盤11：“我當過10年村長，全村的人都佩服我能干，但是現(xiàn)在連自己的生活都照顧不了，這還是我嗎？”

2.6 主題6:疾病認知模糊 訪談中也發(fā)現(xiàn)本組慢性心力衰竭病人在疾病管理上均存在認知模糊，因為認知不正確導致疾病控制不良，癥狀反復發(fā)作，對治療喪失信心，感覺不到希望。P1：“我回家很注意了，不敢活動，不敢開窗戶，生怕感冒加重病情，可這病熱不得、冷不得，前天天氣稍微涼一點，就又犯病了，防不住啊！” P7：“一發(fā)現(xiàn)腿腫，我就把利尿劑吃上，去醫(yī)院太麻煩了，路遠，要倒車，還要家里人請假陪我，就想著扛一扛就挺過去了，沒想到卻越來越重?！盤9：“我就知道要吃清淡些，但還需要注意些啥，就不太清楚了，心里沒底?！?/p>

3 討論

3.1 重視慢性心力衰竭病人抑郁癥狀的識別和干預 慢性心力衰竭病人的抑郁癥狀和軀體癥狀相互重疊，表現(xiàn)為淡漠、疲乏、無力、體重改變[9]，有時很難區(qū)分，因此慢性心力衰竭病人抑郁的識別率低，極易被醫(yī)護人員忽視。研究報道：心血管醫(yī)生對抑郁的診斷率僅為3.7%[10]。Dekker[11]認為：對心力衰竭控制后軀體癥狀仍較重的病人要考慮抑郁的可能。本研究中所有訪談病人都非常感動地說：從沒有人這么跟我說話，讓我說出心里的痛苦。因此，護理人員應用心體察病人任何細微的情緒變化，主動溝通、傾聽，了解病人內(nèi)心真實的感受，識別抑郁早期癥狀如情緒低落、消極等，及時干預。本組14例病人為中、重度抑郁者，經(jīng)與主管醫(yī)生溝通給予抗抑郁藥物治療，其中1例有自殺傾向者請精神科醫(yī)生會診，給予干預治療，均未發(fā)生不良后果。

3.2 軀體痛苦是慢性心力衰竭病人抑郁產(chǎn)生的重要因素 本研究提示：慢性心力衰竭病人抑郁的影響因素主要有癥狀重且反復、疑懼、社會支持匱乏、經(jīng)濟壓力、自尊感下降、疾病認知模糊6個方面，其中軀體痛苦是導致本組病人抑郁的最主要原因。訪談發(fā)現(xiàn)：病人癥狀越重、越反復、抑郁程度越重，同一病人，抑郁程度也會隨著癥狀的波動和反復而變化，這與溫雪梅等[12]得出心功能級別與抑郁的發(fā)生呈正向關系結果一致。軀體癥狀如病人描述的最怕“氣上不來”“轟的一下，出一身汗”等，成為慢性心力衰竭病人主要的心理應激源，加之這些癥狀反復發(fā)作，讓病人始終處于一種緊張狀態(tài)，最終喪失治療信心，產(chǎn)生持久的情緒低落、失眠甚至自殺念頭，因此護理中應首先注重改善病人的癥狀，使病人舒適，減輕癥狀帶來的心理應激反應。

3.3 增強病人的社會支持力度 病人的社會支持主要來源于家庭和社會兩個方面，家人特別是配偶的支持有利于病人提高心理適應能力，減輕負性情緒，從而以積極狀態(tài)面對疾病與治療。較多的研究表明：缺乏情感支持易導致慢性心力衰竭病人出現(xiàn)心血管事件，Chin等[13]研究了257例心力衰竭病人早期再住院和死亡的預測因素，發(fā)現(xiàn)離異狀態(tài)是控制其他傳統(tǒng)因素后再住院和死亡的獨立預測因素。本組多數(shù)病人家屬不僅要承擔高強度照顧負荷，還要承受病人長期的負面情緒，身心飽受重創(chuàng)，所以出現(xiàn)支持力逐漸下降的現(xiàn)象[14]。同時病人因病變得敏感、多疑，自我隔離，社會參與度下降，存在社會聯(lián)系斷裂，開展家庭治療[15]和同伴教育[16]可以幫助病人及家屬獲取情感支持，提高對現(xiàn)實的認知能力，增強與疾病相處的信心。

3.4 幫助病人接納疾病，提高與疾病相處的能力 本組病人跟疾病的相處能力都很差，不接納疾病，對疾病感到疑懼，整個病程中，“感到度日如年”“是別人的負擔”“沒有信心擺脫”“沒有人能理解自己的孤獨”等負性思維占據(jù)了慢性心力衰竭病人的主導思維。負性自動思維由心理學家Beck在1967年首次定義，是從消極的不利的一面看問題，是有關自我、世界、未來、和人際關系的消極認知[17]。負性思維不僅是抑郁的危險因素,更會維持和加劇抑郁癥狀，導致抑郁癥狀的向下螺旋發(fā)展，最終發(fā)生重度抑郁癥[18]。Dekker等[19]采用六步認知療法能有效干預慢性心力衰竭病人的抑郁，因此提示護理人員可以采用幫助病人停止消極的想法，用積極的想法去代替認知療法以緩解抑郁，同時鼓勵病人積極參與自身照護，提高自理能力，讓其感受到自尊和自身的價值，學會與疾病相處，增強疾病的認知和管理能力。

4 小結

抑郁使病人承受軀體和心理的雙重折磨，加重了心力衰竭的進程，導致病人生活質(zhì)量下降，成為心力衰竭預后不良的重要危險因素。慢性心力衰竭病人的抑郁原因復雜，除本研究探討因素外，一些人口學、社會學因素有可能增加抑郁的發(fā)生率，因此在慢性心力衰竭疾病的治療過程中應關注病人的抑郁問題，及時實施心理干預及抗抑郁藥物治療，幫助病人走出抑郁的陰霾，提高生存質(zhì)量。

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(本文編輯范秋霞)

Qualitative study on causes of depression in patients with chronic heart failure

Wu Xueqin,Zhang Ling,Liu Xiaoyang，etal
(Second Affiliated Hospital of Fourth Military Medical University of PLA，Shaanxi 710038 China)

中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院護理科研課題，編號：TDHKY-2014-08。

吳學勤，副主任護師，碩士研究生，單位：710038，中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院；張玲、劉曉陽、郭曉嵐、郎紅娟(通訊作者)單位,710038，中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院。

R473.55

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.14.019

1009-6493(2017)14-1738-03

2016-05-24；

2016-12-19)

引用信息 吳學勤，張玲，劉曉陽，等.慢性心力衰竭病人抑郁原因的質(zhì)性研究[J].護理研究,2017,31(14):1738-1740.